Войти

Повреждения центрального отдела сухожилия разгибателя

02.05.2025
78 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Повреждения разгибателя кисти часто встречаются среди молодых, в остальном здоровых мужчин.[1] Различные механизмы травм включают гиперфлексию, прямую тупую травму и проникающие травмы. Если оставить их без лечения, нарушение работы разгибательного механизма в зоне III и отрыв центрального сухожилия приводит к деформации Бутоньера. Эта деформация характеризуется сгибанием проксимального межфалангового сустава (PIP) и гиперэкстензией дистального межфалангового сустава (DIP) из-за ладонного подвывиха боковых тяжей.[2] Это травма сухожилия разгибателя в зоне III. Также ее называют "деформацией в виде пуговичного отверстия".[3]

[4]

Клинически значимая анатомия

Общий разгибатель пальцев (EDC) сухожилия на каждом пальце делятся на три участка или полоски. Эти полоски: центральное сухожилие/участок, который крепится к основанию средней фаланги; и два боковых участка/полоски, которые соединяются как конечное сухожилие для крепления к основанию дистальной фаланги. Чтобы обеспечивать активное разгибание межфаланговых суставов, мышце EDC мышца необходима помощь двух групп инхерентных мышц, межкостей и червеобразных мышц. Эти мышцы также прикрепляются к механизму капюшона разгибателей и боковым полоскам/участкам. Сухожилие EDC и все его сложные активные и пассивные взаимозависимости на уровне и дистальнее метакарпофалангового сустава вместе известны как механизм разгибателей. Основа механизма разгибателей формируется сухожилиями мышцы EDC (вместе с собственным разгибателем указательного пальца и разгибателем мизинца) и капюшоном разгибателей, центральным сухожилием/участком и боковыми полосками/участками, которые объединяются в конечное сухожилие/участок. Треугольная связка помогает стабилизировать полоски на тыльной стороне пальца. Треугольная связка обеспечивает стабильность боковым полоскам, предотвращая ладонное подвывихивание в процессе сгибания проксимального межфалангового сустава.[5][6][7]

[8]

Этиология

Травмы центрального участка в зоне III часто являются результатом следующего[2]:

  • гиперфлексия
  • прямая тупая травма
  • проникающая травма

Закрытые травмы центрального участка часто вызваны гиперфлексией и прямой тупой травмой, что часто наблюдается у спортсменов.[9]

Деформация Бутоньера (DB) может развиться вторично по отношению к травме разгибательного механизма в зоне III или зоне IV (включая прямую порез разгибательного механизма), вторично при ревматоидном артрите (РА), и в случае ожогов. Также документированы случаи врожденных деформаций Бутоньера.[10] Патогенез BL варьируется в зависимости от его этиологии.[11]

Механизм

Капюшон разгибателя

Если центральный участок цифрового расширения разорван, значительной деформации не будет, пока поперечные волокна расширения остаются нетронутыми. Если они также порваны, возникает деформация в суставе PIP. В этом случае вся сила разгибателя будет передаваться на дистальную фалангу через целые боковые полоски, вызывая гиперэкстензию сустава DIP. Сустав PIP сгибается и выдвигается через разрыв в капюшоне разгибателя. Две боковые полоски теперь будут работать на ладонной стороне сустава PIP и усилят сгибание.[12][13]

[14]

Признаки и симптомы

Признаки классической деформации Бутоньера или разрыва центрального участка могут возникнуть непосредственно после травмы пальца. Кроме того, они могут возникнуть через 10-14 дней после первоначальной травмы[15], так как может пройти некоторое время, чтобы капюшон разгибателя проксимального межфалангового сустава и треугольная связка полностью разрушились.[16] Типичные признаки включают:

  • Потеря расширения в суставе PIP и гиперэкстензия в суставе DIP[15]
  • Палец в среднем суставе (PIP) не может быть выпрямлен, а кончик пальца (сустав DIP) не может быть согнут
  • Слабость хвата и неспособность схватить и манипулировать маленькими предметами концом пальца
  • Происходит и сохраняется отек и боль на вершине среднего сустава пальца (проксимального межфалангового сустава)[17]

Специальные тесты

Специальные тесты, которые помогают выявить травму экстензорного механизма, включают:

  1. Тест Эльсона - фиксация PIP сустава под углом 90° и просьба к пациенту выпрямить DIP сустав. Расхлябанный DIP сустав, несмотря на попытки пациента разогнуть его, является отрицательным или нормальным показателем (если центральное скольжение цело, то свободные боковые ленты/скольжения при согнутом PIP препятствуют разгибанию DIP). Положительный показатель - это жесткий DIP сустав из-за увеличенного неподдерживаемого натяжения через боковые ленты/скольжения.[15]
  2. Модифицированный тест Эльсона - поврежденный палец и его здоровый аналог размещаются в полном сгибании проксимального межфалангового сустава, причем тыл каждой средней фаланги прочно прижат друг к другу. Если у поврежденного пальца заметно лучшее разгибание дистального межфалангового сустава, чем у неповрежденного пальца, вероятна травма центрального скольжения.[16]
  3. Тест Боеса - разгибание PIP и просьба согнуть DIP; положительный результат - невозможность активного сгибания DIP[18]

Тест Боеса может стать положительным только на поздних стадиях.

[19]
[20]

Управление и реабилитация при травмах центрального скольжения

Острая закрытая травма центрального скольжения - Консервативное лечение

Консервативное лечение острой закрытой травмы центрального скольжения является уместным, если травме не более 4 недель.[21] Лечение состоит в шинировании поврежденного пальца с PIP в разгибании, а DIP, MCP и запястные суставы остаются свободными на 3-6 недель. Затем следует 6 недель ночного ношения шины.[15] Если боковые ленты/скольжения не задействованы, могут быть назначены упражнения на сгибание DIP. Упражнения на сгибание DIP сустава с PIP суставом в разгибании способствуют сокращению боковых лент кверху из-за вольной подвывиха. Это позволяет подтягивать треугольную связку и, таким образом, предотвращает миграцию боковых лент подкожно. Также это предотвращает развитие деформации типа "пуговичной петли".[15]

PIP сустав необходимо тщательно мониторировать на предмет задержки в разгибании. Иногда это происходит после 6 недель, когда шина снимается.[21] Следующие упражнения могут быть назначены, если задержка в разгибании отсутствует[21]:

  • Пациент может начать отказываться от шины
  • Начать с активных упражнений диапазона движений PIP сустава
  • Легкая функциональная нагрузка от 6 до 8 недель
  • Упражнения на укрепление с Theraputty через 8 недель, если пациент хорошо прогрессирует с упражнениями на диапазон движений и болью

Если есть задержка в разгибании PIP, пациенту нужно продолжать шинирование еще на две недели, плюс еще две недели ночного шинирования в разгибании, если это требуется.[21]

[22]
[23]
[24]

Реабилитация после хирургического восстановления центрального скольжения

Геогеган и др. (2018)[2] недавно провели систематический обзор по лечению травм экстензорного сухожилия центрального скольжения. В литературе описаны различные режимы реабилитации, которые можно грубо классифицировать на[2]:

  • Иммобилизация PIP сустава с последующими изолированными упражнениями на сгибание-разгибание PIP
  • Контролируемое раннее активное движение с небольшим диапазоном
  • Иммобилизация PIP сустава с последующей мобилизацией с помощью динамической пружинной пальцевой шины

Эванс и др. (1994)[25] сообщили о значительно лучших функциональных результатах при применении раннего движения с небольшим диапазоном по сравнению с длительной иммобилизацией.

Режим раннего движения с небольшим диапазоном

Основой режима раннего движения с небольшим диапазоном является то, что достаточное движение сухожилия необходимо для предотвращения спаек. Радиус 30° сгибания в PIP суставе позволит достичь желаемого количества (3-5 мм) движения сухожилия. С данным протоколом пациенты нуждаются в еженедельных визитах для мониторинга прогресса и проверки на наличие задержки в разгибании. Необходимо также перемоделировать тренировочную шину.[25]

Шинирование

Пациенты, у которых было произведено хирургическое восстановление травмы центрального скольжения сухожилия, нуждаются в различных шинах[25][2]:

  • Полная пальцевая волярная разгибательная шина - носится постоянно, за исключением выполнения упражнений
  • Тренировочные шины:
    • Волярная пластина от ДПФ сустава до конца пальца - позволяет 30° сгибания суставов PIP и 20° сгибания DIP
    • Короткая волярная шина с PIP в нейтральном положении, но позволяющая сгибание DIP верхом через шину
Реабилитационные упражнения

Эти упражнения выполняются в различных тренировочных шинах, обычно сделанных из термопластика. Шины также перемоделируются с увеличением углов сгибания.[21]

  • Неделя 1: 30° сгибания PIP и 20° сгибания DIP
  • Неделя 2: 40° сгибания PIP и DIP (если отсутствует задержка в разгибании)
  • Неделя 3: 50° сгибания PIP и DIP
  • Неделя 4: 70° - 80° сгибания PIP и DIP
  • Неделя 5: полное сложное сгибание
  • Неделя 6-8: разрешена легкая функциональная нагрузка
  • Неделя 8: Укрепление с Theraputty
  • Выполняйте упражнения 3 раза в день и по 10 повторений каждого упражнения
  • Управление рубцом имеет решающее значение для предотвращения спаек после хирургического восстановления сухожилий зоны III.

Предупреждающие признаки

Некоторые предупреждающие признаки, на которые следует обратить внимание при лечении пациентов с восстановлением экстензоров центрального скольжения[21]:

  • Признаки инфекции
  • Задержка в разгибании PIP

Ссылки

  1. ↑ de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. Частота острых травматических повреждений сухожилий в кисти и запястье: 10-летнее популяционное исследование. Клиники в ортопедической хирургии. 2014 Июн 1;6(2):196-202.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Geoghegan L, Wormald JC, Adami RZ, Rodrigues JN. Травмы центрального скользящего сухожилия разгибателя: систематический обзор методов лечения. Журнал хирургии кисти (европейский том). 2019 Окт;44(8):825-32.
  3. ↑ Coons MS, Green SM. Деформация типа бутоньерка. Клиники кисти. 1995 Авг;11(3):387-402.
  4. ↑ Доктор Томас Макклеллан. Что такое деформация типа бутоньерка? Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=5M4wL-n_c3E [последний доступ 5/10/2020]
  5. ↑ Levangie PK, Norkin CC. Структура и функция суставов: всесторонний анализ. 3-е изд. Филадельфия: компания FA. Дэвис. 2000.
  6. ↑ Johnson C, Swanson M, Manolopoulos K. Отчет о случае: Лечение повреждения сухожилия разгибателя в зоне III с использованием единственного относительного движения с дорсальной капюшоном и модифицированного протокола движения с короткой дугой. Журнал терапии кисти. 2019 Май 10.
  7. ↑ Newton AW, Tonge XN, Hawkes DH, Bhalaik V. Ключевые аспекты анатомии, хирургических подходов и клинического обследования кисти. Ортопедия и травматология. 2019 Фев 1;33(1):1-3.
  8. ↑Цифровой MEdIC в Стэнфордском университете. Анатомия верхней конечности: экстензорная экспансия. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=G0v_wX8Ms4Y (последний доступ 21 ноября 2020 года)
  9. ↑ Авери ДМ, Роднер СМ, Эдгар КМ. Травмы запястья и руки, связанные со спортом: обзор. Журнал ортопедической хирургии и исследований. 1 декабря 2016 г.;11(1):99.
  10. ↑ Ким ДжП, Го ДжХ, Хванг ЧХ, Шин ВЖ. Восстановление центрального сухожилия при врожденной форме деформации типа "пуговичная петля": клинический случай. J Hand Surg Am. Октябрь 2014. 39 (10):1978-81.
  11. ↑ Фелдон Р, Терроно АЛ, Налебафф ЕА, Миллендер ЛХ. Ревматоидный артрит и другие болезни соединительной ткани. Вольф SW, Хотчкисс RN, Педерсон WC, Козин SH, ред. Green’s Operative Hand Surgery. 6-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2011. 2: 2052-6
  12. ↑ Хертлинг Д, Кесслер РМ. Управление распространенными мышечно-скелетными расстройствами. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс & Уилкинс; 1983.
  13. ↑ Грандицио ЛК, Клена ДжС. Травмы сагиттальной полосы, пуговичной петли и шкива у спортсменов. Текущие обзоры в области мышечно-скелетной медицины. 1 марта 2017 г.;10(1):17-22.
  14. ↑ Набиль Эбрахейм. Деформация пуговичной петли Доступно по:https://www.youtube.com/watch?v=ncGPMKpKTv8 [последний доступ 5/10/2020]
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 Юн АП, Чунг КС. Управление острыми травмами разгибательных сухожилий. Клиники пластической хирургии. 1 июля 2019 г.;46(3):383-91.
  16. ↑ 16.0 16.1 Мерритт ВХ, Вонг АЛ, Лалонд ДХ. Недавние разработки вносят изменения в управление разгибательными сухожилиями. Пластическая и реконструктивная хирургия. 1 марта 2020 г.;145(3):617e-28e.
  17. ↑ OrthoInfo. Деформация пуговичной петли. Доступно по:https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/boutonniere-deformity/ (доступ 4 октября 2020 года)
  18. ↑ Бойс ДжХ. Хирургия кисти Буннелла. 5-е изд. Филадельфия: JB Lippincott; 1971. 393.
  19. ↑ Доктор Винай Кумар Сингх. Тест Элсона на травму центрального сухожилия. Доступно по: https://www.youtube.com/watch?v=eQbU0mPWtsE[последний доступ 5/10/2020]
  20. ↑ CRTechnologies. Тест Бойса (CR). Доступно по: https://www.youtube.com/watch?v=m71MIeqLzys [последний доступ 5/10/2020]
  21. ↑ 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 Кейт Торн. Центральное сухожилие и молоток. Курс Physioplus. 2020
  22. ↑ Реабилитация моего пациента. Упражнение на боль в пальцах. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=5qRb3ht3zsA. (последний доступ 22 ноября 2020 года)
  23. ↑ Реабилитация моего пациента. Как восстановить хват после травмы. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=4NZ2drULuzc&feature=emb_logo. (последний доступ 22 ноября 2020 года)
  24. ↑ Реабилитация моего пациента. Как улучшить силу пальцев, используя замазку. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=wtSn4B8lKm4&feature=emb_logo (последний доступ 22 ноября 2020 года)
  25. ↑ 25.0 25.1 25.2 Эванс РБ. Ранняя активная короткая дуга движения для восстановленного центрального сухожилия. Журнал хирургии кисти. 1 ноября 1994 г.;19(6):991-7.

Вопросы и комментарии