Практика, основанная на доказательствах (EBP), в физиотерапии

10.09.2025
3 просмотра
I'm glad to help translate the text. Here is the text translated into Russian, retaining the original HTML format and tags:

 Введение 

Практика, основанная на доказательствах (EBP), — это «интеграция лучших научных данных с клиническим опытом и ценностями пациента».[1] Практика, основанная на доказательствах (EBP) описывает шаги, связанные с EBP, и проблемы с ним. Физиотерапия, как широко признанная профессия в области здравоохранения, должна обновлять свои методы практики, чтобы оставаться актуальной в эпоху научных исследований. По мере увеличения числа испытаний по физиотерапии и систематических обзоров мы можем надеяться, что мы развиваем надежную доказательную базу для информирования ухода за пациентом.[2]

Практика физиотерапии, основанная на доказательствах (EBPP), — это «открытое и вдумчивое клиническое принятие решений» в отношении управления физиотерапией пациента/клиента, которая интегрирует «лучшие доступные доказательства с клиническим суждением» и предпочтениями и ценностями пациента/клиента, и которая также учитывает более широкий социальный контекст, в котором предоставляются услуги физиотерапии, чтобы оптимизировать результаты и качество жизни пациента/клиента.[3]

От анекдота к доказательству

Анекдоты и молва потеряли доверие и заменены научной экспертизой и строгостью доказательств из тщательно контролируемых и достаточно мощных испытаний. Движение за практику на основе доказательств (EBP) за последнее десятилетие постепенно набирает обороты в физиотерапии. Влиятельные исследователи и клиницисты утверждают, что физиотерапевты имеют моральное и профессиональное обязательство отказаться от методов оценки и лечения, основанных на анекдотических свидетельствах или мнениях.[4]

Сдвиг парадигмы

EBP или научные исследования принесли некоторые сдвиги парадигмы в области физиотерапии и её практике. Некоторые из них включают:

  1. Процесс вмешательства при церебральном параличе: Широко используемое физическое вмешательство для детей с церебральным параличом (ЦП) основано на нейроразвивающем подходе Бобата (NDT). Этот подход сосредоточен на учёте аномального тонуса и поз во время лечения, и вмешательства не основаны на научных исследованиях. Использование упражнений на укрепление было категорически исключено сторонниками подхода, так как они считали, что чрезмерное усилие увеличит коконтракцию, спастичность и связанные реакции. Обоснованность подхода NDT была основана на рефлекторном или иерархическом взгляде на моторный контроль. Предполагалось, что основной проблемой пациента в создании произвольного движения является сдерживающая роль антагонистов, а не слабость агонистов. Акцент был сделан на вмешательствах для предотвращения аномальных положений и чрезмерной мышечной коконтракции. Клиницисты, следующие этому подходу лечения, избегали упражнений с максимальными усилиями у людей с спастической формой ЦП.[5]

Сдвиг: Исследователи продемонстрировали преимущества укрепляющих упражнений для лиц с ЦП. Улучшения в мышечной производительности были продемонстрированы для людей с ЦП, используя изометрические упражнения, изотонические упражнения, изокинетические упражнения и комбинацию изотонических упражнений и тренажёров с весом. Это опровергает предположение о том, что выполнение упражнений с максимальными усилиями приведёт к значительному или вредному увеличению спастичности. Дамиано и др.[6] предполагают, что упражнения сопротивления — это эффективная стратегия лечения и их следует рассматривать как один из компонентов в реабилитации детей с церебральным параличом. В настоящее время различные методики вмешательства, такие как терапия движения с использованием ограничений, виртуальная реальность, лечение с учётом цели, иппотерапия и гидротерапия, показывают высокую доказательную эффективность.[7]

2. Постельный режим при болях в спине: Постельный режим является традиционным лечением болей в спине, однако лишь в последние годы было поставлено под вопрос его терапевтическая польза. Самый распространённый метод лечения болей в спине и радикулита — назначение анальгетиков и совет держать покой, а также лечение острых приступов с постельным режимом. Эта рекомендация основана на ортопедическом обучении, однако растут сомнения и недовольство таким видом лечения.[8]

Сдвиг: Два ключевых исследования Гилберта и Дейо показали, что более длительные периоды постельного режима не имеют преимуществ по сравнению с короткими периодами. Клинические рекомендации 1994 года рекомендовали постельный режим продолжительностью 2-4 дня, и ещё советовали ограничение активности.[8] Совсем недавно, даже короткие периоды покоя подверглись сомнению. Постельный режим не улучшает симптомы больше, чем другие методы лечения, и вызывает ряд побочных эффектов, включая жёсткость суставов, атрофию мышц, потерю минеральной плотности костей, пролежни и венозные тромбоэмболии.[9]

3. Ранняя мобилизация в условиях интенсивной терапии: Попытки полной активной мобилизации часто откладываются до окончания острой фазы болезни. В частности, признаётся, что реабилитация может начаться только после выписки из ОИТ, так как пациенты рассматриваются как слишком больные для участия в процессе, получая механическую вентиляцию. Эти традиционные практики не основаны на качественных доказательствах и просто выведены из экспертного мнения.[10]

Сдвиг: Джозеф Адлер и Дэниел Мэлоун (2012)[11] провели систематический обзор с эффектом ранней мобилизации и сделали вывод, что литература поддерживает раннюю мобилизацию и физиотерапию как безопасное и эффективное вмешательство, которое может значительно повлиять на функциональные исходы, такие как мышечная сила, функциональная мобильность, качество жизни и симптомы у пациента.

Барьеры

Недавний систематический обзор проанализировал «Что думают физиотерапевты о практике, основанной на доказательствах?»[12] и сделал вывод, что наиболее часто упоминаемыми барьерами были:

  • недостаток времени,
  • неспособность понять статистику,
  • отсутствие поддержки со стороны работодателя,
  • недостаток ресурсов,
  • отсутствие интереса и
  • отсутствие обобщений результатов.

Хотя большинство физиотерапевтов имеют положительное мнение о EBP, они считают, что им необходимо улучшать свои знания, навыки и поведение в отношении EBP.

Ограниченные исследования в некоторых областях физиотерапии также представляют собой препятствие для практики физиотерапии, основанной на доказательствах (Fruth et al 2010).[13]

Фасилитаторы [14]

Некоторые авторы выражают влияние на EBP в физиотерапии как фасилитаторы, а не как барьеры. Например, Брджес с соавторством (2007) выделили несколько личных характеристик, которые могут способствовать EBP:

  • самостоятельное обучение,
  • степень магистра,
  • убеждение, что исследования (особенно в обработанном формате, таком как клинические руководства) могут быть использованы в повседневном процессе клинического принятия решений, не мешая продуктивности и эффективному течению пациентов, и
  • неконформизм, то есть не бояться отклониться от традиционной или общепринятой практики, если более новые исследования выявляют более эффективные методы. Салбах с соавторством (2011) выделили онлайн-доступ к резюме исследований и систематическим обзорам как потенциально важный фасилитатор, потому что это позволяет сэкономить время на поиск и критическую оценку исследовательских статей.

Противоречивые доказательства

Несмотря на акцент на EBP в последние годы, следует отметить, что в физиотерапии почти все клинические выводы противоречат один другому. Исследования на концепции стабилизации ядра можно привести здесь как пример. Недавнее исследование Пунтуметакула и др. (2013) изучило «Эффект 10-недельной тренировки стабилизации ядра и дистанцирования на результаты, связанные с болью, у пациентов с клинической нестабильностью поясницы» и пришло к выводу, что упражнения по стабилизации ядра дают больший эффект в тренировке и удерживании результатов, связанных с болю, и вызывают активацию глубоких мышц живота у пациентов с клинической нестабильностью поясницы по сравнению с традиционным лечением.[15]. Однако недавний обзор предполагает, что стабилизационные упражнения для пациентов с болями в пояснице могут помочь уменьшить боль и инвалидность. Возможно, нет необходимости предписывать упражнения, предназначенные для восстановления моторного контроля конкретных мышц.[16]

Таким образом, практика на основе доказательств — это не просто следовать выводам, полученным из исследований, но и критически оценивать доказательства. Методология, изученная популяция, рандомизация, статистический анализ, клиническая значимость и ограничения исследования должны быть тщательно оценены перед принятием вывода. Это требует от студентов в медицинской профессии уверенности в практике, основанной на доказательствах, к моменту их выпуска. Нина Р. Олсен и др. (2013) [17] провели качественное интерпретационное описание на тему «Практика, основанная на доказательствах, в клиническом образовании по физиотерапии». Они отметили, что анализ выявил четыре интегрированные темы:

  1. Попытка применить практику, основанную на доказательствах
  2. Новички в клинической практике
  3. Предпочтение практического опыта над практикой, основанной на доказательствах
  4. Отсутствие ролевых моделей в практике, основанной на доказательствах.

Студенты пытались искать научные доказательства и применять эти знания во время клинических стажировок; поведение, указывающее на позитивное отношение к практике, основанной на доказательствах. В то же время студенты были новичками и нуждались в базовой информации более чем в научной информации. Как новички, они склонны полагаться на своих клинических инструкторов и более стремятся к получению практического опыта, чем к практике, основанной на доказательствах; поведение, которое часто поддерживается клиническими инструкторами и посещающими преподавателями. Студенты заметили нехватку культуры EBP. Как студенты, так и клинические инструкторы ощущали потребность в ролевых моделях в практике на основе доказательств. Авторы заключили, что Клинические инструкторы находятся в положении, позволяющем влиять на студентов во время клинического образования, и, таким образом, являются важными потенциальными ролевыми моделями в практике, основанной на доказательствах. Требуются действия как со стороны академического, так и клинического окружения для улучшения компетентности в практике на основе доказательств среди клинических инструкторов, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить влияние таких усилий на поведение студентов.

If you need further adjustments or translations, feel free to ask!

Ссылки

  1. Сакетт Д.Л., Розенберг У.М.С., Грей Дж.А.М., Хейнс Р.Б., Ричардсон В.С.: Доказательная медицина: что это такое и что это не такое. Британский медицинский журнал 1996;312:71-2
  2. Элисон Руштон, Мэл Кэлверт, Крис Райт, Ник Фримантл; Испытания физиотерапии для 21-го века — пришло время поднять планку?; Журнал Королевского общества медицины 2011: 104: 437–441. DOI 10.1258/jrsm.2011.110109
  3. Джонс И, Бартлетт Лернинг ЛЛ. Принципы доказательной практики физиотерапии.
  4. Карен Гриммер-Сомерс; Редакционная статья — Включение доказательств в клиническую практику; Исследования в области физиотерапии; Том 12, выпуск 2, страницы 55–58, июнь 2007
  5. Фаулер Е.Г., Хо Т.В., Нвигве А.И., Дори Ф.Дж.; Влияние упражнений на укрепление мышцы квадрицепса бедренного на спастичность у детей с церебральным параличом; Физическая терапия. 2001 июнь; 81(6):1215-23.
  6. Диана Л. Дамиано, Люк Е. Келли и Кристофер Л. Вон; Влияние укрепления мышцы квадрицепса бедренного на походку у детей с спастической диплегией; Физическая терапия август 1995 том 75 номер 8 658-667
  7. Новак И. Доказательная диагностика, здравоохранение и реабилитация детей с церебральным параличом. Журнал детской неврологии. 2014 август;29(8):1141-56.
  8. 8.0 8.1 Уэдделл Г., Федер Г., Льюис М.; Систематические обзоры постельного режима и рекомендаций оставаться активным для острой боли в пояснице; Британский журнал общей практики. 1997 октябрь;47(423):647-52.
  9. Грег Макинтош, Гамильтон Холл; Боль в пояснице (острая); Клинические доказательства (онлайн). 2011; 2011: 1102.
  10. Кэрол Л. Ходжсон, Сью Берни, Меган Харролд, Мано Саксена и Ринальдо Белломо; Клинический обзор: ранняя мобилизация пациентов в отделении интенсивной терапии; Критическая помощь. 2013; 17(1): 207.
  11. Джозеф Адлер, PT, DPT и Дэниел Мэлоун, PhD, MPT; Ранняя мобилизация в отделении интенсивной терапии: систематический обзор; Журнал физиотерапии сердечно-легочной системы. март 2012; 23(1): 5–13.
  12. Татиане Мота да Сильва, Лусеола да Кунья Менезес Коста, Алессандра Нарцисо Гарсия, Леонардо Оливейра Пена Коста, Что думают физиотерапевты о доказательной практике? систематический обзор, Терапевтическое пособие мануальной медицины, доступно онлайн 24 октября 2014 г., ISSN 1356-689X, http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.10.009.fckLR(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X1400191X)
  13. Фрут, С.Дж., ван Велд, Р.Д., Деспос, К.А., Мартин, Р.Д., Хеккер, А. и Синкрофт, Е.Е. (2010) Влияние тематической презентации, основанной на исследованиях, на убеждения и практики терапевтов в отношении доказательной практики. Теория и практика физиотерапии, 26, 537-557. fckLRhttp://dx.doi.org/10.3109/09593980903585034
  14. Пер Нильсен и Сюзанна Бернхардссон; В сторону доказательной физиотерапии – исследовательские задачи и потребности; Журнал физиотерапии 2013 том 59;143-144
  15. Пунтуметакул Р., Ареудомвонг П., Эмасити А., Ямаучи Дж.; Эффект 10-недельной тренировки по стабилизации кора и отмены тренировки на результаты, связанные с болью, у пациентов с клинической нестабильностью поясницы; Предпочтение пациента и приверженность. 2013; 7: 1189–1199.
  16. Брумитт Дж., Матесон Дж.В., Мейра Е.П.; Назначение упражнений на стабилизацию кора, часть 2: систематический обзор подходов к реабилитации моторного контроля и общих (глобальных) упражнений для пациентов с болью в пояснице; Спортивная медицина Артроскопия Реабилитационная терапия Технологии. 2010 май 31;2:13. doi: 10.1186/1758-2555-2-13.
  17. Нина Р Олсен,Питер Брэдли, Кирстен Ломбг, и Моника В Нортведт: Доказательная практика в обучении клинической физиотерапии: качественное интерпретативное описание; Медицинское образование BMC 2013, 13:52fckLRhttp://www.biomedcentral.com/1472-6920/13/52