Войти
  • Главная
  • Блог
  • Поведенческое управление болью при хронической боли в пояснице

Поведенческое управление болью при хронической боли в пояснице

11.03.2025
40 просмотров
Вопросы и комментарии

Клинически значимая анатомия

Мышцы, ответственные за движение и контроль осанки, делятся на 2 группы: 

  1. Локальная мышечная система
  2. Глобальная мышечная система 

У пациентов с хронической болью в пояснице заметно нарушенное равновесие между этими двумя мышечными системами. Локальная система, описанная ниже, будет затронута и потеряет свою функцию, в то время как глобальная система возьмет верх. Это может вызвать проблемы с сенсомоторным контролем и стабилизацией туловища.[1]

Функция локальной системы заключается в обеспечении стабильности в области пояснично-тазового региона. Тот факт, что эти мышцы прикреплены к поясничным позвонкам и тазу, говорит о том, что они имеют анатомический потенциал для стабилизации этих структур. С биомеханической точки зрения мышцы имеют выгодное положение по отношению к суставу для его стабилизации. Они создают компрессию без смещения или сдвига. Кроме того, с гистологической точки зрения, мышцы имеют хорошую композицию волокон типа I, что означает, что они обладают высокой аэробной выносливостью и могут долго сокращаться на низком уровне интенсивности.[2] Некоторые мышцы локальной системы также обладают активностью с опережением. Таким образом, они компенсируют ожидаемое усилие в грудной клетке.[3] Поясничная многораздельная мышца важна для стабилизации грудной клетки.[4] Меньшие мышцы, такие как межпоперечные и межостистые мышцы, имеют больше проприоцептивную функцию и менее стабилизирующую.[5] В сочетании с поперечной мышцей живота, некоторыми частями квадратной мышцы поясницы и задними волокнами большой поясничной мышцы они классифицируются как локальные стабилизирующие мышцы.[6]


Глобальная мышечная система включает в себя более поверхностные и крупные мышцы, которые не прикрепляются непосредственно к позвонкам, но охватывают несколько сегментов. Они обеспечивают силу и движения, необходимые в повседневной жизни. Как и локальная система, они заботятся о глобальной стабилизации и контроле осанки. В отличие от локальной, глобальная система содержит больше волокон типа II для быстрого и мощного сокращения. У них также нет системы опережающей активации. Мышцы, входящие в глобальную систему, включают: внутреннюю косую мышцу, наружную косую мышцу, прямую мышцу живота, грудные пучки разгибателя позвоночника, боковые волокна квадратной мышцы поясницы и передние пучки большой поясничной мышцы.[2]

Определение/Описание

Одна из возможных классификаций боли в пояснице — это классификация по времени:

  • Острая боль; менее шести недель
  • Подострая боль; от шести до двенадцати недель
  • Хроническая боль; более 12 недель


Хроническая боль в пояснице отличается не только по временной шкале, но и становится совершенно другим клиническим синдромом по сравнению с острой болью в пояснице. Хроническая боль в пояснице становится самоподдерживающимся состоянием, в то время как острая боль обычно пропорциональна физическим находкам. Лечение, непосредственно направленное на физическое расстройство, будет высокоэффективным в облегчении острой боли в пояснице.[7]

Очень важный фактор для отмечания — это психосоциальный фактор и его влияние на хроническую боль в пояснице. У большинства пациентов с хронической болью в спине наблюдаются психосоциальные проблемы, такие как: сниженное чувство самоконтроля, расстройство настроения, негативная самоэффективность, высокий уровень тревожности, психические расстройства и тенденция к катастрофизированию.[8][9] [10] Эти проблемы могут вызывать фиксацию боли и избегающее поведение, что может привести к тому, что пациент выработает ненормальный паттерн движений и мышечных спазмов. В свою очередь это приводит к неиспользованию этих мышц, что затем приводит к дисбалансу и потере силы мышц, ограничению движения, снижению физического состояния, нарушенной осанке и движению.

Физическая дисфункция переходит в нарушение участия.[2][11]  , В отличие от острой боли в пояснице, физическое или медицинское лечение, направленное на предполагаемый источники ноцицепции, которые возможно не существующие, не будет эффективным и даже может вызвать больше физического повреждения. Неудачное лечение может усилить вышеупомянутые психосоциальные проблемы.[7]

Управление физиотерапией

Упражнения будут очень важны для помощи пациенту с хронической болью в пояснице, особенно если присутствует тревожность при движении и поведение избегания. Градуированное воздействие — одна из стратегий, которая может помочь, физиотерапевт будет постепенно и прогрессивно позволять пациенту выполнять некоторые упражнения, которые пугают его, и преодолевать страх движения. Ежедневная деятельность нарушается из-за катастрофизации и поведения избегания.

Упражнения и аэробные тренировки полезны для создания эндорфинов. Это гормональное вещество поможет справиться со стрессом и даже депрессией.[12] [13] Пациент получит ощущение счастья, также известное как «посттренировочный подъем», которое будет оказывать анальгетическое действие.[14] По мере прохождения терапии пациент будет получать больший контроль над своим телом и выходить из социальной изоляции. Конечно, необходимо следить за психосоциальными факторами, которые поддерживают боль, и, возможно, применять когнитивно-поведенческую терапию. [15][9][16], Упражнения помогут только частично справиться с этими психосоциальными дисфункциями. [2][17], Ежедневная деятельность нарушается из-за катастрофизации и поведения избегания.[18] Следует рекомендовать обучение движению, чтобы помочь пациенту использовать правильные техники движения при выполнении повседневных задач.[11]


Длительная боль вызывает обширную корковую реорганизацию, такую как нейрохимические и структурные изменения мозга. Похоже, что эти изменения приводят к нарушению восприятия тела, снижению тактильной чувствительности и нарушению рабочей схемы организма.

Таким образом, можно сказать, что градуированное сенсомоторное переобучение, направленное на борьбу с этими дисфункциями, будет полезно для пациентов с хронической болью в пояснице.[19] Для переобучения нервно-мышечной системы и ее внутренних характеристик необходимо следовать систематическому порядку. Начало представляет собой упражнения на проприоцепцию и координацию, которые являются фундаментальными для эффективной стабилизации. После восстановления стабильности следующие части восстановления будет составлять развитие силы и выносливости.[20][21]


Важно исследовать сенсомоторный контроль пациента и способствовать выполнению упражнений вербально, тактильно, с использованием контрольных точек или зеркала и т. д. Упражнения могут выполняться в различных исходных положениях. Наиболее важными являются положения опоры на руки и колени, лежа на спине, стоя и сидя.


При переобучении координации необходимо учитывать множество факторов. Например, состояние мышц и соотношение между различными мышцами, а также текущее состояние костно-суставных структур. В этих упражнениях акцент делается на качестве выполнения движения. Они должны выполняться наиболее эффективно и эргономично. Ключевым фактором будет тренировка локальной мышечной системы, чтобы предотвратить чрезмерную активность и компенсаторные стратегии глобальной мышечной системой, которые вызывают дегенерацию и боль, потерю стабильности, нарушение дыхательной системы и ограниченное физиологическое движение. Из-за анатомических изменений, вызванных анталгическими положениями пациента, можно сделать вывод, что для достижения контроля над мышцами и стабильности будет очень важно тренировать мышцы, описанные в клинически значимой анатомии как локальная мышечная система. Эти мышцы можно назвать стабилизирующим мышечным корсетом. Также последовательность активации и время их работы кажутся важными в процессе переобучения функциональным движениям. Чтобы реактивировать и автоматизировать систему предвидения, полезно всегда сокращать мышечный корсет перед выполнением конкретного движения. Пациенты должны тренировать как динамическую, так и статическую стабильность. Терапия, сосредоточенная только на одной из этих областей, не достигнет своей цели.[2]

Упражнения на стабилизацию корпуса

[22]

[23]

[24]

Биопсихосоциальный подход

Необходимо образование по вопросам боли, чтобы разрушить негативные мысли пациента о боли. Терапевт должен контролировать эмоциональную реакцию на хроническую боль и научить пациента справляться с болью и другими стрессовыми факторами. Поскольку это более психологический подход к терапии, хроническую боль в пояснице необходимо лечить многослойно. Может быть полезно направить к психологу.[25] Роль физиотерапевта как консультанта должна помочь пациенту перейти от пассивного получателя лечения к более активному участнику процесса лечения. Пациент должен брать на себя ответственность за свой прогресс. [7]

Литература

  1. ↑ Brumagne S, Cordo P, Lysens R, Verschueren S, Swinnen S. Роль мышечных веретен параспинальных мышц в осознании положения пояснично-крестцового отдела у людей с болями в нижней части спины и без них. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Apr 15;25(8):989-94.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 DANNEELS L. VANTHILLO B.; Тренировочная терапия при заболеваниях спины; Standaard Uitgeverij nv Antwerp; 2010
  3. ↑ Moseley GL, Hodges PW, Gandevia SC. Глубокие и поверхностные волокна мышцы многораздельной поясничной мышцы активируются по-разному во время произвольных движений руками. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jan 15;27(2):E29-36.
  4. ↑ Nitz AJ, Peck D. Сравнение концентрации мышечных веретен в крупных и мелких эпаксиальных мышцах человека, действующих в параллельных комбинациях. Am Surg. 1986 May;52(5):273-7.
  5. ↑ BOGDUK N. Клиническая анатомия поясничного отдела позвоночника и крестца. Эдинбург: Churchill livingstone. 1997.
  6. ↑ Ebenbichler GR, Oddsson LI, Kollmitzer J, Erim Z. Сенсомоторный контроль нижней части спины: последствия для реабилитации. Med Sci Sports Exerc. 2001 Nov;33(11):1889-98.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Waddell G.1987 Volvo Award в клинических науках. Новая клиническая модель для лечения болей в нижней части спины. Spine (Phila Pa 1976). 1987 Sep;12(7):632-44
  8. ↑Last AR, Hulbert K. Хроническая боль в пояснице: оценка и управление. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
  9. ↑ 9.0 9.1 Hampel P, Graef T, Krohn-Grimberghe B, Tlach L. Влияние гендера и когнитивно-поведенческого управления депрессивными симптомами на результаты реабилитации среди стационарных ортопедических пациентов с хронической болью в пояснице: 1 летнее продольное исследование. Eur Spine J. 2009;18(12):1867–1880. doi:10.1007/s00586-009-1080-z
  10. ↑ Tlach L, Hampel P. Долгосрочные эффекты когнитивно-поведенческой программы тренировок для управления депрессивными симптомами среди пациентов в ортопедической стационарной реабилитации хронической боли в пояснице: 2-летнее последующее наблюдение. Eur Spine J. 2011;20(12):2143–2151. doi:10.1007/s00586-011-1810-x
  11. ↑ 11.0 11.1 STANNARD C, Kalso E, Ballantyne J. Управление хронической болью на основе доказательств. John Wiley & Sons. BMJ Books 2011
  12. ↑ HAWKES C., Эндорфины: основа удовольствия?, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1992;55:247-250
  13. ↑ AKANDERE M. , DEMIR B. Влияние танца на депрессию, Coll. Antropol. 2011.35(3):651–656
  14. ↑ Boecker H, Sprenger T, Spilker ME, Henriksen G, Koppenhoefer M, Wagner KJ, Valet M, Berthele A, Tolle TR. Эйфория бегуна: опиоидергические механизмы в человеческом мозге. Cereb Cortex. 2008 Nov;18(11):2523-31
  15. ↑ FISHER J.E. , HAYES S.C. Когнитивно-поведенческая терапия: применение эмпирически поддерживаемых техник в вашей практике. John Wiley and Sons, 2003 Уровень доказательности: D
  16. ↑ VAN HOOFF et al. Ежедневные функции и самоуправление у пациентов с хронической болью в пояснице после интенсивной когнитивно-поведенческой программы управления болью. Spine, Springer. 2010 Уровень доказательности: B
  17. ↑ GERSHWIN M.E. , HAMILTON M.E. Руководство по управлению болью: краткое руководство по диагностике и лечению. Humana Press, 1998, глава 8 Уровень доказательности: D
  18. ↑ BUER N., LINTON SJ. Убеждения по поводу избегания страха и катастрофизация: распространенность и фактор риска при болях в спине и ADL в общей популяции, Pain 99, 485–491, 2002 Уровень доказательности: C
  19. ↑ WAND et al. Управление хронической неспецифической болью в пояснице с помощью подхода сенсомоторной переподготовки: исследовательское многобазовое исследование 3 участников. Американская ассоциация физиотерапии. 2011. стр. 535-546. Уровень доказательности: C
  20. ↑ DANNEELS et al. spierreëducatie bij lage rugklachten. Vlaams Tijdschrift voor Sportgeneeskunde en Wetenschappen, стр. 32-39. 1999 Уровень доказательности: D
  21. ↑ COOLS et al. консервативное лечение при нестабильности плеча: важность функциональной нейромышечной тренировки. Vlaams Tijdschrift voor Sportgeneeskunde en Wetenschappen.1999. стр. 16-30 Уровень доказательности: D
  22. ↑ Inspired Journey Fit. 5 упражнений для стабилизации ядра, которые вы должны знать. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=PI9Kvk_HMO8 (последний доступ 23/08/2015)
  23. ↑ Steve Cutler. Упражнения для стабилизации ядра PNF. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=TMHgfqOUG8E (последний доступ 23/08/2015)
  24. ↑ MMA Surge. 5 простых упражнений для укрепления поясницы. Доступ из https://www.youtube.com/watch?v=WDiHXt22jek (последний доступ 23/08/2015)
  25. ↑ GATCHEL RJ. ET AL., Управление хронической болью в пояснице с применением когнитивно-поведенческой терапии на основе свидетельств, Spine Journal 8, 40–44, 2008 Уровень доказательности: B

Вопросы и комментарии