Войти

Рак шейки матки

06.05.2025
28 просмотров
Вопросы и комментарии

Определение/Описание

Карцинома шейки матки — это злокачественное новообразование, возникшее из шейки матки.[1]

  • Шейка матки соединяет матку с вагиной (родовой канал).[2], [3]
  • Эндоцервикс — это часть шейки матки, которая ближе к матке, тогда как эктоцервикс или экзоцервикс ближе к вагине.[3]

Шейка матки покрыта двумя главными типами клеток: плоскими клетками, которые находятся на экзоцервиксе, и железистыми клетками на эндоцервиксе.[3]

  • Плоские и железистые клетки встречаются в области, известной как зона трансформации. Именно здесь возникает большинство случаев рака шейки матки.[3]
  • Постепенно нормальные клетки, выстилающие эту область, подвергаются предраковым изменениям, которые трансформируются в рак.[3] Обычно рак шейки матки развивается медленно и протекает бессимптомно.[2]

Эпидемиология

Рак шейки матки продолжает числиться среди ведущих гинекологических видов рака во всем мире.

  • Согласно текущим данным, он занимает четырнадцатое место среди всех видов рака и четвертое место среди рака у женщин во всем мире.
  • Ежегодно во всем мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака шейки матки.
  • Около 250 000 женщин умирают от рака шейки матки ежегодно. 
  • В Соединенных Штатах около 4000 женщин умирают от рака шейки матки ежегодно, причем афроамериканцы, испаноязычные и женщины в регионах с ограниченными ресурсами имеют более высокую разницу в доступной медицинской помощи и значительно более высокий уровень смертности. Причинный агент - вирусная инфекция, передающаяся половым путем.
  • Смертность от рака шейки матки выше среди женщин, которые не проходили скрининг на протяжении последних пяти лет, и тех женщин, у которых нет постоянного наблюдения после выявления предракового поражения.
  • Тенденции показывают, что женщины с наибольшим риском смертности менее склонны получать вакцинацию, которая потенциально может предотвратить рак шейки матки.[4]

В Соединенных Штатах количество диагнозов инвазивного рака шейки матки снижается (снижение на 75% с 1960-х годов) стабильно.[5][6]Скрининг на рак шейки матки стал более распространенным благодаря введению мазка Папаниколау в 1930-х годах, который сделал возможным раннее выявление.[7]

Рак шейки матки является наиболее частой причиной смертности, связанной с гинекологическим раком, во всем мире

  • Уровень смертности значительно снизился в Соединенных Штатах (снижение более чем на 45% с начала 1970-х годов).[6],[7]
  • 80% до 85% смертей, связанных с раком шейки матки, происходит в развивающихся странах.[8]                  
  • Прединвазивная карцинома in situ (без вторжения в окружающие ткани) чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет.[6] Инвазивная карцинома чаще встречается у женщин старше 40 лет.[6] Женщины в возрасте 65 лет и старше составляют 25% новых случаев рака шейки матки.[7]

Этиология

Текущая литература сообщает, что вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается у большинства сексуально активных людей в какой-то момент их жизни. Известно более 130 типов ВПЧ, 20 из которых идентифицированы как связанные с раком.

  • Данные о частоте цервикальной дисплазии, связанной с ВПЧ, известны только у женщин, поскольку мужчины не проходят скрининг, кроме протоколов исследований.
  • HPV 16 и 18 - это наиболее часто встречающиеся типы ВПЧ при инвазивном раке шейки матки.
  • Исследования распространенности ВПЧ, основанные на популяции, показывают, что наибольшую распространенность видов ВПЧ высокого риска наблюдают в молодом возрасте, до 25 лет, а максимальная смертность от рака шейки матки приходится на средний возраст от 40 до 50 лет.[4].

Факторы риска

  • инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18
  • множество сексуальных партнёров или мужской партнёр с множеством предыдущих или текущих сексуальных партнёров
  • молодой возраст при первом половом сношении
  • высокая многодетность
  • иммунодепрессия
  • определённые подтипы HLA
  • оральные контрацептивы
  • никотин/ курение [1]

Характеристики/Клиническая картина

Симптомы проявления включают:

  • вагинальное кровотечение
  • вагинальные выделения
  • субклинически: ненормальный результат теста на скрининг рака шейки матки[1]

Клиническая стадия рака шейки матки

Рак шейки матки стадируется по системе стадии Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), основанной на клиническом обследовании, а не на хирургических данных[7]. Пересмотренная стадия рака шейки матки по FIGO 2018 года

FIGO больше не включает стадию 0 (Tis)

I: ограничен шейкой матки (выход за пределы тела матки следует игнорировать)

II: за пределами матки, но не распространился на нижнюю треть влагалища или на тазовую стенку

III: карцинома затрагивает нижнюю треть влагалища и/или распространяется на тазовую стенку и/или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку и/или включает тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

IV: карцинома распространилась за пределы истинного таза или залегла (подтверждено биопсией) в слизистой оболочке мочевого пузыря или прямой кишки[1]

Лечение и прогноз

Прогноз зависит от многих факторов, в том числе:

  • стадия опухоли
  • объем первичной массы
  • гистологическая степень

Пятилетние показатели выживаемости варьируются от 92% при заболевании на стадии I до 17% при заболевании на стадии IV[1]

Скрининговые тесты

Скрининг рака шейки матки является одним из лучших достижений в профилактике рака. Тем не менее, все еще существуют женщины, которые не соблюдают рекомендации по скринингу. Многие умирают от этого предотвратимого рака из-за неадекватного скрининга. Проводятся усилия в области общественного здравоохранения для увеличения доступа к скринингу с соответствующим последующим наблюдением[9]

  • Согласно рекомендации Рабочей группы по профилактическим услугам США (USPTF), скрининг методом Папаниколау (Пап-тест) рекомендуется начинать в возрасте с 21 года.
  • Тестирование на ВПЧ начинается в возрасте 30 лет наряду с цитологией Пап-теста.
  • Скрининг рекомендуется каждые три года для женщин с нормальными результатами и низким риском развития рака шейки матки.
  • Для женщин старше 30 лет цитология может проводиться каждые пять лет с тестированием на ВПЧ.
  • Рекомендация уровня A для женщин с низким уровнем риска и последовательными нормальными скринингами заключается в прекращении цитологического обследования и тестирования на ВПЧ в возрасте 65 лет.
  • Женщины, у которых была проведена полная абдоминальная гистерэктомия с удалением шейки матки по причине доброкачественного заболевания, не нуждаются в дальнейшем скрининге[4]

Системное вовлечение

  • Рак шейки матки поражает женскую репродуктивную систему.
  • Давление опухоли на соседние структуры может повлиять на мочевую систему и желудочно-кишечный тракт (кишечник).[7]
  • Известно, что метастазы могут происходить в центральную нервную систему (ЦНС), легочную систему, мочевую систему (мочевой пузырь), желудочно-кишечный тракт (прямую кишку), ретроперитонеальные лимфатические узлы, парацервикальные лимфатические узлы и параметриальные лимфатические узлы.[6]

Медицинское управление

Предраковые поражения управляются консервативно у женщин младше 25 лет.

  • Большинство аномальных находок у женщин младше 25 лет представляют собой низкорисковую цервикальную дисплазию и проходят самостоятельно.

Кольпоскопия оценивает стойкую аномальную цитологию или поражения, подозреваемые в том, что они превышают низкий риск. Эти поражения управляются в соответствии с результатами.

  • Поражения с низким риском могут наблюдаться и переоцениваться чаще
  • Поражения с высоким риском лечатся в зависимости от размера, расположения и стадии.
  • Чтобы управлять предраковыми поражениями, ограниченными по размеру и глубине, проводится криотерапия или иссечение.
  • Конизация, лазер или процедура иссечения с помощью электропетли (LEEP) используются для управления поражениями, включающими эндоцервикальный канал и более обширными.
  • LEEP может обеспечить лучшую визуализацию сквамоколонного соединения и иметь преимущества меньшего кровотечения при амбулаторном лечении.

Если рак диагностирован, следующим шагом в управлении является стадирование (см. выше) для определения дальнейшего лечения.

  • Лечение заболевания на ранней стадии включает радикальную гистерэктомию.
  • Для женщин, желающих беременности при заболевании на ранней стадии, конизация может быть начальной процедурой.
  • Химиотерапия и радиация обычно являются следующими шагами в лечении после гистерэктомии для замедления роста рака[4]

Управление физиотерапией

Основная роль физиотерапии, связанной с раком шейки матки, заключается в образовании. Физиотерапевты должны пропагандировать среди своих пациентов регулярное проведение Пап-тестов и принятие других превентивных мер (физические осмотры, вакцинации, защищенный секс). Важно для физиотерапевтов собрать полную историю пациента, включая вопросы, касающиеся таких вопросов, как вагинальное кровотечение, функции ЖКТ или мочеполовой системы, местоположение боли и дискомфорта, а также имеющиеся сопутствующие заболевания.[7] Если во время оценки выявляются вопросы, вызывающие беспокойство, физиотерапевты должны направить пациента к его лечащему врачу для дальнейших тестов.

Основные факторы риска лимфедемы нижних конечностей включают ИМТ, стадию FIGO, возраст, лучевую терапию, диссекцию лимфатических узлов и количество удаленных лимфатических узлов. Эти факторы риска должны учитываться при лечении пациентов с раком шейки матки.[10]Профилактическое комплексное физиотерапевтическое лечение связано с более низкими уровнями лимфедемы и лучшими оценками симптомов по результатам опросника по лимфедеме гинекологического рака.[11]

Компрессионная терапия является золотым стандартом терапии лимфедемы нижних конечностей. Она уменьшает объем конечности и также считается быстрым действием.[12]Пациентов можно обучить затягивать систему компрессии, если она становится свободной с течением времени. Для лимфедемы второй стадии должно обеспечиваться суб-бандажное давление в 45 мм рт. ст. Для пациентов, не переносящих это, оно должно быть от 15 до 25 мм рт. ст.

Физиотерапевты должны искать признаки и симптомы метастазов у женщин с предыдущей историей рака шейки матки. Пальпация лимфатических узлов является важным компонентом осмотра из-за высокой частоты метастазов в это место.[7] Вопросы, которые касаются возможных предупреждающих знаков метастазов (например, быстрая потеря веса, ночные боли/потоотделение, вагинальное кровотечение, усталость, частые инфекции) должны быть включены в историю пациента.[6] Если во время оценки выявляются вопросы, вызывающие беспокойство, физиотерапевты должны направить пациента к его лечащему врачу для дальнейших тестов.

Женщины с текущим диагнозом рака шейки матки могут извлечь пользу из услуг физиотерапии. Физиотерапия обеспечивает облегчение симптомов, управляя повышенной утомляемостью, мышечной слабостью и болью.[6]

При лечении пациентов с раком важно, чтобы физиотерапевты изучали гематологические показатели.[6] Аэробная физическая нагрузка противопоказана пациентам, получающим химиотерапию, когда лабораторные результаты следующие:[6]

Количество тромбоцитов<50,000/мм3
Гемоглобин<10 г/дл
Количество белых кровяных телец<3,000/мм3
Абсолютные гранулоциты<2,500/мм3

В амбулаторных условиях рекомендуется, чтобы физиотерапевты контролировали жизненно важные показатели и уровень воспринимаемой нагрузки (RPE) во время упражнений при работе с пациентами с раком.[6]

Исследования показывают, что тренировка мышц тазового дна перед лучевой терапией рака шейки матки является важной мерой для защиты силы мышц тазового дна и предотвращения недержания.[13]

Дифференциальный диагноз

Доброкачественные состояния[14][15]

  • Полипы
  • Шеечные состояния (инфекции, полипы, миомы)
  • Иатрогенные (противозачаточные таблетки, ЗГТ, ВМС)
  • Шеечная внематочная беременность (учитывать у женщин репродуктивного возраста)

Злокачественные состояния[14][15]

  • Эндометриальный рак с инвазией в шейку матки
  • Другие шеечные злокачественные состояния (саркома, лимфома, метастазы)
  • Инвазия шейки матки из других близлежащих органов:
    • Рак мочевого пузыря
    • Рак прямой кишки
    • Рак влагалища
    • Рак матки

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Radiopedia Cervical Cancer Available from:https://radiopaedia.org/articles/carcinoma-of-the-cervix (last accessed 5.9.2020)
  2. ↑ 2.0 2.1 Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical. Accessed March 18, 2014.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Available at: http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/detailedguide/cervical-cancer-what-is-cervical-cancer. Accessed March 18, 2014.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Fowler JR, Jack BW. Cancer, Cervical.2017 Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431093/ (last accessed 5.9.2020)
  5. ↑ Ph.d. SE, Ph.d. KL. Understanding Pathophysiology. Mosby Incorporated; 2011.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 Goodman CC, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists, Screening for Referral. W B Saunders Company; 2012.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Reviews CT. e-Study Guide for: Pathology: Implications for the Physical Therapist by Catherine C. Goodman, ISBN 9781416031185. Cram101 Textbook Reviews; 2012.
  8. ↑ Available at: http://www.rho.org/about-cervical-cancer.htm. Accessed March 18, 2014.
  9. ↑ Mansour T, Limaiem F. Cancer, cervical screening. InStatPearls [Internet] 2019 Jan 4. StatPearls Publishing.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537348/ (accessed5.9.2020)
  10. ↑ Hu H, Fu M, Huang X, Huang J, Gao J. Risk factors for lower extremity lymphedema after cervical cancer treatment: a systematic review and meta-analysis. Translational cancer research. 2022 Jun;11(6):1713.
  11. ↑ Daggez M, Koyuncu EG, Kocabaş R, Yener C. Prophylactic complex physiotherapy in gynecologic cancer survivors: patient-reported outcomes based on a lymphedema questionnaire. International Journal of Gynecologic Cancer. 2023 Dec 1;33(12).
  12. ↑ BORDEA MP, EL-BSAT R, PREDESCU C, DANCIU R, VOINEA S, BORDEA C. REHABILITATION AFTER LOWER LIMB LYMPHOEDEMA IN GYNAECOLOGICAL MALIGNANCIES–THE ROLE OF PHYSIOTHERAPY.
  13. ↑ Sacomori C, Araya-Castro P, Diaz-Guerrero P, Ferrada IA, Martínez-Varas AC, Zomkowski K. Pre-rehabilitation of the pelvic floor before radiation therapy for cervical cancer: a pilot study. International urogynecology journal. 2020 Nov;31:2411-8.
  14. ↑ 14.0 14.1 Available at: http://oncolex.org/en/Gynecological-cancer/Diagnoses/Cervical-cancer/Background/DifferentialDiagnoses. Accessed March 19, 2014.
  15. ↑ 15.0 15.1 Available at: http://radiopaedia.org/articles/carcinoma-of-the-cervix. Accessed March 19, 2014.

 

Вопросы и комментарии