Протокол стабилизации глубоких сгибателей шеи

Укрепление

Доказательства показали нарушение моторного контроля и силы сгибательных мышц шеи у людей с болевыми синдромами шеи. Недавние исследования, изучавшие координацию глубоких и поверхностных шейных мышц, показали, что при выполнении задачи на сгибание краниоцервикального отдела (CCF) с низкой нагрузкой специально нацелены глубокие шейные сгибатели глубокой части (длинная мышца головы и длинная мышца шеи)^[1]. Эти исследования выявили, что у пациентов с болью в шее наблюдается увеличенная амплитуда ЭМГ поверхностной грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц, сниженная активация глубоких шейных сгибателей и сниженная амплитуда движения в CCF по сравнению с людьми без болей в шее. Программа с низкой нагрузкой для упражнений на краниоцервикальное сгибание, особенно сосредотачивающаяся на моторном контроле глубоких шейных сгибателей, была показана в клинических испытаниях для снижения болей в шее и головной боли. Этот тип тренировки, как показано, улучшает паттерн активности глубоких и поверхностных сгибателей в CCF тесте по сравнению с силовым тренингом. Более того, у большей пропорции пациентов наблюдается улучшение временных характеристик активации глубоких шейных сгибателей после тренировки CCF. В следующем обзоре подробно описаны оценки и протоколы упражнений для глубоких шейных сгибателей на основе рецензируемой литературы.

Эдмондстон и др. 2008^[2]

Положение: Тест выполняется с испытуемым, лежащим на спине с согнутыми ногами на кушетке. Голова испытуемого находится в легком сгибании верхней части шеи, когда экзаменатор кладет левую руку на стол чуть ниже затылка испытуемого.

Процедура: Испытуемый выполняет тест дважды в первый день тестирования. Между тестами испытуемому дается трехминутный отдых. Испытуемого пересматривают через 3 дня после начальной сессии, но тест выполняется только один раз во время второго тестирования. Перед тестированием испытуемому дают подробное объяснение процедур тестирования, а затем размещают его в исходной позиции для помощи в ознакомлении с тестом. Испытуемый получает вербальную и тактильную обратную связь во время тестирования, чтобы помочь удерживать правильное тестовое положение. Эта обратная связь помогает предотвратить преждевременное завершение тестов и помогает испытуемому достичь конечной точки теста, которая является истинным отражением их мышечной выносливости. Эта обратная связь также может помочь снизить проблемы с кинестетической осведомленностью. Если испытуемый испытывает недопустимое увеличение дискомфорта, тестирование прекращается. По завершении первой тестовой сессии испытуемому предлагается поддерживать свой обычный уровень физической активности до второго тестирования.

Целевое движение: Испытуемого просят аккуратно согнуть верхнюю часть шеи и поднять голову с руки экзаменатора, при этом удерживая сгибание верхней части шеи. Испытуемому дают вербальную обратную связь («подожми подбородок» или «держи голову вверх»), когда их голова касается левой руки экзаменатора во время теста. Тест прекращается, если испытуемый не может удерживать положение головы выше руки экзаменатора.

Мера индекса производительности: Время удержания измеряется в секундах. (В этой группе пациентов изменение более чем на 17 секунд (MDC) потребуется при повторных тестах, чтобы клиницист мог быть уверен, что изменение является чем-то иным, чем изменчивость измерения.)
Видео:

Jull et al. 2008^[4]

Цель: Активация, выносливость и изометрическая контракция глубоких шейных сгибателей в прогрессивных диапазонах позиций.

Оборудование: Надувной датчик давления, накачанный до базового уровня 20 мм рт. ст. В этом исследовании использовался StabilizerTM, Chattanooga Group Inc., Chattanooga, TN (ниже, справа). Это стандартное давление, которого достаточно, чтобы заполнить пространство между кушеткой и шеей, не толкая ее в лордоз.

Положение: Лежа на спине с согнутыми ногами и нейтральной шея. Выровняйте голову и шею так, чтобы они были прямыми: если бы глаза имели горизонтальную линию между ними, шея была бы перпендикулярна этой линии. При необходимости, можно подложить полотенце под голову, чтобы достичь нейтрального положения.

Процедура: Поместите датчик давления под шею, как показано на изображении слева. Объясните пациенту, что цель заключается не в силе, а в точности. Следите за заменой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как показано на изображении слева.

Целевое движение: Аккуратно и медленно кивайте головой, как если бы говорите «да», так что датчик давления измеряет 2 мм рт.ст. выше базового уровня, затем 4 мм рт.ст., затем 6 мм рт.ст., 8 мм рт.ст. и 10 мм рт.ст. без отдыха между ними (датчик давления должен показывать 30 мм рт.ст. в конце последовательности движения). Удерживайте каждое увеличение в течение 2 секунд, 10 секунд в общей сложности после всех 5 увеличений. Повторите наивысший уровень, достигнутый с правильной формой, до достижения общего количества в 10 повторений с 10-секундными удержаниями.

Мера индекса производительности: Запишите, сколько раз пациент может удерживать уровень давления. Умножьте это на увеличение давления. Например, если пациент смог достичь 4 мм рт.ст. без нарушения формы и мог выполнить 6 повторений с 10-секундными удержаниями без нарушения формы, индекс производительности составит 24. Наивысший возможный индекс производительности составляет 100 (10 мм рт.ст. x 10 повторений).

Каньи и др. 2008^[6]

Краниоцервикальное сгибание с шейным сгибанием: Голова и шея вместе сгибаются на грудной клетке с головой, согнутой на шейном отделе позвоночника.

Цель: Укреплять глубокие шейные сгибатели в дополнение к поверхностным шейным сгибателям.

Оборудование: Нет

Положение: Лежа на спине

Процедура: Выполните изометрическое удержание движения до усталости три раза с одной минутой отдыха между ними.

Целевое движение: Сначала выполняйте краниоцервикальное сгибание, затем поднимите голову от стола (подбородок к груди), продолжая удерживать голову в краниоцервикальном сгибании.

Шейное сгибание с нейтральным краниоцервикальным сгибанием: голова и шея вместе сгибаются на грудной клетке, но без сгибания головы на шейном отделе позвоночника.

Цель: Тренировать глубокие шейные сгибатели в дополнение к поверхностным шейным сгибателям.

Оборудование: Нет

Положение: Лежа на спине

Процедура: Выполните изометрическое удержание движения до усталости три раза с одной минутой отдыха между ними.

Целевое движение: Попросите пациента поднять голову так, чтобы она лишь немного оторвалась от кушетки, не прижимая подбородок и не выпячивая его вперед.

Краниоцервикальное сгибание: Голова согнута на шейном отделе позвоночника.

Цель: Тренировать глубокие шейные сгибатели.

Оборудование: Манжета давления, произведенная группой Chattanooga.

Процедура: Выполните изометрическое удержание движения до усталости три раза с одной минутой отдыха между ними.

Положение: Лежа на спине с манжетой давления, размещенной под затылком, за шейным отделом позвоночника. Надуть манжету до 20 мм рт. ст. Используйте датчик давления как биологическую обратную связь для контроля за выпрямлением лордоза, наблюдая за увеличением давления. Контролируйте замену путем пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Целевое движение: Выполняйте аккуратное кивание до достижения полного диапазона. Удерживайте в течение 10 секунд 10 раз. Не поднимайте голову с поверхности. Пациент может остановиться после осознания невозможности поддерживать сокращение на заданном уровне интенсивности.

Jull et al 2009^[1]

Цель: Тренировка с низкой нагрузкой длинных мышц шеи (longus capitus и longus colli) верхнешейного отдела и уменьшение активности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Фаза 1

Положение: Лежа на спине

Оборудование: Нет

Целевое движение: Инструктировать пациента концентрироваться на ощущении, как затылок скользит в сагиттальной плоскости по кушетке при выполнении медленного и контролируемого движения сгибания головы. Избегать втягивания.

Фаза 2

Положение: Лежа на спине

Оборудование: Датчик давления, заполненный воздухом. В этом исследовании использовалась стабилизатор Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., Chattanooga, TN

Процедура: Установить датчик давления под затылок, под шею. Мониторировать на замену грудинно-ключично-сосцевидной. Целевой уровень упражнения - уровень, который пациент может удерживать стабильно в течение 5 секунд, плавно входя в диапазон и без втягивания или использования поверхностных флексоров шеи.

Целевое движение: Медленно и плавно кивнуть головой, как будто говоря «да», чтобы датчик давления показал 2 мм рт.ст. выше базового уровня, затем 4 мм рт.ст., затем 6 мм рт.ст., 8 мм рт.ст. и 10 мм рт.ст. без отдыха между движениями (датчик должен показывать 30 мм рт.ст. в конце последовательности движения). Удерживать каждое увеличение на 5 секунд.

Дозировка: Удерживать на определенном целевом уровне 10 секунд для 10 повторений с 3 до 5 секунд отдыхом между подходами. Продвигаться, тренируясь на следующем уровне вверх, с конечной целью - 10 мм рт.ст. выше базового уровня (30 мм рт.ст.).

O’Leary et al 2007^[10]

Цель: Улучшение выносливости флексоров шеи.

Положение: Лежа на спине

Оборудование: Головные утяжелители

Процедура: Определить 12-повторный максимум пациента так, чтобы он уставал к концу 12 повторений с началом усталости к концу. Если пациент не может выполнить 12 повторений против гравитации без веса, поднять голову стола для лечения, чтобы создать условие с пониженной гравитацией, пока 12 повторов не будут достигнуты. Инструктировать пациента в правильной форме без утяжелителей. Убедиться, что краниоцервикальный спин остается в нейтральной позиции, когда голова поднимается с кушетки. Для прогресса добавлять веса в увеличениях по 0,5 кг, пока не будет найден новый 12-повторный максимум.

Целевое движение: См. рисунок B справа.

Дозировка: Первые две недели делать 3 подхода по 12, медленно увеличивая до 3 подходов по 15. В течение последних 4 недель определяется и практикуется 15-повторный максимум до достижения 3 подходов по 20.

Chiu et al 2005^[12]

Оборудование: Используется датчик давления, заполненный воздухом (Stablizer, Chattanooga South Pacific, Australia), для контроля за легким выпрямлением шейного лордоза, который ожидается при сокращении глубоких изгибателей шеи.

Положение: Пациент лежит на спине с массой головы и шейным отделом, поддержанным полотенцами под затылком в нейтральном положении. Пациенту предлагается поместить язык на нёбо, чтобы удерживать губы вместе и слегка раздвинуть зубы, чтобы исключить активность депрессоров челюсти.

Процедура: Датчик размещается под затылком за шеей и раздувается до 20 мм рт. ст., что достаточно для заполнения пространства между тестовой поверхностью и шеей, не подталкивая шею в лордоз.

Целевое движение: Под руководством опытного физиотерапевта пациенту предлагается медленно кивать головой в действии, указывающем «да», так что уровень давления повышается. Давление, которое может быть достигнуто и удерживается стабильно в течение 10 секунд, называется активирующим баллом. Пациенту предлагают попрактиковаться в удержании в течение 10 секунд на этом активирующем балле с визуальной обратной связью от датчика давления в течение 10 минут с перерывом в 15 секунд между каждым удержанием, или до тех пор, пока пациент не почувствует усталость и не сможет контролировать сокращение. Потеря контроля за сокращением отражается в потерянном давлении, как это демонстрирует датчик давления с наполнением воздухом.

Falla et al 2003^[13]

Оборудование: Датчик давления, заполненный воздухом

Положение: Испытуемые находятся в положении лежа на кушетке в согнутом положении. Начальная позиция стандартизирована путем размещения краниоцервикальных и шейных отделов в положении, в котором лоб и подбородок испытуемого горизонтальны и находятся на воображаемой линии, параллельной кушетке и проходящей от козелка уха и пересекающей шею продольно.

Процедура: Датчик давления, заполненный воздухом, размещается под затылком за шеей испытуемого и устанавливается на базовое давление 20 мм рт. ст. Испытуемого инструктируют, как выполнять CCF, и он практикует кивание головой, постепенно достигая целевых уровней и удерживая 5 уровней давления в течение 10 секунд в диапазоне 22 мм рт. ст. и 30 мм рт. ст. Любые замены, такие как втягивания шеи, идентифицируются экзаменатором при визуальном осмотре производительности испытуемого с боковой стороны и исключаются. Совмещенное движение CCF и сгибания шеи (поднятие головы с поджатием подбородка) также практикуется в подготовке к эталону.

Целевое движение: Тест CCF состоит из 5 последовательных движений с увеличением CCF. Во время теста CCF испытуемым требуется выполнять мягкие движения CCF, которые прогрессивно увеличивают давление на 5 последовательных этапов, при этом каждое увеличение составляет 2 мм рт. ст. Начальное давление составляет 22 мм рт. ст., а конечное – 30 мм рт. ст. Давление проверяется экзаменатором, чтобы убедиться, что испытуемый достигает каждой целевой отметки давления и удерживает его стабильно на цели.
Испытуемому предлагается выполнить совмещенное движение CCF и изгиб шеи. Это движение состоит из полного CCF кивания подбородком, за которым следует сгибание шеи, чтобы поднять голову так, чтобы она просто освободилась от кушетки. Исследователь наблюдает это движение, чтобы убедиться, что движение выполняется корректно. Это сокращение удерживается в течение 10 секунд и повторяется дважды, с перерывом в 30 секунд между сокращениями.

Затем испытуемые проходят 5 этапов теста CCF, начиная от 22 мм рт. ст. и до 30 мм рт. ст., удерживая стабильное давление на каждой цели в течение 10 секунд. Между сокращениями дается интервал в 30 секунд. Между сокращениями исследователь проверяет позицию головы и шеи испытуемого, чтобы убедиться, что испытуемый возвращается в исходное положение.

Jull et al 1999^[14]

Цель: Краниоцервикальное сгибание – это тест с низкой нагрузкой, который оценивает способность испытуемого медленно выполнять и удерживать точное сгибание верхнего шейного отдела без какого-либо добровольного сгибания среднего и нижнего шейного отдела.

Оборудование: Надувной датчик давления, заполненный воздухом (Stabilizer, Chattanooga South Pacific)

Положение: Тест выполняется в положении пациента лежа на спине с поддержкой массы головы.

Процедура: Надувной датчик давления размещается за шеей и раздувается до 20 мм рт. ст. Это достаточно для заполнения пространства между тестовой поверхностью и шеей без подталкивания шеи в лордоз. Датчик давления контролирует легкое выпрямление шейного лордоза, которое происходит при сокращении глубоких флексоров шеи и регистрируется как увеличение давления.

Целевое движение: Испытуемым обучают действию медленного и мягкого сгибания головы, как будто кивая, чтобы указать «да» с удержанием позиции. Знаки неправильного выполнения, такие как резкое наклонение подбородка вниз с быстрым движением или действие втягивания подбородка для нажатия шеи на датчик, корректируются на этапе инструкции. Для теста давление, которое испытуемый может достичь и удерживать с контролируемым действием сгибания верхнего шейного отдела, оценивается (активирующий балл). Это давление затем используется как целевое давление, которое испытуемый должен достичь в 10 повторениях теста удержания на низком уровне. Испытуемые смотрят на шкалу датчика давления, чтобы целиться в назначенное давление. Любое нежелательное поднятие головы и общее сгибание шеи поднимут вес шеи с датчика и приведут к снижению давления. Удерживающая способность глубоких флексоров шеи оценивается путем контроля способности испытуемого удерживать верхнее шейное сгибание на достижимом давлении в заранее установленном задании из 10 попыток удержания на низком уровне. Потеря давления более чем на 20% от цели считается неудачей, и количество повторений до этого момента используется в расчете удерживающей способности.

Измерение индекса производительности: Удерживающая способность рассчитывается путем умножения достигнутого целевого давления на количество успешных повторений. Например, если испытуемый может достичь увеличения давления на 10 мм рт. ст. с действием сгибания верхнего шейного отдела и повторить это выполнение 10 раз, ему/ей присваивается индекс производительности 100.

Jull и др. 2008^[15]

Показания: Пациенты с расстройствами боли в шее; острые, подострые и хронические проявления.

Противопоказания: Наличие механочувствительности нейронных тканей, вызывающей боль при движении флексии краниоцервикального отдела, задержит тест в его текущем формате до тех пор, пока эта чувствительность не будет устранена. Во время этого теста не должно возникать боли в голове или шее.
(Основные изменения заключаются в том, что клинический тест теперь выполняется в 2 этапа. Первый этап - это визуальный и пальпаторный анализ движений и активности поверхностных флексоров шеи во время пяти прогрессивных этапов действия краниоцервикальной флексии. Оценка все еще направлена на определение того, какое увеличение теста может достичь пациент, но также включает оценку любых неуместных и компенсаторных движений (например, ретракция) или стратегий мышц (например, чрезмерное использование поверхностных флексоров шеи). Если присутствует ненормальная модель движения, реабилитация правильной модели должна иметь приоритет над дальнейшим тестированием на этом этапе, чтобы можно было точно оценить выносливость глубоких флексоров шеи. Если не скорректировано, тесты на выносливость будут иметь мало смысла. Этап 2 оценивает количество повторений на тестовых этапах, которых пациент может достичь, выполняя и поддерживая правильное действие краниоцервикальной флексии.)

Этап 1:
Цель: Анализ выполнения действия краниоцервикальной флексии

Оборудование: Датчик давления на воздухе (Chattanooga Stabilizer Group Inc., Хиксон, Теннесси)

Позиция: Исследуемый положен на спину, согнутая поза с размещением биообратной связи давления и предоставлением циферблата для управления выполнением теста.

Процедура: Датчик давления, наполненный воздухом, помещается между поверхностью тестирования и верхней частью шеи для мониторинга легкого выравнивания шейного лордоза, связанного с сокращением глубоких флексоров шеи.

Целевое движение: Исследуемому предлагается медленно почувствовать, как задняя часть головы скользит вверх по кровати в движении кивка для повышения целевого давления с 20 до 22 мм рт. ст. и удерживать позицию в течение двух или трех секунд до расслабления и возвращения в начальную позицию. Если у исследуемого наблюдается верхушечный паттерн дыхания, кивок следует выполнять на выдохе. Этот процесс повторяется при каждом увеличении на 2 мм рт. ст. до 30 мм рт. ст. Врач анализирует движение головы и активность мышц в поверхностных флексорах путем наблюдения или пальпации. Движение должно представлять собой ротацию головы с прогрессивно увеличивающимся диапазоном через пять этапов теста, и не должно наблюдаться или пальпироваться значительной активности в мышцах СКМ или ДС до последних 1 или 2 этапов теста, если вообще. Признаки ненормальных паттернов или плохой активации глубоких флексоров шеи включают следующее: диапазон ротации головы не увеличивается с прогрессией теста, и стратегия движения становится более схожей с ретракцией головы; пациент поднимает голову в попытках достичь целевых давлений; движение выполняется с быстрой скоростью; наблюдается ощутимая активность в поверхностных флексорах или подъязычных мышцах на первых трех этапах теста; циферблат давления не возвращается в начальное положение и показывает давление выше 20 мм рт. ст., что указывает на неспособность расслабить мышцы после сокращения — часто можно ощутить неспособность расслабить мышцы лестничных при этом случае.

Измерение Индекса Производительности: Этап теста (увеличение давления), которого может достичь и удерживать пациент в течение 2-3 секунд с правильным действием краниоцервикальной флексии без ощутимой активности поверхностных флексоров, предоставляет количественную оценку производительности на этом этапе теста.

Этап 2:
Этот этап проводится, когда пациент может выполнять правильное действие краниоцервикальной флексии, даже если они не могут достичь всех целевых давлений. Его выполнение задерживается при наблюдении замещающих движений на этапе 1 теста.

Цель: Тестирование изометрической выносливости глубоких флексоров шеи на тех этапах теста, которых пациент может достичь с правильным действием краниоцервикальной флексии.

Оборудование: Датчик давления на воздухе (Chattanooga Stabilizer Group Inc., Хиксон, Теннесси)

Позиция: Пациент положен на спину, согнутый и с размещением биообратной связи давления и предоставлением циферблата для управления выполнением теста.

Процедура: Датчик давления, наполненный воздухом, помещается между поверхностью тестирования и верхней частью шеи для мониторинга легкого выравнивания шейного лордоза, связанного с сокращением глубоких флексоров шеи.

Целевое движение: Пациент выполняет движение кивка головы, чтобы сначала нацелиться на нижний уровень (22 мм рт. ст.) и удерживает позицию в течение 10 секунд. При оценке, если пациент может выполнить как минимум 3 повторения удержания в течение 10 секунд без использования замещающих стратегий, тест продолжается до следующего целевого давления. Врач продолжает наблюдать за стратегией движения, которую использует пациент, чтобы гарантировать, что она остается краниоцервикальной ротацией. Признаки сниженной выносливости при увеличении теста включают следующее: пациент не может удерживать давление стабильно, и оно уменьшается (хотя кажется, что он удерживает голову в согнутом положении); поверхностные флексоры явно рекрутируются; и уровень давления хранится, но это делается рывками, что предполагает, что пациент ищет альтернативную мышцу, чтобы удерживать уровень давления, и скорее всего указывает на слабость или усталость глубоких флексоров шеи.
Измерение Индекса Производительности: Базовая оценка документируется как уровень давления, который пациент может удерживать стабильно при повторных удержаниях в течение 10 секунд, с минимальной активностью поверхностных мышц и при отсутствии других замещающих стратегий.

Jull и др. 2002^[16]

'

'Оборудование: Датчик давления на воздухе (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., Chattanooga, TN)

Позиция: Исследуемый положен на спину.

Процедура: Исследуемого сначала обучают выполнять медленное и контролируемое действие краниоцервикальной флексии. Затем их обучают держать прогрессивно увеличивающиеся диапазоны краниоцервикальной флексии с использованием обратной связи от датчика давления, заполненного воздухом, расположенного за шеей.

Тренировка этих мышц шеи также включена в упражнения по коррекции осанки, выполняемые регулярно в течение дня в сидячем положении. Участника тренируют сидеть с естественным поясничным лордозом, слегка втягивая и приводя лопатки, и слегка удлиняя шейный отдел позвоночника для содействия работе мышцы лонгус колли.

Целевое движение: Медленное и контролируемое действие краниоцервикальной флексии, удержание прогрессивно увеличивающихся диапазонов с использованием обратной связи от датчика давления.

Дозировка: Исследуемый выполняет упражнение на CCF дважды в день для увеличения выносливости глубоких флексоров шеи. Активное лечение, продолжающееся в течение 6 недель, включает минимум 8 и максимум 12 сеансов лечения. Ни один из сеансов лечения не длится дольше 30 минут.

Falla и др. 2007^[17]

Цель: Активация глубоких флексоров шеи в функциональной позиции.

Позиция: Сидя с ногами на полу и ягодицами, полностью поддерживаемыми поверхностью. Установите высоту поверхности так, чтобы бедра пациента были слегка наклонены вниз, что позволило бы согнуть бедра примерно на 100° и способствовало антерротропональному наклону таза для нейтрального положения поясничного отдела позвоночника. Поместите маркер на стену в линии видимости непосредственно перед пациентом.

Процедура: Попросите пациента сесть удобно и сфокусироваться на маркере. Затем попросите пациента "сесть прямо, как он знает." Затем установите пациента в нейтральное положение с помощью вербального и мануального руководства.

Целевое движение: Плавно переместите таз вперед, так чтобы пациент сидел прямо на седалищных буграх. Проинструктируйте пациента слегка поднять и вывести вперед грудную клетку для легкого подъема груди. Следите за чрезмерным расширением грудопоясничного отдела. Слегка и минимально поднимите затылок, чтобы расположить голову в нейтральной позиции, вдали от любого верхнего расширения шейного отдела. См. изображение слева.

Дозировка: Практикуйте всю эту процедуру дважды в клинике.

Ссылки