Войти

Рак ануса

13.12.2024
14 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Анальный канал

Анальный рак - это редкий вид рака, составляющий около 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. За последние 10 лет его частота увеличивалась на 2.7% ежегодно. Он часто сталкивается с значительным стигматом, главным образом из-за его связи с сексуальными практиками и сексуальными идентичностями людей. Заболеваемость анальным раком проявляет различные модели среди западных стран. Статистика показывает, что в Великобритании, Нидерландах, Австралии и США частота варьируется от 0,7 до 1,7 случая ежегодно на 100 000 человек. В 2023 году в Соединенных Штатах прогнозируют около 1,96 миллиона новых случаев рака в целом, из которых около 0,5% составляют анальный рак, что соответствует примерно 9,760 случаям. Кроме того, из оцениваемых 609,820 смертей, связанных с раком, ожидаемых в том же году, около 0,3% предполагается, что будут результатом анального рака [1].

В большинстве стран у женщин наблюдаются более высокие показатели заболеваемости. У женщин младше 40 лет анальный рак редок, и его распространенность увеличивается с возрастом. [2] Женщины старше 65 лет наиболее подвержены риску, затем в возрастной группе 50-64 года, считается, что это главным образом связано с увеличением частоты инфекций ВПЧ [3].

Механизм Травмы / Патологический Процесс

Инфекция ВПЧ считается основным фактором риска: Человеческий папилломавирус (ВПЧ), особенно ВПЧ16, участвует в около 80-85% случаев анального рака [4]. Устойчивое присутствие инфекции ВПЧ, часто связанное с такими факторами, как анальный половой акт и многочисленные половые партнеры, увеличивает вероятность развития анального рака [5]. Инфекция ВПЧ, в частности ВПЧ-16 и ВПЧ-18, эти стереотипы ВПЧ-16 и ВПЧ-18 могут интегрировать свою ДНК в клетки хозяина в анальной слизистой, приводя к клеточным изменениям [6].

Иммунодепрессия: риск анального рака значительно увеличивается при ослабленной иммунной системе, ослабленная иммунная реакция недостаточно контролирует инфекцию ВПЧ, увеличивая риск злокачественных изменений [5].

Хроническое воспаление и клеточные изменения: Устойчивое воспаление в анальной области, часто вызванное хронической инфекцией ВПЧ, может привести к предраковым изменениям, известным как анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN), которая может в конечном итоге прогрессировать до инвазивного рака.

Дополнительные факторы риска: мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами, женщины с ВПЧ-ассоциированными гинекологическими раками или поражениями, люди с пересаженными органами или аутоиммунными заболеваниями, пожилой возраст, количество половых партнеров, женский пол и курение в анамнезе увеличивают риск анального рака [7].

Типы Анального Рака

Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) классификация делится на три основные группы: эпителиальные, мезенхимальные и вторичные опухоли, и эпителиальные опухоли подразделяются на злокачественные и предопухолевые поражения.

Плоскоклеточная карцинома (SCC) составляет более 80% всех случаев анального рака и проявляет множество характеристик, общих для шейки матки. Обычно она возникает в зоне трансформации между плоским и колонновидным эпителиями и характеризуется базальной мембраной, напоминающей те, что в кожных придаточных и слюнных железах, лишенных миоэпителиального слоя. Преимущественно, SCC проявляет плоские черты, такие как кератинизация и межклеточные мостики, в более чем 90% случаев. Некератинизирующий рак, выявленный выше зубчатой линии, подпадает под ту же категорию. Различие SCC, особенно от состояний, таких как плохо дифференцированная аденокарцинома или высоко дифференцированная нейроэндокринная карцинома, включает выявление цитокератинов 5 и 6 (CK5 и CK6). Диагностический процесс дополнительно поддерживается иммуногистохимической окраской на белок p63, расположенный на длинном плече хромосомы 3, часто встречающегося в качестве места амплификации генов SCC. Эта категория теперь включает варианты базалоидного, переходного и сфероидного рака под SCC. Исследования анальной плоскоклеточной карциномы (ASCC) выделяют частые мутации в определенных генах, особенно в случаях, связанных с ВПЧ-инфекцией. К ним относятся гены в пути PI3K/AKT/mTOR и гены, такие как MLL2 и MLL3 [8]. В случаях ASCC, не связанных с ВПЧ, часто наблюдаются мутации в генах-супрессорах опухолей, таких как TP53 и CDKN2A [8]. Существует заметное различие в экспрессии белка PD-L1 между случаями ASCC, связанными с ВПЧ, и не связанными с ВПЧ, что влияет на выживаемость пациентов. Однако, как эти генетические факторы влияют на варианты лечения анального рака, все еще исследуется [9].

Анальная аденокарцинома - это редкий тип анального рака и составляет всего 10-15%, она может развиться в слизистой, анальных железах или фистулах в анальном канале. Она может проявляться рядом с анальным проходом как маленькое возвышенное или язвенное пятно или как масса под слизистой поверхностью. Отмечена связь с обоими болезнью Педжета и болезнью Крона. Обычно, аденокарциномы, связанные с врожденными или приобретенными фистулами, склонны вырабатывать муцин (значительный компонент слизи, скользкого, защитного секрета, вырабатываемого железами в различных частях тела) [10].

Клиническая Картина

Существуют различные симптомы анального рака в зависимости от стадии опухоли [11]:

  • Анальное кровотечение: это самый частый симптом.
  • Анальная/Перианальная боль или болезненная дефекация.
  • Потеря веса.
  • Выявление опухоли через самопальпацию.
  • Чувство наличия инородного тела
  • Запор.
  • Абдоминальная боль.
  • Зуд.
  • Каловая инконтиненция.
  • Пальпируемые паховые лимфоузлы.
  • Нерегулярный стул.
  • Вагинальный стул.

Диагностические Процедуры

Крайне важно обнаруживать анальный рак как можно раньше. Анальный рак на ранней стадии можно эффективно лечить с помощью радиотерапии или химиорадиотерапии, что также помогает сохранить функции организма [12].

  • Первоначальные оценки важны и могут включать некоторые или все из следующих:
    • Полная медицинская история.
    • Физический осмотр.
    • Цифровое обследование для всех пациентов.
    • Гинекологическое обследование для женщин.
  • МРТ имеет высокую чувствительность (90–100%) в обнаружении анального рака, предоставляя информацию о расположении и распространении опухоли, а также о проникновении в соседние органы и лимфоузлы.
  • Эндоанальное ультразвуковое обследование для оценки глубины опухоли.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в особенности с использованием 18-фтордезоксиглюкозы (FDG), весьма эффективна в обнаружении и стадировании рака: около 98% анальных опухолей обнаруживаются, она имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления первичных опухолей и паховых лимфоузлов. Она также значительно влияет на планирование лечения, приводя к изменениям подхода для многих пациентов [13].

Управление / Вмешательства

Хирургическое лечение

  • В настоящее время небольшие, недифференцированные поражения края анального отверстия (менее 2 см) могут лечиться местной эксцизией, если это не нарушает функцию сфинктера и возможны адекватные края. Это потребует правильной стадии для определения пригодности местной эксцизии, особенно чтобы исключить вовлечение лимфатических узлов.
  • Для более продвинутых опухолей абдоминально-промежностная эксцизия (APE) ранее была стандартом, но сейчас в первую очередь используется для пациентов, которые ранее проходили лучевую терапию тазовой области[13][6].

Химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия (ХЛТ) с использованием 5-ФУ и митомицина C является основным лечением рака ануса на ранней стадии, показывая лучшие результаты, чем лучевая терапия в одиночку. Замена ММЦ на цисплатин не показала лучших результатов, и неоадъювантная или поддерживающая химиотерапия не улучшила исходы. Капецитабин может быть альтернативой инфузионного 5-ФУ, основываясь на данных исследований рака прямой кишки[3][6].

Вмешательство физиотерапии

Физиотерапия играет важную роль в улучшении качества жизни и повседневной функции, увеличении физической активности и силы, управлении болью, снижении усталости, решении послеоперационных проблем, таких как лимфедема, и общем здоровье пациентов с раком, хотя конкретные протоколы могут варьироваться. Программы упражнений должны быть разработаны на основе состояния пациента, существующих рутин, физических возможностей и любых ограничений. Эти упражнения в первую очередь направлены на снижение усталости, оптимизацию физической функции и обеспечение безопасности и благополучия.

Физиотерапевт по тазовому дну

  • Программа физиотерапии начинается с обучения пациента о лучших позициях для испражнений, диетических рекомендациях (высококлетчаточная, низкожировая, избегая острой и стимулирующей пищи) и хороших привычках опорожнения кишечника для управления срочностью после приемов пищи или физических нагрузок. Кроме того, учите пациента правильно сокращать мышцы тазового дна и обучайте их упражнениям для тазового дна и может также включать сенсорное обучение с использованием ректального баллона [14].
  • Различные техники мануальной терапии, такие как освобождение триггерных точек миофасций, манипуляция соединительной ткани, мобилизация мягких тканей, мобилизация шрамов и суставов могут использоваться для реабилитации и управления пациентами с раком ануса после операции или после лечения химиолучевой терапией.
  • Упражнения для мышц тазового дна (PFME): Следуя конкретному протоколу, пациенты будут ежедневно выполнять упражнения для мышц тазового дна. Они также научатся использовать технику сжатия мышц перед занятиями, которые повышают давление в брюшной полости [14].
  • Электромиографический биофидбэк и емкостной и сенсорный тренинг с зондом баллоном [15] чтобы помочь пациентам распознать позыв к дефекации и максимальный объем, который они могут терпеть, обучая их сокращать сфинктер при ректальном растяжении [14].

Дифференциальная диагностика

Геморрой, если имеется кровотечение.

Ресурсы

Американское общество борьбы с раком.

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки.

Физическая активность при раке

Рак яичников

[16]

Ссылки

  1. ↑ Islami F, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Bray F, Jemal A. Международные тенденции в уровне заболеваемости раком анального канала. International journal of epidemiology. 2017 Jun 1;46(3):924-38.
  2. ↑ Kang YJ, Smith M, Canfell K. Анальный рак в странах с высоким уровнем дохода: увеличивающаяся тяжесть заболевания. PLoS One. 2018 Oct 19;13(10):e0205105.
  3. ↑ 3.0 3.1 Nelson RA, Levine AM, Bernstein L, Smith DD, Lai LL. Изменение паттернов рака анального канала в США. Journal of Clinical Oncology. 2013 Apr 4;31(12):1569.
  4. ↑ Lin C, Franceschi S, Clifford GM. Типы вируса папилломы человека от инфекции до рака ануса в зависимости от пола и ВИЧ-статуса: систематический обзор и метаанализ. The Lancet Infectious Diseases. 2018 Feb 1;18(2):198-206.
  5. ↑ 5.0 5.1 Kelly H, Chikandiwa A, Vilches LA, Palefsky JM, de Sanjose S, Mayaud P. Связь антиретровирусной терапии с анальным высоко рискованным вирусом папилломы человека, анальной интраэпителиальной неоплазией и анальным раком у людей, живущих с ВИЧ: систематический обзор и метаанализ. The Lancet HIV. 2020 Apr 1;7(4):e262-78.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C. Анальный рак: рекомендации ESMO-ESSO-ESTRO по клинической практике для диагностики, лечения и последующего наблюдения. EurJSurgOncol40: 1165–1176.
  7. ↑ Coffey K, Beral V, Green J, Reeves G, Barnes I. Образ жизни и репродуктивные факторы риска, связанные с анальным раком у женщин старше 50 лет. British journal of cancer. 2015 Apr;112(9):1568-74.
  8. ↑ 8.0 8.1 Morris V, Rao X, Pickering C, Foo WC, Rashid A, Eterovic K, Kim T, Chen K, Wang J, Shaw K, Eng C. Комплексное геномное профилирование метастатической плоскоклеточной карциномы анального канала. Molecular Cancer Research. 2017 Nov 1;15(11):1542-50.
  9. ↑ Zhu X, Jamshed S, Zou J, Azar A, Meng X, Bathini V, Dresser K, Strock C, Yalamarti B, Yang M, Tomaszewicz K. Молекулярная и иммуногистохимическая характеристика анальной плоскоклеточной карциномы выявляет отдельные клинико-патологические группы, связанные с статусом мутации HPV и TP53. Modern Pathology. 2021 May 1;34(5):1017-30.
  10. ↑ Hoff PM, Coudry R, Moniz CM. Патология анального рака. Surgical Oncology Clinics. 2017 Jan 1;26(1):57-71.
  11. ↑ Sauter M, Keilholz G, Kranzbühler H, Lombriser N, Prakash M, Vavricka SR, Misselwitz B. Симптомы, представленные на момент диагностики, предсказывают местную стадию анального рака: ретроспективный анализ 86 пациентов. BMC gastroenterology. 2016 Dec;16:1-7.
  12. ↑ Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, Goh V, Peiffert D, Cervantes A, Arnold D. Анальный рак: рекомендации ESMO–ESSO–ESTRO по клинической практике для диагностики, лечения и последующего наблюдения. Radiotherapy and Oncology. 2014 Jun 1;111(3):330-9.
  13. ↑ 13.0 13.1 Gondal TA, Chaudhary N, Bajwa H, Rauf A, Le D, Ahmed S. Анальный рак: прошлое, настоящее и будущее. Current Oncology. 2023 Mar 11;30(3):3232-50.
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 Sacomori C, Lorca LA, Martinez-Mardones M, Salas-Ocaranza RI, Reyes-Reyes GP, Pizarro-Hinojosa MN, Plasser-Troncoso J. Рандомизированное клиническое испытание для оценки эффективности физиотерапии тазового дна до и после операции в отношении симптомов кишечника, функции тазового дна и качества жизни пациентов с раком прямой кишки: протокол CARRET. Trials. 2021 Dec;22(1):1-1.
  15. ↑ Liang Z, Ding W, Chen W, Wang Z, Du P, Cui L. Оценка терапевтической эффективности терапии биофидбэка в лечении синдрома передней резекции после сохраняющей сфинктер хирургии для рака прямой кишки. Clinical Colorectal Cancer. 2016 Sep 1;15(3):e101-7.
  16. ↑ The Anal Cancer Foundation. Забота о вас: советы и упражнения для восстановления здоровья тазового дна после химически-лучевой терапии анального рака. Доступно по: http://www.youtube.com/watch?v=BC4eK10zqGc [последний доступ 25/11/2023]

```

Вопросы и комментарии