Определение
Раковая кахексия или связанная с раком усталость определяется как многофакторный синдром, характеризующийся продолжающейся потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей или без потери жировой массы), которая не может быть полностью компенсирована традиционной питательной поддержкой и приводит к прогрессирующему нарушению функции.[1]
Характерной особенностью является отрицательный баланс белка и энергии, который возникает из-за снижения потребления пищи и ненормального метаболизма.
Классификация
Существуют 3 стадии, имеющие клиническое значение и образующие спектр, однако не все пациенты проходят весь спектр.
- Прекахексия: Ранние клинические признаки, такие как анорексия, и метаболические признаки, например, нарушенный тест на толерантность к глюкозе, предшествуют потере веса (≤5%). Прогрессия варьируется и зависит от типа и стадии рака, низкого потребления пищи, системного воспаления и плохого ответа на противораковую терапию.
- Кахексия: Стабильная потеря веса более 5% в течение 6 месяцев ИЛИ Индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м² ИЛИ саркопения и продолжение потери веса более 2%, но еще не достигнута рефрактерная стадия, классифицируется как кахексия.
- Рефрактерная кахексия: Очень запущенный рак ИЛИ быстро прогрессирующий рак, неответственный на противораковую терапию. Ассоциируется с активным катаболизмом, и меры по активному управлению потерей веса здесь больше не являются уместными. Характеризуется низким функциональным статусом и ожидаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев.[2]
Патофизиология
Диагностика раковой кахексии
- ИМТ <20 и любая степень потери веса >2%
- Потеря веса >5% за последние 6 месяцев (в отсутствие простого голодания)
- Индекс скелетных мышц конечностей, соответствующий саркопении (мужчины <7,26 кг/м²; женщины <5,45 кг/м²) и любая степень потери веса >2%[3]
Оценка
Масса и сила мышц
Кросс-секционная визуализация КТ или МРТ, двухэнергетическая рентгеновская визуализация, биомпедансный анализ и антропометрия, в основном включая окружность средины руки обхват.
Анорексия и сниженное потребление пищи
Квантирование белка может быть актуальным. Механизмы за этим могут включать хемосенсорные нарушения, сниженную подвижность верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дисмобильность дистального тракта. Вторичные причины включают стоматит, запор, одышку, боль и плохие диетические привычки.
Гиперкатаболизм
Это может быть вызвано побочными эффектами, вызванными опухолью, или системным воспалением. Сопутствующие факторы включают резистентность к инсулину, длительное использование высоких доз кортикостероидов, повышение основного обмена, гипогонадизм.
Психосоциальные и функциональные аспекты
Оценка пациентом исходов физического функционирования, включая Европейскую организацию по исследованию и лечению рака, анкету качества жизни, анкету, заполненную пациентом, Восточной кооперативной онкологической группой. Это может быть дополнено метрами активности и контрольными списками. Психосоциальные аспекты могут быть идентифицированы через рутинные вопросы о психологическом статусе человека.[1]
Управление
Существует 4 основных шага в стратегиях лечения:
- Коррекция причины ухудшенного питания
- Адекватная питательная поддержка
- Мультимодальная интервенция при раковой кахексии:
- Обнаружение любого связанного психо-социального дистресса и лечение его же[4]
Мультимодальные анаболические интервенции лучше всего подходят для управления симптомами. Индивидуализированное питание и физические упражнения оптимизируют эффект лекарств[5]. Консультации, включая изменение поведения, противораковое или противоопухолевое лечение, полное парентеральное питание, прокинетики, прогестины, каннабиноиды, эйкозапентаеновая кислота, ингибиторы циколоксигеназы, кортикостероиды и физические упражнения являются методами лечения.[4]
Интервенции упражнений
Механизмы
Упражнения могут увеличивать мышечную массу, мышечную функцию, силу, кардиоваскулярную фитнес и снижать утомляемость, косвенно улучшая качество жизни за счет снижения уровня усталости. Предложено несколько механизмов для этого. Они включают[6]:
Упражнения и воспаление
Острые упражнения вызывают иммунный ответ, который увеличивает уровень цитокинов в организме; однако, эти цитокины не производят про-воспалительный эффект. IL-6 - это типичный высвобождаемый цитокин, ожидаемый в увеличенных уровнях вместе с IL-10 и IL-1ra. Это запускает противовоспалительный ответ, который, как подразумевается, снижает системное воспаление, связанное с раком, тем самым смягчая процесс кахексии. От упражнений умеренной интенсивности к интенсивным эксцентрическим упражнениям эти интервенции увеличивают скорость транскрипции и выражают IL-6, необходимый для сокращающейся мышцы.
Воспаление и упражнения в жировой ткани
Выносливостные упражнения блокируют эффект TNF-α, воспалительного цитокина, который стимулирует липолиз и поддерживает воспалительную каскад.
Упражнения и оксидативный стресс
Упражнения усиливают антиоксидантные ферменты, такие как супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза в скелетных мышцах, а митохондриальный супероксиддисмутаза и каталаза находятся в легких и диафрагме. Также уровни неферментативных антиоксидантов увеличиваются в организме, таким образом защищая ткани от повреждения.
Упражнения и чувствительность к инсулину
Предполагается, что резистентность к инсулину возникает в ответ на рост опухоли и как нормальный воспалительный ответ. Упражнения снижают фактор TNF-α, улучшая чувствительность организма к инсулину. Также белки транспортировки глюкозы, такие как глутатион-4, увеличиваются в скелетных мышцах, увеличивая транспортировку глюкозы в мышцу. Креатинфосфат, предотвращающий действие глутатиона, снижается во время упражнений.[6]
Упражнения
- Интервальные тренировки высокой интенсивности в течение 8 недель оказывают влияние на рак легких немелкоклеточного типа III и IV стадии у пациентов, получающих химиотерапию. Эти пациенты имели высокий риск респираторной недостаточности из-за раковой кахексии, и тренировочная нагрузка помогла улучшить их легочную емкость.
- Прогрессивные силовые тренировки (2-3 раза в неделю в течение 12 недель) улучшили эффективность и массу тела пациента на 1-2 кг. Однако его эффективность еще не определена в группе с раком головы и шеи, получающей лучевую терапию.
- Аэробные упражнения полезны тем, что они увеличивают митохондриальное биогенез и уменьшают протеолиз, снижая воспаление.[5]
- Упражнения с использованием шагомера (7 недель) помогают улучшить массу скелетной мускулатуры, функциональные способности и качество жизни при раковой кахексии на фоне химиотерапии.[7]
- Сопротивляющиеся упражнения у пациентов с раком предстательной железы, получающих андроген-депривационную терапию, предотвращают потерю мышечной массы и силы.
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M. Определение и классификация кахексии при раке: международный консенсус. Lancet Oncol. 2011 Май 1;12(5):489-95.
- ↑ Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Эволюционирующие системы классификации кахексии при раке: готовы к клинической практике?. Support Care Cancer. 2010 Мар 1;18(3):273-9.
- ↑ Wallengren O, Lundholm K, Bosaeus I. Диагностические критерии кахексии при раке: связь с качеством жизни, физической способностью и выживаемостью у неперенесенных пациентов с паллиативной помощью. Support Care Cancer. 2013 Июн 1;21(6):1569-77.
- ↑ 4.0 4.1 Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Эволюционирующие системы классификации кахексии при раке: готовы к клинической практике?. Support Care Cancer. 2010 Мар 1;18(3):273-9.
- ↑ 5.0 5.1 Anderson LJ, Albrecht ED, Garcia JM. Обновление по лечению кахексии, связанной с раком. Curr Oncol Rep. 2017 Янв 1;19(1):3.
- ↑ 6.0 6.1 Gould DW, Lahart I, Carmichael AR, Koutedakis Y, Metsios GS. Предотвращение кахексии при раке с помощью физических упражнений: молекулярные механизмы. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013 Июн;4(2):111-24.
- ↑ Gandhi A, Samuel SR, Kumar KV, Saxena PU, Mithra P. Влияние программы упражнений на основе шагомера на усталость, связанную с раком, и качество жизни среди пациентов с раком молочной железы, получающих химиотерапию. Asian Pac J Cancer Prev. 2020 Июн 1;21(6):1813-8.