Войти

Повреждения связок локтя

23.08.2025
44 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Травмы локтевого коллатерального связочного аппарата (UCL) локтевого сустава стали распространенными среди спортсменов, выполняющих броски над головой, особенно бейсболистов, подающих мячи[1]. Недавние исследования сообщили о неудаче неоперативного лечения травм UCL у спортсменов, выполняющих броски над головой[2][3][4]. Напротив, реконструкции UCL у бейсболистов доказано, что являются эффективной процедурой для возвращения к игре и повышению производительности[5][6][7]. Однако сообщается о быстро растущем числе реконструкций среди любителей и подростковых спортсменов[7][8]. Избежание ненужных операций, связанных с длительным восстановительным периодом, должно быть полезно в определенных клинических сценариях[9]. Для неоперативного лечения травм UCL, таких как реабилитация, необходимо анатомическое и биомеханическое понимание медиального суставного плеча[10].

Клинически значимая анатомия.

Локтевой сустав стабилизируется в основном тремя связками:

  1. Медиальная коллатеральная связка
  2. Латеральная коллатеральная связка
  3. Кольцевая связка

Медиальные и латеральные коллатеральные связки обеспечивают устойчивость на вальгус и варус и позволяют выполнять вращательные движения. Кольцевая связка окружает головку лучевой кости, стабилизируя ее в лучевой выемке. Каждая из этих связок может быть повреждена травмой локтя или чрезмерной нагрузкой.[11]

Мышцы сгибания-пронаторы (FPMs) являются вторичными динамическими стабилизаторами и, как считается, оказывают защитный эффект от травм локтевого коллатерального связочного аппарата (UCL). Анатомические исследования показывают, что FPMs расположены в хорошей позиции для защиты UCL. Биомеханические исследования сообщают, что мышца сгибатель пальцев делает наибольшую роль среди FPMs как активный стабилизатор против вальгусного стресса.[12]

Механизм травмы / Патологический процесс

Латеральные коллатеральные связочные травмы обычно связаны с переломом или вывихом[13] (показано ниже).

Медиальные коллатеральные связочные травмы обычно вызваны чрезмерным использованием[14]. Некоторые распространенные причины травм связок локтя включают:

  • Принудительное перекручивание руки
  • Падение на вытянутую руку
  • Повторяющееся движение над головой (например, при подаче, в волейболе или теннисе)

Клиническая картина

Хотя травмы связок редки, у пациентов может наблюдаться расслабленность варус или вальгус из-за чрезмерного использования или травмы. Травма Диагностические процедуры латеральной коллатеральной связки часто связана с травмой и силовым движением в варус. Эти травмы часто ассоциируются с переломом или полувывихом в локтевом суставе. Разрыв или растяжение Улоктевой коллатеральной связки может произойти с вальгусной перегрузкой или стрессовым движением при подаче или броске. Обычно наблюдается у более молодых мужчин-подающих, разрыв или растяжение UCL также может быть найден у атлетов, занимающихся повторяющейся деятельностью над головой, как теннис или волейбол. Другим распространенным названием для разрыва UCL является Синдром Малой Лиги локтя.

Диагностические процедуры

  • Варусный стресс-тест, тест на расслабленность латеральной коллатеральной связки (LCL).
  • Вальгусный стресс-тест, тест на расслабленность улоктевой коллатеральной связки (UCL).
  • Тест на перемещение при вальгусном стрессе, тест на хроническое растяжение или разрыв UCL из-за чрезмерного использования (чувствительность: 100, специфичность: 0.75).[15]
  • Модифицированный маневр доения, тест на растяжение или разрыв UCL из-за чрезмерного использования.
  • Пальпация, чтобы вручную проверить целостность связок.

Измерения исходов

Три общепринятые меры, основанные на сообщениях пациентов, используются для травм связок локтя:

  1. DASH состоит из 30 вопросов, оцениваемых от 0 до 100, где 0 означает никакой инвалидности. DASH хорошо изучена и валидирована с минимальной клинически значимой разницей или MCID из 15 пунктов или MCD из 12.7 пунктов.
  2. Быстрый DASH, часто используется вместо DASH. Пациент выбирает ответ, который является наиболее правдивым от 1 до 5 для каждого вопроса. Инструкции по оценке расположены внизу формы, однако у Быстрого DASH нет известной MCID, в отличие от DASH.
  3. Пациент-специфическая функциональная шкала - это шкала, где пациент выбирает 5 видов деятельности, которые сложно выполнять, и оценивает эти задачи от 0 до 10, где 0 означает неспособность и 10 означает способность. MCID для среднего значения 5 видов деятельности составляет 2, а для 1 вида деятельности MCID составляет 3.

Управление / Интервенции

Из-за отсутствия высококачественной литературы по этим условиям рекомендуется использовать подход, основанный на редукции нарушений, для руководства управлением.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли и воспаления. Если боль сильная, может быть назначен слабый наркотик или инъекции кортикостероидов.
  • Распространенные нарушения, которые следует оценить при осмотре, могут включать уменьшение диапазона движений локтевого или плечевого суставов, выпот в суставе и уменьшение силы мышц верхней конечности. Дефицит внутренней ротации плечевого сустава обычно наблюдается у подающих и спортсменов, выполняющих повторяющиеся действия над головой. Исследования показали прямую зависимость между уменьшением внутренней ротации и чрезмерной внешней ротацией у бейсболистов и травмами UCL.[16] 
  • Рекомендуется, чтобы лица с этими состояниями оставались активными, оберегая связку от стресса. Деятельность, усугубляющая симптомы, изначально следует свести к минимуму, чтобы дать возможность заживлению связок. Уровень активности впоследствии может быть увеличен постепенно.
  • Боль и отек можно облегчить с помощью периодического применения льда в течение острых стадий.
  • Хирургическое вмешательство для UCL показано при полном разрыве и для спортсменов, желающих вернуться к прежнему уровню активности. Наиболее распространенная хирургическая процедура, операция Томми Джона, заключается в замене UCL сухожилием из другого места на теле (часто из предплечья, подколенного, коленного или стопного сухожилия самого пациента). Эта процедура наиболее распространена среди спортсменов нескольких видов спорта, особенно в бейсболе.
  • Хирургическое вмешательство для ремонта LCL в одиночку редко и обычно связано с переломом, вывихом или полувывихом локтя. Из-за уменьшенной структурной стабильности сустава может быть рассмотрена возможность проведения ORIF по усмотрению хирурга.

Дифференциальная диагностика

  • Гетеротопическая оссификация: Значительная потеря пассивного диапазона движений без потери силы
  • Злокачественные новообразования: Сильная прогрессирующая боль, не зависящая от движения
  • Воспалительные артриты: Аномальные системные признаки
  • Перелом: История травмы, тест на разгибание локтя (специфичность: 0.69, чувствительность: 0.97), ярко выраженные ограничения в диапазоне движений и экхимоз
  • Вывих: Увеличенная костная выступ, выпот или удлинение предплечья, которое может повлиять на нейроваскулярный статус.
  • Инфекция: Внезапное опухание без травмы
  • Сосудистый компромисс: онемение, покалывание, аномалии пульса
  • Отраженная боль в шейном отделе
  • Отраженная боль в плече

Дифференциальная диагностика латерального отдела локтя

  • Синдром радиального туннеля
  • Латеральная эпикондилалгия

Дифференциальная диагностика медиального отдела локтя

  • Синдром кубитального канала
  • Медиальная эпикондилалгия

Руководства по общей реабилитации

Реабилитация после травмы или операции на локте следует последовательному и прогрессивному многослойному подходу. Фазы реабилитационной программы должны накладываться друг на друга для обеспечения правильного прогресса. Конечная цель реабилитации локтя — вернуть спортсмена на его или ее прежний функциональный уровень как можно быстрее и безопаснее[17].

  • Фаза 1: Немедленное движение Первая фаза реабилитации локтя — это фаза немедленного движения. Цели этой фазы — минимизировать последствия иммобилизации, восстановить безболезненный диапазон движений (ROM), уменьшить боль и воспаление и затормозить мышечную атрофию.
  • Фаза 2: Промежуточная Фаза 2, промежуточная фаза, начинается, когда достигнуты следующие показатели: полный ROM броска (как было до травмы), минимальная боль и болезненность, и хороший (≥ 4/5) тест на мышечную силу сгибателей и разгибателей локтя. Усиление этой фазы включает поддержание и улучшение подвижности локтя и верхней конечности, улучшение мышечной силы и выносливости, и восстановление нейромышечного контроля локтевого комплекса.
  • Фаза 3: Усиленное укрепление Третья фаза включает прогрессирование активности для подготовки спортсмена к участию в спорте. Цели этой фазы — постепенно увеличить силу, мощь, выносливость и нейромышечный контроль для подготовки к постепенному возвращению в спорт. Конкретные критерии, которые должны быть выполнены перед вступлением в эту фазу, включают полный безболезненный внешний и внутренний вращательный общий ROM, отсутствие боли или болезненности и сила, составляющая 70% от противоположной конечности.
  • Фаза 4: Возвращение к активности Последняя фаза реабилитации локтя, возвращение к активности, позволяет спортсмену постепенно вернуться к полным соревнованиям, используя интервальную программу бросков. Интервальные программы используются для теннисистов и гольфистов.

Литература

  1. ↑ Fleisig, Glenn S.; Andrews, James R. Профилактика травм локтевого сустава у юных бейсболистов. Sports health, 2012, 4.5: 419-424.
  2. ↑ Rettig AC, Sherrill C, Snead DS, Mendler JC, Mieling P. Нехирургическое лечение повреждений локтевой коллатеральной связки у метателей. Am J Sports Med. 2001;29(1):15-17.
  3. ↑ Ford GM, Genuario J, Kinkartz J, Githens T, Noonan T. Возвращение к спорту у профессиональных бейсболистов после повреждений медиальной локтевой коллатеральной связки: сравнение оперативного и безоперационного лечения по результатам магнитно-резонансной томографии. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):723-8.
  4. ↑ Frangiamore SJ, Lynch TS, Vaughn MD, Soloff L, Forney M, Styron JF, Schickendantz MS. Показатели магнитно-резонансной томографии, предсказывающие неудачу в нехирургическом лечении повреждений локтевой коллатеральной связки у профессиональных бейсболистов. Am J Sports Med. 2017 Jul;45(8):1783-1789.
  5. ↑ Erickson BJ, Nwachukwu BU, Rosas S, Schairer WW, McCormick FM, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Romeo AA. Тенденции реконструкции медиальной локтевой коллатеральной связки в США: ретроспективный анализ большой базы данных частных страхователей с 2007 по 2011 год. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1770-4.
  6. ↑ Osbahr DC, Cain EL Jr, Raines BT, Fortenbaugh D, Dugas JR, Andrews JR. Долгосрочные результаты после реконструкции локтевой коллатеральной связки у соревнующихся бейсболистов: минимум 10-летнее наблюдение. Am J Sports Med. 2014 Jun;42(6):1333-42.
  7. ↑ 7.0 7.1 Hodgins JL, Vitale M, Arons RR, Ahmad CS. Эпидемиология реконструкции медиальной локтевой коллатеральной связки: 10-летнее исследование в штате Нью-Йорк. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):729-34.
  8. ↑ Jones KJ, Dines JS, Rebolledo BJ, Weeks KD, Williams RJ, Dines DM, Altchek DW. Оперативное лечение недостаточности локтевой коллатеральной связки у подростков-спортсменов. Am J Sports Med. 2014 Jan;42(1):117-21.
  9. ↑ Rebolledo BJ, Dugas JR, Bedi A, Ciccotti MG, Altchek DW, Dines JS. Избегая операции Томми Джона: какие есть альтернативы? Am J Sports Med. 2017 Nov;45(13):3143-3148.
  10. ↑ Hoshika S, Nimura A, Yamaguchi R, Nasu H, Yamaguchi K, Sugaya H, Akita K. Анатомия медиального локтя: сдвиг парадигмы в профилактике и управлении повреждениями локтевой коллатеральной связки. Clin Anat. 2019 Apr;32(3):379-389.
  11. ↑ Chumbley E. O'Connor F, Nirschl R. Оценка повреждений локтя от перенапряжения. Американский семейный врач. Фев 2000 г. Доступно по адресу http://www.aafp.org/afp/20000201/691.html. Дата доступа март 2010 г.
  12. ↑ Hoshika S, Nimura A, Takahashi N, Sugaya H, Akita K. Устойчивость к вальгусу увеличивается при сокращении мышцы поверхностных сгибателей пальцев указательного и среднего пальцев. J Orthop Surg Res. 2020 Mar 30;15(1):121.
  13. ↑ Sevivas N, Ferreira N, Pereira H, da Silva MV, Monteiro A, Espregueira MJ. Сложные вывихи локтя. В: Pederzini L, Eygendaal D, Denti M. (ред.) Локоть и спорт. Берлин, Хайдельберг, Спрингер, 2016
  14. ↑ Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, Alba B, Resano S, Blázquez Sánchez J. Локоть: обзор анатомии и общих патологий комплексов коллатеральной связки с использованием МРТ. Insights Imaging. 2019 Apr 3;10(1):43.
  15. ↑ O'Driscoll, Shawn WM, Richard L. Lawton, and Adam M. Smith. "The “moving valgus stress test” for medial collateral ligament tears of the elbow." The American journal of sports medicine 33.2 (2005): 231-239.
  16. ↑ Dines JS, Frank JB, Akerman M, Yocum LA. Дефициты внутренней ротации плечевого сустава у бейсболистов с недостаточностью локтевой коллатеральной связки. American Journal of Sports Medicine.2009 Mar;37(3):566-70
  17. ↑ Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Реабилитация локтя спортсмена, выполняющего броски над головой. Sports Health. 2012 Sep;4(5):404-14.

Вопросы и комментарии