Полная деконгестивная терапия (CDT)

Введение

Лучшее глобальное лечение лимфедемы, также известное как золотой стандарт лечения, согласно международным рекомендациям Международного общества лимфологии, — это ПКТ (Полная деконгестивная терапия)^[1][2]. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность ПКТ для улучшения симптомов лимфедемы, таких как отек и боль^[3].

Исторически, это интенсивная программа, которая сочетает в себе четыре различных подхода к лечению, включая ручной лимфатический дренаж, компрессионное бандажирование, упражнения и уход за кожей. В настоящее время ПКТ также включает в себя самоуход и другие биопсихосоциальные услуги поддержки по мере необходимости, такие как психологическое консультирование, питание и т. д., как более комплексный подход к уходу за людьми, живущими с лимфедемой. Как техника, ПКТ возникла в Европе и Австралии, но в настоящее время становится более распространенной в Соединенных Штатах.

ПКТ

• Может эффективно уменьшать объем лимфедемы,
• Улучшать подвижность и диапазон движений (ROM)
• Повышать качество жизни.
• Снижать риск целлюлита
• Состоит из двух фаз.
  1. Фаза I (интенсивная фаза) состоит из мобилизации жидкости и начала снижения разросшейся соединительной ткани. Для достижения максимальной эффективности или значительных результатов настоятельно рекомендуется проходить курс лечения не менее 5 раз в неделю, 1 сеанс в день в течение нескольких недель ^[4].
  2. Фаза II (фаза поддержания) поддерживает уменьшение отека и направлена на оптимизацию снижения разросшейся соединительной ткани.^[1]

Компоненты

Полная деконгестивная терапия (ПКТ) состоит из:

1. Ручной лимфатический дренаж (РЛД): Техника легкого растягивания кожи, которая стимулирует лимфатическую систему.
2. Компрессионная терапия: Многоуровневое бандажирование с использованием пены или специально подобранных изделий, поддерживающих область для контроля отека.
3. Упражнения: С компрессией специальные упражнения помогут оттоку лимфы из опухших областей.
4. Уход за кожей и ногтями: Поддержание чистоты кожи и ногтей поможет предотвратить инфекции, которые часто могут возникать при лимфедеме, особенно у тех, у кого происходила диссекция или удаление лимфоузлов, что вызывает снижение иммунной защиты, и поэтому они более подвержены инфекциям. Важно поддерживать увлажненность кожи для защиты покровной системы и предотвращения риска развития инфекций, таких как целлюлит или грибковые инфекции.
5. Самоуправление и обучение: Обучение тому, как управлять лимфедемой дома, включая самобандажирование или саморазминку (при необходимости), тщательное ознакомление с практиками контроля инфекций, протоколы ухода за кожей и ногтями, надевание и снятие компрессионной одежды, упражнения, важность контрольных/обзорных визитов^[3].
6. Другие услуги поддержки: консультации, советы по питанию

Фазы

Активная фаза (Фаза 1)

• Фаза I состоит из мобилизации жидкости и начала снижения разросшейся соединительной ткани^[1]. 
• Количество недель зависит от объема отека и плотности ткани.
• Полная деконгестивная терапия проводится в виде сессий продолжительностью один час, 4-5 дней в неделю.
• Бинты с пеной надеваются примерно на 23 часа в день и обычно снимаются только для купания.

Фаза поддержания (Фаза 2)

• Фаза поддержания сохраняет уменьшение отека и направлена на оптимизацию снижения разросшейся соединительной ткани
• Фаза 2 должна длиться несколько месяцев или лет.^[1]
• Эластичные компрессионные изделия, которые плотно прилегают к телу, надеваются в течение дня.
• Часто вечерние бинты с пеной используются для уменьшения дневного отека.
• Упражнения выполняются в компрессионной одежде.
• Самостоятельный ручной лимфатический дренаж проводится в течение 20 минут в день^[3].

Ручной лимфатический дренаж

см. Ручной лимфатический дренаж здесь

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия является очень важным инструментом в лечении лимфедемы после проведения МЛД.

• Даже когда МЛД выполнен правильно, отек не уменьшается без компрессии (в большинстве случаев).
• Компрессионные бинты должны оставаться на конечностях до следующего сеанса МЛД.

Продукты, используемые для компрессионной терапии, — это бинты с низкой растяжимостью и эластичные одежда (эластичные чулки/рукав/перчатки).^[1]

1. Бинтование является важной составляющей лечения лимфедемы 2 и 3 стадий (умеренной и тяжелой лимфедемы). Бинтование включает создание мягкого гипса на руке или верхней части тела путем обмотки несколькими слоями. Это главный компонент полной деконгестивной терапии.

Видео ниже на 7 минут подробно показывает технику.

^[5]

Бинтование — это редукционная терапия, что означает уменьшение размера конечности. Когда рука забинтована, мышцы и суставы "держатся" мягкими слоистыми повязками каждый раз, когда рука используется (это известно как рабочее давление). Выполнение предписанных упражнений с бинтами или использование руки для обычных действий создает внутреннее насосное движение, которое выводит жидкость из тканей и в сосуды лимфатической системы. Бинтовая повязка помогает предотвратить возврат жидкости в конечности, т.е. повторное накопление выведенной отечной жидкости, а также смягчает ткани под кожей, разрушая отложения индуративной ткани.

2. Компрессионная одежда предназначена для поддержания постоянного давления на опухшую/пораженную область, чтобы помочь дренированию жидкости и минимизировать отек. Изображение справа: компрессионный рукав при лимфедеме, представленный на манекене

• Внешнее давление обеспечивает противодействие активной мускулатуре (т.е. рабочее давление). Рабочее давление помогает предотвратить повторное накопление жидкостей, которые были выведены в ходе интенсивной полной деконгестивной терапии (CDT) и сохранить результаты, достигнутые при ручном лимфодренажном массаже (MLD)^[6].

Исследования еще не оценивали эффективность компрессионных рукавов в лечении лимфедемы. Однако исследования находят их эффективными как часть общего плана лечения^[3]. Например:

• Рукав, надеваемый на руку
• Перчатка без пальцев или перчатка без отдельных открытий для пальцев, которая часто носится с рукавом
• Поддерживающий бюстгальтер для грудного отдела или жилет для всего корпуса

Вся одежда изготовлена из гибкой ткани. Рукава более плотно прилегают в нижней части, чем в верхней, создавая градуированное давление, которое поддерживает движение лимфы из руки. Доступен широкий выбор тканей: одни мягче, другие жестче, и некоторые могут содержать материалы, такие как шерсть или латекс.

Без МЛД компрессионная терапия может потенциально вызвать проксимальный отек и фиброз соседней части туловища^[7]. МЛД необходим для направления течения жидкости в непораженные части тела, чтобы предотвратить накопление жидкости в проксимальных областях.

Бинтование против компрессионных рукавов

Бинты работают иначе, чем компрессионные рукава, которые поддерживают ток лимфы, т.е. перемещают жидкость и деконгестируют конечность. Рукава оказывают так называемое "давление покоя", что означает, что давление выше, когда рука находится в покое. Когда вы двигаете руку, эластичная ткань движется вместе с ней, что фактически снижает количество давления. Компрессионный рукав может быть достаточен для легкой лимфедемы, однако более сложные случаи требуют бинтования перед использованием компрессионного рукава. Бинтование работает путем уменьшения объема конечности^[3].

Упражнения

Начальные упражнения состоят из легкой растяжки и упражнений на диапазон движения (помогающие мышцам сокращаться и расслабляться, что, как полагают, помогает продвинуть лимфу) и также укрепляют лимфатическую систему. Например, сжатие кулака и разжимание пальцев; выполнение сгибания и разгибания запястья; или легкие удары, чтобы разогнуть и согнуть локоть.

Как только симптомы улучшаются и лимфедема стабилизируется, план упражнений расширяется, включая аэробные упражнения (улучшают физическую форму и уменьшают массу тела). Этот вид упражнений включает плавание, велоспорт, ходьбу, танцы^[1] тай-чи и легкую йогу (исключая позиции с нагрузкой на верхнюю часть тела по крайней мере на первых порах), плавание или поднимание легких грузов в зависимости от состояния клиента.

Упражнения с легкими весами не оказывают отрицательного влияния на объем лимфедемы. Хотя сначала конечность может отекать, объем накопленной жидкости уменьшается через 24 часа . Эти упражнения следует выполнять с осторожностью и с невысоким количеством повторов и с небольшим весом (особенно на начальной стадии)^[1].

Обычно рекомендуется сочетание растяжки, контролируемых укрепляющих упражнений и аэробных активностей, но план должен быть индивидуальным. Если у клиента более амбициозные цели по фитнесу, достигайте их постепенно.

Как правило, допустимо, чтобы пациенты носили или не носили компрессионные одеяния во время упражнений, при условии, что они носят подходящие одеяния в течение остающихся часов дня^[1] (например, бинты, компрессионный рукав или другие компрессионные одеяния)^[3].

Пример упражнений для лимфедемы верхних конечностей (данный обученным физиотерапевтом)

• разминка с активной мобилизацией крупных суставов в умеренном темпе в течение 5 минут;
• мобилизация плечевого пояса - сжатие и раскрытие лопаток, депрессия, разгибание плеча, сгибание и разгибание локтя, сгибание и разгибание запястья и сжатие мяча;
• растяжка грудных и трапециевидных мышц.
• Пациенты удобно сидят, расслаблены, с руками на абдоминальных мышцах и глубоким дыханием через нос и продолжительным выдохом через рот без каких-либо значительных усилий (диафрагмальное дыхание)^[8] и практика диафрагмального дыхания между упражнениями.

Девятиминутное видео ниже показывает класс упражнений, проводимый терапевтом, для лимфедемы верхней конечности.

^[9]

Уход за кожей

Правильный уход за кожей имеет первостепенное значение. Кожа пациентов с лимфедемой обычно очень чувствительна, сухая и зудящая из-за нарушений метаболизма кожи в результате изменений макро- и микроциркуляции, что делает ее уязвимой для воспалений и инфекций. Из-за нарушенного процесса заживления повреждение кожи может привести к серьезным воспалениям, инфекциям (например, целлюлит) или даже язвам, ухудшая состояние, поэтому терапевтические и защитные меры являются важными компонентами ухода за кожей.

• Компрессионная терапия может привести к сухости, повреждению и чувствительности кожи, что делает ее склонной к травмам. Недостатком этих изделий является повреждение, вызванное взаимодействием между кожей и средствами компрессии (например, медицинскими бандажами и изделиями). Повреждения происходят из-за: механических эффектов и поглощающих свойств компрессионных бандажей и изделий; прямого контакта с кожей и последующего абразива, вызывающего высокое механическое давление на роговой слой; волокна бандажей и изделий поглощают пот и кожное сало, повреждая нормальный тонкий гидролипидный слой кожи и защитный кислотный слой.
• Цель состоит в том, чтобы поддерживать кожу в нормальном и здоровом состоянии или исцелить ее как можно лучше. Чтобы кожа оставалась гибкой и прочной, пациенты должны выбирать мягкий, не содержащий мыла очищающий лосьон с нейтральным (pH=7) или слегка кислым (pH=5) значением для ежедневного использования, а также ванной маслом, восполняющей кожное сало.
• Пациенты должны тщательно высушивать кожу после ванны или душа, особенно в глубоких складках кожи, чтобы минимизировать риск грибковой инфекции кожи. После очищения кожу необходимо увлажнить мягкими фармацевтическими средствами. Средства по уходу за кожей следует использовать умеренно и наносить легкими массажными движениями.
• Компрессионные изделия не должны применяться, если средства полностью не впитались.
• Все кожные инфекции должны лечиться и очищаться врачом.
• Во время лечения следует уделять особое внимание уходу за вторичными кожными поражениями, возникающими после облучения.
• Физиотерапевт должен обсудить уход за кожей с врачом перед лечением.
• Постоянное сотрудничество междисциплинарной команды является важным для оптимального лечения лимфедемы.^[1]

Осложнения кожи при лимфедеме (лучше всего управляемые междисциплинарной командой)

• Инфекции: кожные инфекции должны быть незамедлительно лечены, например, антибиотикотерапией и дополнительными мерами, а также профилактическими интервенциями.
• Язвы: Лимфедемные язвы управляются сочетанием очищения раны, некрэктомии, управления экссудатом, ухода за перирадоменной областью, соответствующих перевязок, компрессионной терапии и, при необходимости, хирургического покрытия раны.^[10]

Управление и обучение самоуходу

Образование по теме "Самоуход" (т.е. все, что делает пациент дома, чтобы уменьшить риск возврата лимфедемы или ухудшения в будущем) является жизненно важным. Как терапевт по лимфедеме, вы должны научить клиентов:

• Надевать и ухаживать за их компрессионными рукавами и изделиями. Пациенты должны понимать необходимость регулярной замены изделий для поддержания достаточной компрессии. Каждое изделие следует стирать ежедневно, чтобы восстановить компрессию, и заменять его после 3-6 месяцев непрерывного использования, хотя очень активным пациентам может понадобиться его заменять раньше^[11].
• Защищать руку, кисть, грудь или другую часть тела от порезов, травм, переутомлений, экстремальных температур и других ситуаций, которые могут увеличить производство лимфы, что, в свою очередь, увеличивает риск лимфедемы
• Обучать признакам и симптомам инфекции, которые являются особой заботой для людей с лимфедемой
• Помочь планировать и создавать индивидуализированный план упражнений и/или контроля веса
• Обучить, как самостоятельно выполнять мануальный лимфатический дренаж дома. Если "самостоятельное МЛД" подходит и клиент может управлять техникой. Подчеркнуть клиенту, что выполнение большего объема, чем рекомендовано, или более агрессивное массирование может быть вредным^[3].

Заключение

• Цель комплексной деконгестивной терапии (КДТ) – обеспечить постоянный контроль объемных и метапластических изменений тканей, ассоциированных с лимфедемой. Этот многомодальный подход к лечению широко используется для контроля хронических отеков и становится эффективным средством управления рефрактерными отеками в конце жизни. Он также может помочь деконгестировать лицо, туловище и половые органы.
• Многочисленные исследования показали, что КДТ явно полезна. При выполнении квалифицированными терапевтами КДТ достигает и поддерживает снижение объема конечностей на 50-70 процентов^[12]
• Другие доступные методы лечения лимфедемы включают электростимуляцию, акупунктуру, Кинезиологическое тейпирование, низкоуровневую лазерную терапию, глубокую осцилляцию и терапевтическое ультразвуковое воздействие. Однако в настоящее время недостаточно доказательств для рекомендации их применения. Фармацевтические терапии, включая диуретики и бензопироны, не рекомендуются для лечения лимфедемы^[11].

Дальнейший просмотр

Это хорошее видео продолжительностью 28 минут о, например, МЛД и упражнениях

^[13]

Ссылки