Повреждения cгибательных сухожилий

Введение

Травмы сгибательных сухожилий являются одними из наиболее распространенных и сложных травм, с которыми сталкиваются хирурги кисти. Механизм работы сгибательных сухожилий играет ключевую роль в функциональности кисти. Физиотерапевты и эрготерапевты часто вовлечены и играют важную роль в послеоперационной реабилитации после восстановления сгибательных сухожилий. Хорошее понимание процедур лечения, стадий заживления, клинически значимой анатомии и реабилитации этих травм необходимо для удовлетворительного исхода у пациента с травмой сгибательного сухожилия.

8-минутное видео ниже описывает ключевые особенности лечения и анатомии сгибательных сухожилий.

^[1]

Эпидемиология травм сгибательных сухожилий

• Частота 33,2 травмы на 100 000 человеко-лет^[2]
• Травмы чаще всего происходят в возрасте от 20 до 29 лет,^[3] а средний возраст составляет 35 лет^[2]
• Частота выше у мужчин^[2][4][5]
• Значительная связь между травмой и возрастом^[2][4]
• Частота обратно пропорциональна возрасту (число травм уменьшается с увеличением возраста)^[4]
• Некоторые исследования сообщают, что травмы разгибательных сухожилий случаются чаще, чем травмы сгибательных сухожилий,^[2] но другие исследования предполагают, что чаще всего страдают сгибательные сухожилия^[5][6]
• Большинство случаев связано с повреждением одного сухожилия, травмы разгибательных сухожилий касаются зоны III указательного пальца, а повреждения сгибательных сухожилий касаются зоны II указательного пальца^[2]
• Травмы часто встречаются у людей, работающих на физических строительных работах, использующих пилы, стекло или подверженных порезам металлом^[2][4]
• Также часто встречаются у людей, работающих в пищевой промышленности и получающих ножевые травмы^[2][4]
• В последние годы СМИ подчеркнули увеличение травм сухожилий в результате плохой техники извлечения косточек из авокадо. В исследованиях сообщается о растущем увеличении травм рук, связанных с авокадо и ножами^[7]

Сгибатели пальцев

Поверхностный сгибатель пальцев^[8]

• 
  расположен в передней части предплечья, глубже круглого пронатора, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья и лучевого сгибателя запястья
• поверхностно относительно глубокого сгибателя пальцев и длинной сгибательной мышцы большого пальца
• мышца имеет длинное линейное основание, но считается, что она начинается двумя головками
• Начало:
  • медиальная/гумероульнарная головка:
    • медиальный надмыщелок плечевой кости, через общий сгибательный сухожилие, передняя часть локтевой коллатеральной связки и возвышение в верхней медиальной части венечного отростка локтевой кости
  • латеральная/радиальная головка:
    • верхние две трети передней границы лучевой кости
• в середине предплечья мышца сужается и образует четыре отдельных сухожилия, которые проходят глубже к ладьевому удерживателю, здесь они располагаются в две пары для входа в кисть:
  • поверхностная пара проходит к среднему и безымянному пальцам
  • глубокая пара проходит к указательному и безымянному пальцам
• Прикрепление:
  • ладонная поверхность основания средних фаланг
• Действие:
  • сгибание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов
  • также способствует сгибанию запястья

Глубокий сгибатель пальцев^[8]

• 
  расположен глубже поверхностного сгибателя пальцев на медиальной стороне предплечья
• Начало:
  • возникает от медиальной стороны венечного отростка локтевой кости, верхних трех четвертей передней и медиальной поверхностей локтевой кости, а также медиальной, средней трети прилегающей межкостной мембраны
  • также начинается от апоневроза, который прикрепляет локтевой сгибатель запястья к задней границе локтевой кости
• часть мышцы, начинающаяся от межкостной мембраны, формирует отдельное сухожилие в середине предплечья, которое проходит к указательному пальцу
• остальные сухожилия формируются непосредственно перед ладьевым удерживателем
• отдельные сухожилия проходят под ладьевым удерживателем, располагаясь бок о бок, глубже сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, но в той же синовиальной оболочке
• четыре сухожилия проходят к соответствующим пальцам в ладони
• Прикрепление:
  • основание ладонной/срединной поверхности дистальных фаланг
• Действие:
  • сгибание дистального межфалангового сустава
  • также способствует сгибанию проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястного суставов, так как пересекает несколько других суставов во время движения

Длинный сгибатель большого пальца^[8]

• расположен на латеральной стороне глубокого сгибателя пальцев
• Начало:
  • начинается от передней поверхности лучевой кости, между радиальной бугристостью сверху и квадратным пронатором снизу, и от прилегающей передней поверхности венечного отростка локтевой кости
• волокна проходят почти до запястья, прежде чем формируется сухожилие
• сухожилие проходит под ладьевым удерживателем
• Прикрепление:
  • ладонная/срединная поверхность основания дистальной фаланги большого пальца
• Действие:
  • сгибатель межфалангового сустава большого пальца
  • жизненно важно для всех хватательных действий кисти
  • также сгибает пястно-фаланговый сустав большого пальца и запястный сустав

Система блоков в руке

• Система блоков является важной анатомической структурой для понимания системы сухожилий в руке.^[9]
• 
  Функция системы кольцевых блоков заключается в том, чтобы удерживать сухожилия близко к кости, чтобы сухожилия не образовывали строку при активном сгибании.^[10]
• Крестообразная система блоков гибка и складывается, чтобы допустить сгибание пальцев без деформации системы блоков.^[10]
• Это важно помнить при лечении людей после восстановления сухожилий, так как у пациентов иногда может наблюдаться эффект строка после восстановления сухожилия.^[10]
• Знание анатомии и функции системы блоков поможет терапевтам в клиническом обосновании того, почему это происходит.^[9]

Для получения дополнительной информации о системе блоков в руке, прочитайте эту страницу на Physiopedia: Hand Pulleys

Винкулы сухожилий

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев обеспечивают крепления для винкул сухожилий, которые удерживают кровеносные сосуды до сухожилия. Сгибательные сухожилия заключены в оболочку. Поверхностный сгибатель пальцев и глубокий сгибатель пальцев имеют по два винкула.^[8] Эти сухожилия плохо васкуляризированы, и есть некоторые авникулярные области, которые получают питание путем диффузии.^[9]

Этот механизм создает риск для образования сращений. Когда присутствуют сращения, сухожилие не может свободно скользить, что приводит к ограниченному диапазону движений и ограниченной функциональной способности.^[9]

Зоны травм сухожилий

Важно знать и хорошо понимать разные зоны сухожилий, поскольку это:

• информирует планирование лечения
• определяет тип конструкции шины, необходимой пациенту

Зоны сухожилий различаются для разгибателей и сгибателей. Для сгибателей пальцев зоны следующие^[10][11]:

• Зона I - дистальнее поверхностного сгибателя пальцев (FDS)
• Зона II - от места прикрепления FDS до дистальной части A1 путли (A1 pulley)
• Зона III - от A1 путли до поперечной запястной связки
• Зона IV - запястный канал (карпальный туннель)
• Зона V - проксимальнее запястного канала

У большого пальца своя собственная зональная дистрибуция:

• Зона I - дистальнее межфалангового сустава (IP) в большом пальце
• Зона II - между пястно-фаланговым (MCP) и межфаланговым (IP) суставами
• Зона III - проксимальнее пястно-фаланговой (MCP) ладонной/вентральной складки

Механизм травмы

Травмы сухожилий сгибателей обычно происходят вследствие ладонных/вентральных порезов. Это может сопровождаться нейрососудистой травмой.^[11] Пациенты часто поступают непосредственно в больницу, так как, скорее всего, получили значительный порез.

Другим механизмом травмы является разрыв, а не порез, например, сухожилие FDP разрывается от своего прикрепления к дистальной фаланге - обычно это происходит вследствие закрытого механизма травмы. Это, как правило, происходит в результате принудительного разгибания во время активного сгибания. Это случается в спортивных играх с мячом, когда палец вынужденно разгибается, пока он сгибается, или когда игрок хватает за рубашку соперника (пальцевая рубашка) или в таких занятиях, как скалолазание.^[12]

Клиническая картина

В зависимости от зоны травмы симптомы могут включать:

• Потеря силы активного сгибания или движения травмированного пальца(ов)
• Боль при попытке согнуть пораженный палец
• Отек
• Чувствительность

Диагностические процедуры

• Клинические тесты:
  • Сухожилие глубокой гибкости пальцев (FDP) - пациент не может изолированно согнуть дистальный межфаланговый сустав (DIP)^[13]
  • Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (FDS) - изолируйте пораженный палец и попросите пациента согнуть проксимальный межфаланговый сустав (PIP)^[13]
  • Сухожилие длинного сгибателя большого пальца - сгибание межфалангового сустава (IP) большого пальца изолированно^[13]

• Рентгеновские снимки - могут выявить сопутствующий перелом

• Ультразвук - используется для оценки подозреваемых порезов^[11]
• МРТ

Оценка результатов

• Сила захвата
• DASH
• Измерение гониометром

Медицинское управление

Хирургическое восстановление

Хирургическое восстановление необходимо для разрезанных или разорванных сухожилий. Когда сухожилие разрывается, концы расходятся в результате натяжения в сухожилиях. Иногда это разделение между разрезанными или разорванными концами сухожилия может составлять несколько сантиметров. Хирургическое восстановление необходимо для восстановления утерянной функции. Операция может проводиться под общим наркозом или регионарной анестезией (введение местного анестетика в плечо). Во время операции рана увеличивается, чтобы можно было найти и соединить разрезанные концы сухожилия с помощью швов. После операции рука и предплечье фиксируются в шине, которая накладывается поверх бинтов с запястьем и пальцами в слегка согнутом положении, чтобы защитить восстановление.^[14]

Восстановление сухожилия - процесс, зависящий от хирурга, и хирурги решают, какой метод наиболее подходит для конкретного случая. Общие методы восстановления включают четырех- или шестиниточные стежки.

Послеоперационное заживление сухожилия

Этапы заживления сухожилий включают три фазы^[15][16]:

Воспалительная фаза

• первая фаза
• длится с первого дня по седьмой день после операции
• на этом этапе фибробласты производят коллаген типа III, а макрофаги помогают запустить заживление и ремоделирование

Пролиферативная фаза

• вторая фаза
• длится с 8-го дня до около трех недель после операции
• моделирование ткани с большим количеством неупорядоченного коллагена происходит на этом этапе
• ангиогенез также происходит на этом этапе

Фаза ремоделирования

• третья стадия
• происходит примерно до 18 месяцев после операции
• на этом этапе удерживающие силы приводят к ремоделированию ткани, и коллаген типа III заменяется коллагеном типа I
• это происходит более линейно, и это создает связывание, чтобы укрепить сухожилие

Управление раной и рубцами

После хирургической операции управление раной — это первый шаг. Постоперационная рана может быть перевязана простой силиконовой повязкой (могут использоваться продукты, такие как Mepitel). Палец оборачивается материалом из дышащей марли. Другие продукты, которые могут использовать терапевты, включают Coban, но хорошо подойдут также удобная, чистая и сухая повязка.

Компрессионные бинты используются для контроля отека.

Как только рана заживет, можно начинать работу с рубцом. На рубец можно наклеить силиконовый гель или бумажные ленты или использовать продукты для управления рубцами, такие как Fixomull. Массаж рубца может проводиться как во время сеансов терапии, так и дома для предотвращения спаек.^[9]

Образование пациента

• Образование пациента является критически важным в управлении травмами флексорного сухожилия.^[9]
• Пациенты должны быть осведомлены о необходимых мерах предосторожности.
• Рану необходимо держать в чистоте и сухости.
• Шина должна оставаться на 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
  • Если шину необходимо снять, пациента нужно обучить безопасному положению руки.
  • При травме флексора пациент должен держать пальцы сжатыми, а запястье в нейтральном положении, если шина снята.
  • Это положение не вызывает натяжения или напряжения сухожилий.
• Сеансы терапии обычно проходят два раза в неделю в первые две недели после операции.
• Затем — еженедельные сеансы вплоть до примерно 10 недель после операции.

Ортезы

Ремонт сухожилий FDP и FDS

• Блокирующая шина с нейтральной позицией запястья и согнутыми на 30° суставами MCP, базированная на предплечье.^[9]
  • Травмы зон I, II и III глубокого сгибателя пальцев и/или поверхностного сгибателя пальцев
  • Это способствует активации дуги сгибания за счет длинных флексоров, а не интрарнических мышц^[17]
  • Это позволяет осуществлять дифференцированное скольжение между сухожилиями FDP и FDS, так как сгибание инициируется сухожилием FDP в этом положении.
  • Если терапевты накладывают шину с большим сгибом сустава MCP, сгибание инициируется интрарническими мышцами, а не длинными флексорами.^[17]
• Манчестерская короткая шина^[18]
  • Ортез, базирующийся на руке
  • позволяет максимальное сгибание запястья, блокирует его разгибание на 45°
  • MCP-соединения — 30° сгибания
  • IP-соединения — нейтральное положение
  • Использование Манчестерского спортивного ортеза кажется улучшает цифровую дугу сгибания на ранней фазе. Это приводит к улучшению сгибания сустава DIP и дифференцированного скольжения^[18]
  • Применение этого типа ортеза показало улучшенные результаты, сохраня при этом целостность ремонта.^[18]

Ремонт FPL

• Дорсальный предплечьевой ортез^[9]
  • достигает кончика большого пальца до трех четвертей длины пястной кости на тыльной стороне руки
  • запястье в нейтральной позиции
  • большой палец слегка согнут в палама-рной пронации, с суставом MCP согнутым на 20°, IP-соединение — в нейтральном положении

Тип ортеза/шины, который будет использован у пациента, часто назначается хирургом и терапевтам необходимо обсудить выбор подходящей шины с хирургами, с которыми они работают.

Реабилитационные упражнения

Цель реабилитационных упражнений после восстановления сгибателей сухожилий заключается в^[9][15]:

• поддержка скольжения сухожилий и стимулирование дифференциального скольжения сухожилий
• контроль над ранним отложением коллагена
• содействие укреплению места восстановления
• предотвращение образования спаек, расщелин или повторных разрывов сухожилий
• обеспечение пациентам наилучшего возможного результата после операции

Разработаны различные протоколы для реабилитации восстановлений сухожилий сгибателей. Эти программы обычно используют комбинации активного и пассивного диапазона движений.

Послеоперационные упражнения FDS и FDP (первые 6 недель)

Упражнения на удержание сгибания

Упражнения на удержание сгибания заключаются в том, что пациент ставит палец или пальцы в пассивное сгибание, а затем удерживает их в активном сгибании. Многие протоколы реабилитации сгибателей сухожилий включают упражнения на удержание сгибания. Однако недавние исследования показывают, что это вызывает расщелину и усилия через сухожилие, когда от сухожилия неожиданно требуется активизация после пассивного сгибания. Терапевты по рукам отказываются от этого упражнения и вместо этого предписывают активное сгибание до половины кулака с активным разгибанием в заднюю часть шины.^[9]

Эта статья с открытым доступом и включенными видео предоставляет хороший обзор, почему истинное активное движение предпочтительно перед полным кулаком и упражнениями на удержание сгибания: Реабилитация после операции на сгибателях сухожилий: Протокол Святого Иоанна^[19] Обязательно посмотрите первое видео в статье.

Активное сгибание

Вместо упражнений на удержание в настоящее время терапевты используют более прогрессивные протоколы и предлагают пациентам выполнять активное сгибание до половины кулака с активным разгибанием в заднюю часть шины. Активное сгибание может начинаться с первого дня после операции. Однако, если пациент видит терапевта только после восьмого дня после операции и до этого не проходил реабилитацию, начинать упражнения на активное сгибание не рекомендуется, так как сухожилие на данном этапе заживления наиболее слабое.^[9]

Пассивное сгибание и активное разгибание

• Пациент может выполнить пассивное сгибание пальцев, а затем активно разогнуть пальцы в заднюю часть шины.
• Способ предотвратить спайки при сгибании PIP сустава - положить линейку по задней части шины, чтобы пациент мог активно разогнуть пальцы.^[9]

Частота упражнений и меры предосторожности

• Пациенты должны выполнять эти упражнения по 10 повторений пять раз в день.^[9]
• Пациенты всегда выполняют свои упражнения в шине, чтобы не было риска чрезмерного разгибания пальцев и разрыва сухожилия или создания угрозы для него.

Послеоперационные упражнения FPL (первые 6 недель)

• Пассивные упражнения на сгибание суставов IP
• Пассивное составное сгибание большого пальца
• Активное сгибание до половины от активного диапазона движений пациента
• 10 повторений, 5 раз в день

Послеоперационные упражнения после 6 недель

Для всех послеоперационных восстановлений сухожилий - шины носятся в течение 6 недель

• После первых 6 недель пациент постепенно снимает шину, чтобы начать легкую функциональную активность
• Постепенно увеличивать и оценивать полный активный и полный пассивный диапазон движений пациента
• Укрепление обычно начинается примерно через 8 недель после операции
• Укрепляющие упражнения могут включать такие активности, как:
  • Сжимание терапрочкой, пластилина или губки в горячей воде
  • Можно продолжить с использованием утяжелителей для запястья и Theraband, если это уместно, для укрепления всей верхней конечности
• Как только пациент сможет вернуться к своим занятиям в свободное время, сможет функционально использовать руку с небольшими ограничениями и под контролем боли, пациента можно выписать с домашней программой продолжения растяжек, управления рубцами и укрепляющими упражнениями.^[9]

Доказательства различных типов реабилитационных упражнений

В недавнем систематическом обзоре, проведенном Нидуски и Пауэллом (2019)^[23], были сравнины девять исследований. Эти исследования изучали ранее активное движение (EAM) или истинное активное сгибание по сравнению с ранее пассивным или упражнениями на удержание сгибания, чтобы определить, какой метод является наиболее подходящим и имеет наиболее научную поддержку. Основной измеряемый результат — общее активное движение (TAM).

Ранее активное движение

Два исследования изучали прогрессивные протоколы, которые предусматривали изменение положения руки в защитной ортезе после восстановления сгибателей сухожилий. Угол сгибания метакарпофаланговых суставов уменьшился до 30°, и был включен ортез, основанный на кисти.^[18][19]

В исследовании Пека и др. (2014)^[18] сравнивались мобилизация и иммобилизация запястья, и было разрешено легкое использование травмированной руки в течение первого послеоперационного этапа. Существенной разницы между двумя исследуемыми группами в общем активном движении или разрывах через 12 недель не было обнаружено. Однако группа с ортезом на кисти показала значительные улучшения в сгибании DIP и разгибании PIP по сравнению с участниками, носившими шину на предплечье.

Ранее пассивное сгибание и упражнения на удержание

Всего четыре исследования изучали и сравнивали ранее пассивные и удерживающие протоколы. Были предоставлены умеренные доказательства, что упражнения на удержание приводят к значительно лучшему общему активному движению через 8 недель по сравнению с упражнениями на пассивное сгибание. Это было актуально только для пациентов с восстановлением в зоне Iв с двумя швами.^[23]

Дополнительные результаты систематического обзора

Для выдерживания усилий истинного активного движения необходимо прочность восстановленных сухожилий минимум в четыре нити^[23]

Умеренное или высокоуровневое доказательство того, что упражнения на удержание обеспечивают лучшие результаты, чем протоколы пассивного сгибания, включая протоколы Клейнерта и модифицированные Клейнерта, у пациентов с восстановлением в два-шесть нитей^[23]

У пациентов старше 30 лет с двухплетеным восстановлением – более общее активное движение было достигнуто через 12 недель с использованием истинного активного протокола, чем у тех, кто следовал программе пассивного сгибания^[23]

Необходимы хорошо разработанные интервенционные исследования для поддержки перехода к прогрессивным протоколам с истинными активными движениями и снижением иммобилизации запястья.^[23]

Красные флаги

Некоторые признаки, которые должны насторожить терапевтов при лечении пациентов с повреждениями сгибательных сухожилий, включают^[9]:

• Разрыв
  • 
    Обратите внимание на разрывы, особенно в первые шесть недель наложения шины.
  • Признаки разрыва сухожилия могут включать:
  • Сухожилие FDP - у пациента может отсутствовать активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе, когда сустав изолирован
  • Ремонт сухожилия FDS - у пациента может отсутствовать активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, когда PIP изолирован
  • Ремонт сухожилия FPL - у пациента может отсутствовать изолированное сгибание в межфаланговом суставе
  • Если есть какие-либо сомнения по поводу пациента, который мог разорвать свое сухожилие, важно немедленно связаться с хирургом.

• Инфекция
  • При любой хирургии существует риск инфекции, и если присутствуют какие-либо признаки инфекции, важно связаться с хирургом.
  • Признаки инфекции, на которые стоит обратить внимание:
  • Покраснение раны и вокруг нее
  • Наличие гноя или мутных выделений из раны
  • Повышенная температура вокруг раны или лихорадка
  • Неприятный запах от раны

• Контрактуры
  • Особенно у пациентов, которым был выполнен ремонт сухожилий FDS и FDP
  • Если у пациента развивается контрактура, они иногда нуждаются в динамическом наложении шины через 8 - 10 недель после операции
  • Важно, чтобы пациенты выполняли свои упражнения в первые 6 недель в дорсальной блокировочной шине и поощряли активное вытяжение, особенно в PIP-сочленении, к задней части шины, чтобы предотвратить контрактуры. Это также предотвращает адгезию сгибания и контрактуры PIP-сустава.

• Адгезии шрама
  • Адгезии шрама могут ограничивать дугу сгибания и диапазон движения в пальце пациента для активных и пассивных движений, а также сгибания и вытяжения.
  • Необходимо как можно чаще массировать шрам и добиваться, чтобы кожа свободно скользила от подлежащих сухожилий
  • Важно предотвратить адгезии с самого начала
  • Если адгезии значительны и показаны, пациенты могут нуждаться в хирургии тенолиза или освобождении сухожилий.

• Потеря ощущений
  • Иногда у пациентов возникают минимальные повреждения нервов в момент травмы, для которых не требуется хирургическая коррекция, но в течение шести недель наложения шины появляются симптомы повреждения нервов. Эти симптомы включают:
    • онемение, покалывание или ощущения игл в пострадавшем пальце
  • Важно обсудить эти признаки и симптомы с хирургом, так как может потребоваться дальнейшая хирургия, если нерв был разрезан и не может зажить консервативно.

Ключевые концепции, которые следует помнить

Некоторые ключевые сообщения для запоминания при лечении повреждений сгибательных сухожилий^[9]:

• Знайте свою анатомию
  • Это помогает в планировании лечения и понимании травмы пациента.
• Знайте историю пациента
  • Понимание механизма травмы
  • Будьте в курсе даты операции и деталей операции
  • Была ли операция отсроченной? Были ли сухожилия изношены?
  • Знание этой информации поможет направить ваш подход к лечению.
  • Если сухожилия изношены или если это было плотное восстановление - пациент может не восстановить полный диапазон движений. Это важно для разработки реалистичных ожиданий желаемого результата как для терапевта, так и для пациента
• Общайтесь с хирургом
  • Это важно для разработки совместного плана лечения пациентов с реконструкцией сгибательных сухожилий
  • У этих пациентов могут быть довольно сложные травмы, и хорошее и четкое общение с хирургом поможет в понимании необходимого протокола реабилитации и также будет на пользу пациенту
• Держите сухожилия в движении, чтобы предотвратить адгезии
  • Стремитесь к протоколу активного диапазона движения, где это возможно
  • Попытайтесь начать реабилитационные упражнения для пациента до 7-го дня после операции
  • Это поможет предотвратить формирование рубцовой ткани и образование адгезий.
• Будьте в курсе и обратите внимание на красные флаги
  • разрывы
  • инфекция
  • возможные осложнения

Другие примеры протоколов реабилитации

После оптимизации восстановления команда терапевтов работает с хирургом для выбора плана реабилитации, который защищает восстановление, но помогает поддерживать скольжение сухожилия. Руководства по реабилитации полезны, но клиническое мышление всегда должно быть неотъемлемой частью управления повреждениями сгибательных сухожилий. Многие факторы влияют на принятие решений по терапии, такие как:

• техника восстановления
• сопутствующее заживление сухожилий
• пассивный против активного диапазона движения
• отек
• адгезии сухожилий

Эти факторы могут помочь в управлении прогрессом реабилитации и способствовать функциональному диапазону движений, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить возникновение зазор, разрыв и адгезии.^[24]

Вот несколько примеров протоколов реабилитации при повреждении сгибательных сухожилий:

• Больница Brigham and Women's Hospital. Департамент реабилитационных услуг. Протокол восстановления сгибательных сухожилий зон 2-5
• Послеоперационная реабилитация восстановления сгибательных сухожилий: Протокол Saint John
• Ремонт сгибательных сухожилий
• Протокол Манчестера
• Протоколы терапии кистей (в этом документе изложены различные протоколы, включая протоколы Клейнерта, модифицированный Клейнерт и Дуран)

Ссылки