Повреждения разгибательных сухожилий кисти

Определение/Описание

Предоставлено Primal Pictures

Травма разгибательного сухожилия — это порез или разрыв одного из сухожилий разгибателя. Из-за этой травмы отсутствует возможность полностью и сильно разогнуть запястье и/или пальцы.

Клинически значимая анатомия

Разгибательные сухожилия кисти расположены очень поверхностно, и мягкие ткани, покрывающие сухожилия, очень тонкие.^[1] Это делает эти сухожилия уязвимыми к травмам, таким как порезы или открытые ранения.^[1] Еще одной причиной является отсутствие подкожной ткани между сухожилиями и кожей.^[2]

Extensor Digitorum Communis (EDC)

• 
  Основное разгибательное сухожилие кисти^[3]
• Расположено в центре заднего отдела предплечья
• Происхождение:
  • латеральный эпикондил плечевой кости через общее разгибательное сухожилие, покрывающая фасция и межмышечные перегородки на его сторонах. В нижней части предплечья мышца образует четыре сухожилия. Эти сухожилия проходят глубоко под ретинакулем разгибателя. На тыльной стороне кисти сухожилия расходятся в направлении к четырем медиальным пальцам.

• Прикрепление:
  • Каждое сухожилие помогает формировать апоневроз на тыльной стороне кисти – тыльное цифровое расширение или разгибательную апоневроз. Предложено представлять разгибательную капюшон как "подвижный треугольный капюшон." Основание лежит проксимально на уровне пястно-фалангового сустава. Затем боковые стороны капюшона обвивают фалангу. На уровне проксимального межфалангового сустава капюшон укрепляется межкостными и люмбрикальными мышцами. На дистальном конце проксимальной фаланги разгибательная капюшон делится на три части. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги на тыльной поверхности. Обе латеральные части снова объединяются для прикрепления на тыльной стороне основания дистальной фаланги.

• Иннервация:
  • Задняя межкостная ветвь лучевого нерва

• Действие:
  • Основное действие — разгибание пястно-фаланговых суставов.
  • Также помогает разогнуть оба межфаланговых сустава.^[3]

Extensor Pollicis Longus (EPL)

• 
  Расположен глубоко под разгибателем пальцев в заднем отделе предплечья^[3]

• Происхождение:
  • Латеральная часть средней трети задней поверхности локтевой кости и прилегающей межкостной мембраны

• Прикрепление:
  • На тыльной поверхности основания дистальной фаланги большого пальца

• Иннервация
  • Задняя межкостная ветвь лучевого нерва

• Действие:
  • Разгибает все суставы большого пальца.
  • Также помогает в разгибании и отведении запястья^[3]

Зоны сухожилий

Разгибательные сухожилия расположены в тыльной области кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Клейнерту и Вердану (1983), есть восемь анатомических зон, в которых делится разгибательный механизм пальцев и запястья.^[4][5][6] Нечетные зоны относятся к травмам над суставами, а четные зоны относятся к сегментам между двумя суставами.^[1]

• Зона I: Дистальный межфаланговый сустав (DIP)
• Зона II: Средняя фаланга
• Зона III: Проксимальный межфаланговый сустав (PIP)
• Зона IV: Проксимальная фаланга
• Зона V: Пястно-фаланговый сустав (MCP)
• Зона VI: Пястные кости
• Зона VII: Запястье (carpus и разгибательная фиксатор)
• Зона VIII: Дистальная треть предплечья^[6][7]

Эпидемиология/Этиология

• более 50% острых травм сухожилий - это травмы сухожилий разгибателей^[8]
• зарегистрированная частота 14 случаев на 100 000 человеко-лет^[8]
• травмы сухожилий разгибателей составляют 16,9% ортопедических травм мягких тканей^[9]
• обычная травма у молодых рабочих^[10]
• в основном мужчины в возрасте 30 лет, так как они являются рабочей категорией^[11]
• более вероятно повреждение доминирующей руки
• в Великобритании - эти травмы составляют до 30% всех посещений отделений неотложной помощи^[12]
• в США - оценивается более 25% всех травм мягких тканей^[13]
• они имеют высокий экономический груз - в США общая стоимость порезов сухожилий разгибателей оценивается в 307 миллионов долларов в год^[14]

Механизм травмы

• Открытые раны^[9]
  • Часто открытая рана требует срочной медицинской помощи, пациенты поступают в больницу
  • Прямые порезы острыми предметами, ножами или ножницами
  • Травмы от пилы
  • Ожоги
  • Тупая травма
  • Укусы
  • Раздавливания
  • Авульсии
  • Глубокие ссадины
• Закрытый разрыв^[9]
  • в результате состояний, ослабляющих структуру сухожилия, таких как ревматоидный артрит
  • истирание от внутренних скоб, используемых для фиксации костей
  • в ситуациях экстренной нагрузки^[5]

Характеристики/Клинические проявления

В зависимости от зоны травмы проявляются разные характеристики.

• Зона I: Палец молоток
• Зона II: нет полного разрыва сухожилия, но оно частично повреждено^[5]
• Зона III: Нарушение центрального скольжения, также называемое деформацией типа "пуговичная петля" или зажатым пальцем. Характеризуется согнутым положением PIP-соединения и разгибанием или гиперразгибанием DIP-соединения^[15]
• Зона IV: травмы часто частичные, с потерей или без потери разгибания в PIP-соединении^[7]
• Зона V: травмы от удара кулаком (открытые травмы) или не от удара кулаком (например, тупая травма): возможный эффект такой травмы - разрыв сагиттальных лент, сопровождающийся подвывихом сухожилия разгибателя^[7]. Это представляется как сложность активного выпрямления сгибаемого MCP-соединения^[5]
• Зона VI: MCP-соединение все еще можно разогнуть с помощью связок
  
• Зона VII: физическая травма ретинакула разгибателей^[7]

Дифференциальный диагноз

• • Палец молоток^[10][16]
  • означает опущенный концевой сустав пальца - то есть в дистальном межфаланговом суставе
  • Это происходит, когда сухожилие разгибателя было разрезано или оторвано от кости. Это обычно случается, когда мяч или другой предмет ударяет по кончику пальца или большого пальца и принудительно его сгибает.
• Бутоньерная деформация^[10]
  • Описывает согнутое (сгибаемое) положение среднего сустава пальца. Бутоньер может возникнуть из-за разреза или разрыва сухожилия разгибателя.
• Порезы на задней стороне руки
  • Могут повредить сухожилия разгибателя. Это может затруднить разогнуть пальцы
• Щелкающий палец^[10]
  • Нет пассивного движения возможно
• Синдром заднего межкостного нерва (PIN)^[10]
  • Пациент не способен активно разгибать, но тенодезис остается нормальным

Диагностические процедуры

• Рекомендуются рентгенографические снимки, поскольку связанные с ними травмы окружающих структур встречаются часто. Например, сухожилие может вытянуть кусок кости^[7]. Рентгеновские снимки могут исключить или подтвердить связанные с ними повреждения костей^[9]
• Ультразвук - высокоразрешающий ультразвук считается надежным и полезным инструментом диагностики травм сухожилий^[17]
• МРТ имеет высокую диагностическую ценность для оценки травм сухожилий кисти и может быть полезным в диагностике травм сухожилий разгибателей^[18]

• Клинические тесты^[19]
  • Общий разгибатель пальцев (EDC):
    • рука в позиции крючка, с согнутыми PIP и DIP суставами, попросить пациента активно разогнуть MCP-соединения
  • Длинный разгибатель большого пальца руки (EPL):
    • пациент поставил руку на стол и поднимите большой палец от стола. При порезе EPL - значительно менее активное движение и невозможность разгибания IP-соединения большого пальца

Меры исхода

• Вопросник по нарушению функции кисти, плеча и руки (DASH)
• Quick DASH – Это укороченная версия DASH, используемая для определения физической функции и симптомов пациента^[20]
• Оценка Гартланда и Верли – Это одна из наиболее часто используемых мер исхода в клиниках для оценки функции запястья и руки.
• Тест функции руки Соллермана (SHFT).^[20]

Медицинское управление

Пациенты с травмой разгибательного сухожилия могут быть лечены двумя способами: хирургическим путем или консервативным (именуемым шинированием). Выбор лечения зависит от степени травмы. В общем, открытые травмы и полные разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частично порезанные сухожилия требуют наложения шины,^[21]

Общие принципы

Факторы, которые следует учитывать при выборе соответствующего лечения, включают^[10]:

• характеристики травмы разгибательного сухожилия
• механизм травмы/повреждения
• место повреждения
• вовлечение мягких тканей и/или нервных и сосудистых пучков
• характеристики пациента, такие как возраст, работа, сопутствующие заболевания и функциональные запросы

Хирургия

• Предпочтительно операция в тот же день
• Чем больше количество вовлеченных тканей - тем сложнее восстановить функцию руки^[22]
• Первичный ремонт
• Пересадка сухожилий (например, перенесение сухожилия extensor indices на EPL) является вариантом в случаях, когда^[19]:
  • Происходит задержка между временем травмы и временем операции
  • Сухожилие слишком разлохмачено
  • Сухожилие слишком короткое
• Сохранение и восстановление соответствующей длины сухожилия важно для результата ремонта - даже небольшие изменения в напряжении сухожилий могут отрицательно сказаться на движении пальцев^[13]
• Критерии Миллера используются для оценки травмы разгибательных сухожилий. Все факторы, важные для результата ремонта,^[23]:
  • серьезность пореза
  • зона повреждения
  • хирургическая техника, использованная для ремонта
  • другие травмы окружающих тканей
  • терапия кисти
  • соблюдение пациентом рекомендаций

Физиотерапевтическое управление

Задача физиотерапевта - улучшить функциональность кисти, с целью достижения состояния до травмы. Это будет делать постепенно увеличивая диапазон движений. Для достижения наилучшего результата необходимо адаптировать программу реабилитации к индивидуальным особенностям.^[5]

Осмотр

Осмотр травм разгибательных сухожилий содержит различные точки интереса. В первую очередь необходимо оценить характеристики раны, такие как размер и расположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья будет тестироваться тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, поскольку сообщающиеся сухожилия между включенными сухожилиями могут скрывать дисфункцию. Кроме того, должно проводиться полное нейроваскулярное обследование.

Уход за ранами и управление рубцами

• Обеспечьте уход за раной – держите рану сухой и чистой и контролируйте признаки инфекции^[19]
• Начинайте управление рубцом рано, чтобы предотвратить спайки^[19]
  • Экстензорные сухожилия располагаются поверхностно, и рубец на тыле кисти может достаточно быстро приклеиться, что может ограничить диапазон сгибания пальцев.
  • Массажируйте рубец и стремитесь сохранять кожу на тыле кисти как можно более подвижной

Контроль отека

• Контроль отека кисти^[24]
• Пациент должен держать кисть в приподнятом положении, чтобы уменьшить и предотвратить отек^[24]
• Выполнение упражнений на активный диапазон движений, предписанных в предоставленном протоколе, также поможет контролировать отек^[24]
• Компрессия может быть применена, где это необходимо, для контроля отека^[19]

Ортез

Примеры шины для восстановления экстензорных сухожилий^[25]

Терапевт также предоставляет пациенту указанную шину или ортез, а также упражнения в соответствии с протоколом реабилитации, предоставленным хирургом или терапевтом^[19]

Соображения при проектировании подходящего ортеза включают^[26]:

• позиция сустава
• внешняя нагрузка
• сопротивление скольжению сухожилий, определяемое трением и спайками

Обучение пациента

Обучение пациента является важной частью послеоперационного управления травмами экстензорных сухожилий. Важно, чтобы пациенты знали следующее^[19]:

• Сохранять рану сухой и чистой
• Держать шину на месте 24/7
• Выполнять упражнения в шине, если терапевт не рекомендовал иначе
• Если шина снята, пациент должен держать кисть и предплечье в безопасной позиции, чтобы не напрягать сухожилия. Эта позиция – предплечье в супинации и расслабленные пальцы. Очень важно, чтобы пациенты были об этом осведомлены и следовали рекомендациям, так как это снизит риск разрыва сухожилий или чрезмерного растяжения экстензорных сухожилий EPL и EDC, если они не в шине.

Протокол Merrit

• Самый популярный протокол для лечения травм сухожилий разгибателей зоны V^[6]
• Хорошие результаты достигаются с этим протоколом, и пациенты чувствуют, что имеют некоторую свободу, так как пальцы не иммобилизированы^[20]
• Позволяет пациентам использовать руку для очень легких функциональных действий на протяжении курса реабилитации
• Подходит только для травм сухожилий разгибателей EDC в зонах V - VII (от суставов MCP до запястья) и только если у пациента рассечено одно-два сухожилия и проведен ремонт сухожилий.^[27]
• Из-за конструкции шины – этот протокол не может использоваться для более чем трех рассеченных сухожилий^[19]
• 

  Изображение ортеза RME плюс подход EAM^[28]
  Шина:
  • Шина состоит из двух частей:
    • Волярная шина для запястья – запястье в 20°-30° разгибания^[27]
    • Второй компонент – это шина для относительного движения пальцев – которая размещает поражённый палец в легком разгибании MCP по отношению к непоражённым пальцам. Это позволяет пациенту сгибать суставы MCP и способствует скольжению сухожилий для предотвращения адгезии^[27]

Упражнения по протоколу Merrit^[19]

• 

  Крюковатый кулак
  Все упражнения выполняются с шиной на руке
• 

  Смешанное сгибание
  Упражнения выполняются 5 раз в день по 10 повторений каждого упражнения
• Упражнения:
  • Активное сгибание MCP
  • Крюковатый кулак
  • Смешанное сгибание
  • Активное разгибание пальцев

• Пациент выполняет эти упражнения с шиной для запястья и шиной для относительного движения
• Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение всего времени использования шин – обычно около 6 недель
• Также важно обеспечить полное разгибание PIP-сустава в пределах шины.
• Если у пациента есть задержка в разгибании PIP-сустава, может быть полезно разместить поражённый палец в ложке для пальцев или шине для разгибания пальцев на ночь
• Если больше одного пальца задействовано и с задержкой, может быть хорошим вариантом использовать шину для отдыха, чтобы пациент надевал её на ночь
• Шина для отдыха должна удерживать запястье в лёгком разгибании, MCP в 20 – 30 градусах сгибания, а PIP и DIP-суставы в нейтральном положении.
• На 4 неделе после операции шина для запястья снимается и прекращается её использование.
• Компонент для относительного движения пальцев продолжается до 6 недель после операции
• Через 6 недель после операции все шины прекращают использоваться
• Пациента поощряют использовать руку для лёгкой функциональной деятельности и полного диапазона движений
• Пассивные растяжения начинаются на 7-ой неделе после операции
• Укрепление начинается примерно на 8-ой неделе после операции

Видео ниже демонстрируют примеры активного сгибания MCP и активного разгибания пальцев. Имейте в виду, что эти упражнения выполняются с шинами на руках в течение первых шести недель (4 недели с волярной шиной для запястья, а затем с шиной для относительного движения пальцев).

• Высокая частота использования этого протокола также^[6]
• Часто используется у пациентов, которые менее надежны^[31]
• Если у пациента было восстановлено два или более сухожилия
• Хирургическое восстановление не такое прочное, каким оно могло бы быть
• Используется для пациентов с повреждением сухожилий в зонах V - VII
• Пациент первоначально обследуется в течение первых четырёх дней после операции
• 

  Ортез для отдыха руки^[32]
  Терапевт изготавливает волярную шину с:
  • запястьем в 45 градусах разгибания
  • Сгибание MCP'S на 50 градусов
  • Разгибание IP-суставов

• Это сложная позиция для накладывания шины – но разгибание сустава ИП важно для предотвращения любых задержок в разгибании
• Изготавливайте шину с предплечьем пациента в супинации – это позволит терапевту драпировать и хорошо формировать термопластик на руке, чтобы обеспечить хорошее положение с разгибанием запястья

Упражнения по протоколу Norwich

• Шина для отдыха носится круглосуточно^[33]
• Упражнения выполняются с надетой шиной
• Частота упражнений: 10 повторений каждого упражнения, 5 раз в день.
• 

  Крючковый кулак в шине^[34]
  Упражнения^[33]
  • Комбинированное разгибание суставов IP и MCP в шине
  • Крючковый кулак с надетой шиной

• Пациент продолжает выполнять эти упражнения в течение 6 недель, до тех пор, пока не будет снята шина
• Если нет заметного недостатка разгибания после 6 недель, пациент может прекратить носить шину через 6 недель
• Пациенту рекомендуется использовать руку без ограничений
• Укрепление захвата начинается на 7-й неделе
• На 8-й неделе после операции можно начинать полные пассивные растяжки, если полное сгибание пальцев еще не восстановлено
• Динамическая шина сгибания может быть рассмотрена на 12-й неделе, если требуется восстановить сгибание
• Если имеется недостаток разгибания более 30 градусов, пациент должен продолжать носить шину до 8-й недели после операции.^[19]

Длинный разгибатель большого пальца

• 

  Волярная термопластическая шина для восстановления сухожилия длинного разгибателя большого пальца^[35]
  Шина используется^[19]:
  • Волярная термопластическая шина с запястьем в легкой экстензии и удерживаемым в экстензии большим пальцем
  • Шина доходит до ниже суставов MCP, только через дистальную ладонную складку руки и до двух третей предплечья
  • Шина также доходит до кончика большого пальца, так как сухожилие длинного разгибателя большого пальца вставляется к основанию дистальной фаланги и дистальная фаланга не должна свободно сгибаться

Упражнения

• 

  Экстензия большого пальца с установленной шиной^[36]
  Ранние активные упражнения на диапазон движений следует начинать с первого визита^[19]
• 

  Изолированное сгибание суставов IP и MCP в шине^[37]
  С установленной шиной – пациент выполняет активную экстензию
• С установленной шиной, но при ослабленном ремешке большого пальца и с запястьем в экстензии, можно выполнять изолированное сгибание сустава IP, а также изолированное сгибание сустава MCP.
• Единственным упражнением, которое пациент может выполнять без шины, является постепенная оппозиция большого пальца, НО эти упражнения должны выполняться с предплечьем в супинации
• Постепенная оппозиция большого пальца к каждой подушечке пальцев выполняется с продвижением к следующей подушечке пальца каждую неделю. Неделя 1 – оппозиция большого пальца указательному пальцу. Неделя 2 – оппозиция большого пальца среднему пальцу, Неделя 3 – оппозиция большого пальца безымянному пальцу и так далее, пока пациент не сможет сгибать большой палец к проксимальной складке над суставом MCP мизинца к 6 неделе
• Упражнения остаются такими же до 6 недель после операции
• Через 6 недель пациента можно выводить из шины
• Поощряйте пациента использовать руку на полный диапазон движений и для легкой функциональной деятельности
• Упражнения на укрепление начинаются через 8 недель после операции, если хирург дает разрешение
• Упражнения на укрепление включают использование терапатти для упражнений на экстензию пальцев – сделайте из терапии небольшой пончик, оберните вокруг пальцев и затем активно выпрямите пальцы.
• Другим примером является использование терапатти для упражнений на сгибание пальцев в полный кулак – так как пациенты часто теряют силу захвата в результате периода иммобилизации^[19]

Красные флаги при повреждениях разгибательных сухожилий

Красные флаги, о которых терапевты должны знать и обращать внимание у пациентов с восстановлением разгибательных сухожилий в зонах EDC V - VII и EPL зонах II - VIII, включают^[19]:

1. Разрывы
   • Это всегда вызывает беспокойство при восстановлении сухожилий
   • Если у пациента произошел разрыв EPL – невозможность разогнуть сустав IP
   • Разрыв EDC – невозможность разогнуть суставы MCP в изолированном состоянии
   • Обращайте внимание на разрывы в течение первых 6 недель после операции, но особенно в течение первых 3 недель после операции
2. Отставание разгибателей
   • Отставания разгибателей часто сложно исправить, как только они появились, поэтому важно выявить отставание как можно раньше. У пациента с порезом сухожилия ECD и использованием протокола Мерритта, который не может активно разогнуть пораженный палец в суставе PIP, рекомендуется использование волярного разгибательного шины на ночь или для отдыха.
   • Если вовлечено более одного пальца с обширным отставанием в суставе PIP – следует рассмотреть возможность использования ночной шины для отдыха.
3. Инфекция
   • Следите за любыми покраснениями, болью, выделениями, неприятными запахами вокруг места раны.
   • Сообщайте обо всех признаках инфекции хирургу.

Ключевые сообщения для запоминания

1. Знание анатомии
   • Это определит подход к лечению и ваш клинический подход. Знайте, какое сухожилие было разрезано и в какой зоне, так как протоколы лечения для различных зон отличаются.
2. Знание истории пациента
   • Это повлияет на ваше лечение пациента. Было ли сухожилие чисто разрезано? Была ли операция выполнена немедленно или была задержка? Надежен ли пациент и может ли терапевт доверять пациенту в выполнении упражнений в соответствии с предоставленным протоколом. Осведомлен ли пациент о травме и будет ли пациент соблюдать указания.
   • Важно разработать соответствующий протокол лечения совместно с хирургом, чтобы как можно лучше лечить индивидуального пациента.
3. Уверенность в навыках шинования
   • Практикуйтесь до того, как впервые изготовите шину, особенно с относительной шиной движения в протоколе Мерритта.
   • Знайте углы различных суставов, в которые вам нужно их помещать.
4. Мониторинг прогресса пациента
   • Тщательно следите за прогрессом пациента и проверяйте состояние сухожилий, обращая внимание на отставания разгибателей.
5. Знание вашего реабилитационного протокола
   • Будьте знакомы с выбранным протоколом.
   • Обучайте вашего пациента и будьте хорошим учителем.
   • Давайте им уверенность в управлении их травмой, и хороший результат будет достигнут.

Ссылки