Поощрение подвижности при защите резидуальной и оставшейся конечностей с помощью предпротезной реабилитации клиента с сахарным диабетом II типа: случай ампутанта.

Заголовок

Стремление к подвижности при защите остаточной конечности и оставшейся конечности с помощью препротезной реабилитации клиента с диабетом II типа

Аннотация

Препротезная реабилитация 60-летней аборигенной женщины-клиентки с диабетом II типа, у которой была правосторонняя ампутация подколенного сустава. При первоначальной оценке она выглядела очень слабой с распространённым отёком, требовала помощи одного человека при стоянии, но могла самостоятельно выполнять перенос приседанием с подсказками. Она была независима в передвижении в инвалидной коляске и на кровати, но не могла прыгать с помощью параллельных брусьев. Перед выпиской отёк уменьшился, она могла самостоятельно выполнять поворотные переносы, могла прыгать на 6 метров с 2-х ходунком с помощью одного человека и самостоятельно подниматься/опускаться на пол.

Ключевые слова

препротезный, транс-тибиальный, диабет, защита, ампутация, образование

Характеристики клиента

• ID: 60-летняя аборигенная женщина
• HPI: Правосторонняя ампутация подколенного сустава вследствие остеомиелита и гангрены большого пальца правой ноги и второго пальца. Хирургическая обработка и закрытие через 2 дня. Клиентка переведена в программу раннего вмешательства для ампутантов в больнице и пробыла там 2 недели. Проблемы с правой ногой начались с язвы на правой ноге под большим пальцем с постепенным прогрессированием. Клиентка не соблюдала лечение диабета, остеомиелит и гангрена прогрессировали, что привело к ампутации.
• PMHx: гиперлипидемия, гипертония, диабет II типа Soc.
• История: Она работала исследователем в местной группе, но находится в медицинском отпуске с марта 2010 года, когда начались проблемы с правой ногой и не планирует возвращаться. Клиентка живет в бунгало с 6 ступенями и двумя поручнями и ожидает постройки пандуса. У нее пятеро детей, 14 внуков и 2 правнука. Клиентка живет вместе с 2 сыновьями, невесткой и 4 внуками в своем доме. До ампутации она проводила большую часть времени в заимствованной старой инвалидной коляске, и ее семье приходилось носить ее в дом и выносить на коляске, так как она не могла подняться по лестнице и поэтому была очень ослаблена.

Находки обследования

• Субъективно: Основная жалоба клиентки состояла в сильном отеке нижних конечностей и живота после операции по ампутации. Также она страдала запорами в первую неделю и часто испытывала тошноту. Клиентка чувствовала, что врачи, которые следили за ней, не уделяли ей достаточно времени и она перестала сообщать о своих проблемах.
• Объективно:

1. <span class="Apple-tab-span" style="white-space:pre" />Подвижность в кровати: независимая
2. Баланс в сидячем положении: хороший
3. Баланс в положении стоя: может стоять на левой нижней конечности, держась за параллельные брусья одной рукой
4. Переносы: одна мин - умеренная помощь для стоячих поворотных переносов, может делать переносы приседанием с медленными подсказками
5. Диапазон движений: билатерально -5 градусов разгибания коленей, в противном случае функциональный диапазон движений нижней конечности
6. Сила: Замечание - клиентка обнаружила, что у нее возникли трудности с движением левой ноги из-за отека. Сгибание бедра: справа 3+, слева 2+. Разгибание бедра: может подняться, подняв ягодицы примерно на 2,5 см от мата. Абдукция/аддукция бедра справа 4 -/4 слева 2+/3+. Сгибание/разгибание колена справа 5/слишком больно слева 3+/3+. Тыльное/подошвенное сгибание стопы справа X слева 3+/4. Инверсия/эверсия справа X слева 3+/3+
7. Хождение: не может прыгать с помощью палочек. Пальпация: ямочный отек +++ нижних конечностей, распространяющийся на живот. Осмотр стопы: 5/10 с мозолем на L inferior D1 base, запрошена консультация ортопеда.
8. ICF: Диабет II типа у клиентки - это состояние её здоровья. Её правосторонняя ампутация подколенного сустава и ямочный отек - это изменения структуры тела. Уменьшение силы и снижение баланса в положении стоя - примеры нарушений. Некоторые ограничения деятельности включают невозможность делать поворотные переносы и передвигаться/прыгать. Лестницы к её дому - это барьер окружающей среды, но строящийся пандус - это фактор, облегчающий окружающую среду.

Клиническая гипотеза

Основная проблема клиентки заключается в снижении функциональной подвижности из-за снижения функциональных возможностей послеоперационной ампутации с присутствием ямочного отека нижней части тела и ног. После операции она не могла самостоятельно делать переносы и переносить любую нагрузку при прыжках. Согласно Дугласу Смиту, "способность к переносу - это ключевое условие для самодостаточности и независимой жизни"^[1]. Как только будет достигнута независимость в переводе из инвалидной коляски в кровать, затем можно работать над перемещениями в туалете/ванной. Всё это время терапевт должен обучать клиента защите остаточной конечности, пока она заживает, и оставшейся конечности от развития новых открытых участков/поражения, так как у клиентки диабет II типа.

Интервенция

Клиентка ежедневно проходила занятия в гимнастическом зале ЛФК с автором, посещала занятия по укреплению верхних конечностей и группу по укреплению нижних конечностей ежедневно с понедельника по пятницу в течение двух недель. Класс по укреплению верхних конечностей состоял из упражнений с утяжелителями и шеи, велосипед для рук и сгибание бицепса с утяжелителями, продолжавшихся около получаса. Занятия по укреплению нижних конечностей включали упражнения на мате с утяжелителями или эспандерами, продолжительностью около тридцати минут. В последнюю неделю также добавилось полчаса индивидуальной работы на параллельных брусьях с помощником по терапии.

Моё внимание было сосредоточено на практике переноса; переход из сидячего положения на параллельные брусья, баланс в стоячем положении и упражнения по стоянию на остаточной конечности на параллельных брусьях. На второй неделе был введён наколенник для некоторой нагрузки на правое колено клиентки, защищая культю. У неё на левой ноге были кроссовки для несения нагрузки, она ежедневно наблюдалась, и клиентке регулярно напоминалось в течение сеансов терапии заботиться о её оставшейся ноге и защищать от травм.

Необходимо подчеркнуть важность заботы о остаточной конечности, и на оставшуюся ногу должно надеваться обувь, чтобы избежать дальнейших травм при обучении подвижности^[2]. Она отказалась рассмотреть вопрос о ношении обуви DARCO во время консультации с ортопедом для нести нагрузки и предпочла использовать плохо подходящие кроссовки (из-за отека). По мере уменьшения отека её сила и физическая форма улучшалась, и она могла перепрыгивать на короткие расстояния с помощью 2-х ходунков.

Результат

За две недели отёк у клиентки значительно уменьшился, и она начала чувствовать, что её слушают врачи и специалисты здравоохранения. Ей было позволено самостоятельно решать, не носить обувь DARCO после того, как она услышала причины, почему это будет лучше всего. Изначально находившаяся в отдельной комнате, затем была переведена в полуместную. Её новый сосед по палате пришёл в программу раннего вмешательства, уже могущим самостоятельно делать переносы из/в кровать и на/с туалета. Это мотивировало мою клиентку, что она тоже может туда добраться.

Ежедневно посещала занятия, даже когда чувствовала тошноту, и усердно работала над различными задачами. Через две недели она тоже может безопасно делать независимые поворотные переносы, как её сосед, которого она называет своим вдохновением.

Моя клиентка теперь может самостоятельно вставать с пола, если она упадет дома, чего я не думал было бы возможно при первоначальной оценке и её медленном прогрессе. Она может прыгать на расстояние 6 метров с помощью 2-х ходунков и под присмотром одного человека. Образование предоставлялось на протяжении всей её терапии, касающейся защиты как остаточной конечности, так и оставшейся конечности. Был устроен 2-х ходунковый аппарат и оборудование для ванной, а также инвалидная коляска для выписки от ОТ. Пандус всё ещё не построен, но клиентка сказала, что семья может носить её в дом, пока пандус не будет завершён. В целом она показала улучшение силы нижних конечностей во всех областях, кроме аддукции левого бедра и правых подошвенных сгибателей, которые остались без изменений.

Обсуждение

Неофициальная поддержка среди сверстников сыграла ключевую роль в реабилитации моей клиентки. Её переезд из отдельной палаты в полуместную и видение, насколько независима её соседка, которая также была диабетиком с ампутацией подколенного сустава, как и она, была огромной мотивацией. Снижение у неё общего отека стало ещё одним фактором, способствовавшим положительному результату реабилитации. Если рассматривать более широко популяцию ампутантов и диабет, статистика ампутации нижних конечностей в Альберте "о том, что у людей с диабетом вероятность ампутации нижней конечности была в 15 раз выше, чем у людей без диабета"^[3] потрясает. Добавьте к этому для моей клиентки: "Диабет в два раза чаще встречается среди аборигенного населения."^[4]

Что это значит? Как физиотерапевты, мы должны обучать наших клиентов с диабетом предотвращать дальнейшие травмы их оставшейся конечности и остаточной конечности. Важно подчеркивать ежедневные проверки стоп, аккуратность в уходе за ногтями на ногах, хорошую обувь и ежедневную смену носков^[5], чтобы упомянуть только несколько моментов. Работая с нашими клиентами, страдающими диабетом, необходима практика переносов, одновременно заставляя клиента постоянно защищать их остаточную конечность и продолжать это делать после выписки.

Обеспечение осведомленности клиентов о потенциальных опасностях так, чтобы защита оставшейся конечности стала автоматическим действием, и чтобы у них всегда была хорошая обувь для несения нагрузки. Обучение защите настолько важно. В заключение, "у всех диабетических ампутантов высокий процент вторичных ампутаций (30-50% через 3 года)" после оперативного вмешательства.^[6] Я надеюсь, что мы сможem помочь снизить вероятность повторной ампутации.

Список литературы