Подростковая боль в пателлофеморальной области

Введение

Боль в пателлофеморальной области является распространенной проблемой среди подростков и может представлять сложность для лечения.^[1] По данным Rathleff et al.,^[2] приблизительно 6 -7% подросткового населения испытывают боль в пателлофеморальной области, но, согласно Fick et al., эта цифра может достигать 29%.^[3]

Эта боль не ограничивается самоизлечением. Исследования показывают, что если ее не лечить должным образом, она может сохраняться и во взрослом возрасте.^[1] Поэтому важно распознать этот диагноз в подростковом возрасте и обеспечить соответствующие вмешательства, чтобы они могли не отставать от своих сверстников и наслаждаться занятиями спортом. В данной статье будет представлен обзор болей в пателлофеморальной области у подростков, обсуждены общие дифференциальные диагнозы и предложены варианты лечения для этой сложной возрастной группы.

Боль в пателлофеморальной области у подростков

"Боль в пателлофеморальной области - это частое состояние колена, характеризующееся болями в ретропателлярной или перипателлярной области. Данное состояние особенно распространено среди молодых, физически активных людей и, как кажется, возникает в период полового созревания."^[4]

Исследования начинают показывать, что боль в пателлофеморальной области может сохраняться длительное время, начиная с подросткового возраста и продолжаясь в зрелом возрасте. У взрослого населения уровень успеха улучшения симптомов с помощью упражнений составляет примерно 60% через 12 месяцев наблюдения.^[4] Согласно статье Rathleff et al. 2015 года,^[5] 62% подростков сообщают о сохранении персистирующих симптомов через 12 месяцев после завершения упражнений.^[4]

Пателлофеморальная боль у подростков может влиять на личность с точки зрения утраты образовательных возможностей, снижения времени на отдых или соревнования в спорте и уменьшения способности поддерживать здоровый образ жизни. Помимо физических симптомов, подростки с пателлофеморальной болью могут развивать проблемы с психическим здоровьем и самооценкой из-за изменений в их образе жизни. Эта боль может оставаться нерешенной в течение многих лет после появления симптомов, и существует нарастающее число доказательств, что боль в пателлофеморальной области у подростков является предвестником развития остеоартрита у взрослых.^[3] Четыре из десяти подростков с пателлофеморальной болью будут продолжать страдать от симптомов в раннем взрослом возрасте до такой степени, что это повлияет на их качество жизни.^[6]

Недавние исследования сосредоточены на причинах боли в пателлофеморальной области у подростков, которые являются многофакторными и включают изменения в (1) нейромышечной контроле, (2) выравнивании конечностей и (3) отслеживании надколенной кости.^[3]

Управление и лечение болей в пателлофеморальной области у подростков, основанные на доказательствах, также ограничены, поскольку большинство исследований основываются на взрослых. ^[3] Одним из значительных отличий между болями в пателлофеморальной области у взрослых и подростков является отсутствие слабости как основного симптома у подростков. Подростки могут стать менее активными и, следовательно, развить мышечную слабость как результат своей боли, но это не является основным фактором.^[1] Лечение у подростков дополнительно осложняется их быстрым ростом опорно-двигательной системы и изменениями в морфологии колена. Исследования указывают на связь между болью в пателлофеморальной области у подростков и изменениями формы костей надколенника. Аналогично, может существовать связь с вывихом надколенника и началом боли в пателлофеморальной области у подростков.^[3]

Дифференциальная диагностика

Когда пациент обращается с болями в пателлофеморальной области, важно учитывать возможные дифференциальные диагнозы, которые могут имитировать синдром пателлофеморальной боли.^[1]

Болезнь Осгуда-Шлаттера

Чтобы узнать больше о болезни Осгуда-Шлаттера (OCD, также известной как остеохондроз, апофизит бугристости большеберцовой кости или тракционный апофизит бугристости большеберцовой кости)^[7], пожалуйста, прочтите эту необязательную статью.

Боль в пателлофеморальной области и OCD являются двумя наиболее распространенными причинами жалоб на колени у подростков, и понимание разницы между этими двумя состояниями важно для эффективного лечения и управления болью.^[2]

Ключевые признаки и симптомы для дифференциальной диагностики:^[7]

• OCD является травмой от перенапряжения связки надколенника, которая возникает вследствие повторяющихся стрессовых воздействий на механизм разгибания, таких как прыжки и спринт
• обычно встречается в возрасте 10-12 лет у девочек и 12-14 лет у мальчиков
• внезапный скелетный рост является известным фактором риска
• боль в колене нетравматическая с болезненным местом в области прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости
• значительно увеличенная выпуклость на бугристости большеберцовой кости
• может проявляться со или без отека
• боль начинается как тупая и локализуется на бугристости большеберцовой кости, постепенно усиливаясь с нагрузкой
• боль усиливается с активностью, особенно при беге, прыжках, новых прямых травмах колена, стоянии на коленях и приседании
• боль обычно улучшается с отдыхом и прекращается через несколько часов после остановки активности
• предрасполагающие факторы включают плохую гибкость квадрицепса и подколенных сухожилий
• боль может быть воспроизведена при выполнении сопротивления разгибания колена и активного или пассивного сгибания колена
• подтверждение на МРТ для определения уровня воспаления^[1]

Исследование 2020 года, проведенное Ратлеффом и др.^[2], изучало подростков в возрасте от 10 до 14 лет с диагнозом PFP или OCD и выяснило, что они продолжали участвовать в "интенсивных физических нагрузках даже при наличия долгосрочной боли в коленях". Участники исследования сообщали о трудностях с участием в спорте и ухудшении функции колена. Они также сообщали о необходимости прекратить или уменьшить свои занятия спортом из-за боли в коленях. Однако участники продолжали оставаться очень физически активными, занимаясь около двух часов интенсивной физической активностью (таких как бег, велоспорт и футбол) в день.^[2] Эта группа пациентов кумулятивно нагружает свои колени. Специалисты по реабилитации должны предоставлять образование и советовать этим подросткам быть активными и уменьшать активность, прежде чем боль в колене станет слишком сильной.^[1]

Другие стратегии лечения, которые следует учитывать как часть плана реабилитации для OCD, включают модификацию нагрузок, местный массаж льдом, применение нестероидных противовоспалительных средств по мере необходимости и отслеживание ростовых паттернов пациента.^[1]

Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона

Область боли при СЛСЙ по сравнению с OCD — это ключевой признак для дифференциальной диагностики

Чтобы узнать больше о синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона (SLJS), пожалуйста, прочтите эту необязательную статью. Этот диагноз часто упускают или ошибочно диагностируют как тендинопатию.^[1]

Ключевые признаки и симптомы для дифференциальной диагностики:^[8]

• SLJS вызывается тракцией на связке надколенника, вызывая воспаление в области вставки проксимальной связки в нижний полюс надколенника
• обычно возникает у молодых активных мальчиков в возрасте от 10 до 13 лет
• болезненность в нижнем полюсе надколенника и, возможно, вдоль связки надколенника
• может быть некоторый локализованный отек мягких тканей
• боль часто ухудшается при физических упражнениях, подъеме по лестнице, приседаниях, стоянии на коленях, прыжках и беге
• пациент может сообщать, что хромает после физических упражнений
• боль снимается отдыхом
• сопротивляемое разгибание колена может вызывать боль
• подтверждение на МРТ для определения уровня воспаления^[1]

Стратегии лечения, которые следует учитывать как часть плана реабилитации SLJS, включают модификацию нагрузок, местный массаж льдом, применение нестероидных противовоспалительных средств по мере необходимости, устранение факторов риска и отслеживание ростовых паттернов пациента.^[1]

Остеохондрит дизсеканс

Чтобы узнать больше об остеохондрит дизсеканс (OCD), пожалуйста, прочтите эту необязательную статью.

Ключевые признаки и симптомы для дифференциальной диагностики:^[9]

• скопление жидкости является самым большим признаком
• может быть болезненным
• пораженное колено может быть теплее, чем непораженное колено
• атрофия мышцы четырехглавой мышцы бедра
• начало обычно не связано с травмой
• пассивное и активное разгибание колена ограничено
• сообщения о заедании или блокировке колена
• наружная ротация голени при ходьбе
• положительный тест Вильсона
• требуется срочная ортопедическая консультация

Скопление жидкости может быть причиной пателлофеморальной боли, так как оно вызывает изменение сокращения квадрицепса. Наиболее частой причиной скопления жидкости в подростке является OCD^[1] (оно также может быть известно как ювенильная форма, JOCD).^[9] Если хрящ нестабилен и состояние продвинулось достаточно далеко, он будет шелушиться и создавать скопление жидкости, что может вызвать пателлофеморальную боль. Это состояние требует срочной оценки ортопедическим специалистом для хирургической консультации и вмешательства.^[1]

Менее распространенные дифференциальные диагнозы

• Скользящая эпифизарная дисфункция
• Фемороацетабулярный импинджмент (FAI)
• Лейкемия*
• Метастатическая нейробластома*
• Первичная опухоль кости*
• Системное аутоиммунное заболевание

* Любой пациент с красным флагом симптома ночной боли требует срочной оценки и скрининга на рак.^[1]

Лечение Подростковой Пателлофеморальной Боли

Модификация Активности и Управление Нагрузкой

Модификация активности и управление нагрузкой являются ключевыми для управления подростковой пателлофеморальной болью. Доктор Майкл Ратлефф в своем исследовании обнаружил, что нагрузка при упражнениях у подростков с пателлофеморальной болью очень поляризована: либо они очень малоподвижны, либо занимаются больше пяти раз в неделю.^[1] В 2019 году Ратлефф и др.^[6] изучали модификацию активности и управление нагрузкой у подростков в возрасте 10-14 лет с пателлофеморальной болью. Участники проходили 12-недельную физиотерапевтическую программу образования и тренировки по активной модификации. Недели 0-4 включали уменьшение нагрузки на пателлофеморальный сустав с использованием "лестницы активности" на основе текущих субъективных уровней боли. В неделях 5-8 использовались домашние упражнения, а недели 9-12 включали руководство по возвращению в спорт. На 12-месячном последующем исследовании 81% участников вернулись к спорту, 90% сообщили о удовлетворенности интервенцией, и 95% рекомендовали бы её другу. Это исследование показало, что лечение с акцентом на модификацию активности и управление нагрузкой может привести к высоким показателям успеха для подростков с пателлофеморальной болью как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.^[6]

Предоставление пациенту и их семье способа отслеживания их активности может быть полезным способом выявить накопленную нагрузку от упражнений. Это также предоставляет способ для специалиста по реабилитации обсудить варианты модификации активности, например: занять другую позицию в лёгкой игре, которая включает меньший стресс. Школьные каникулы могут также подчеркнуть различия в управлении нагрузкой; многие студенты-спортсмены будут участвовать в минимальном количестве спорта / активности в течение каникул, но потом возвращаться к полной активности с началом школы. Следовательно, оценка объема нагрузки может быть полезной.^[1]

Пример таблицы оценки нагрузки можно найти и скачать для клинического использования в разделе дополнительных ресурсов ниже.

Нейромышечный контроль

Бехера и др.^[10] обнаружили, что программа реабилитации, включающая тренировки на ловкость и пертурбацию, может значительно улучшить боль, функцию и баланс у взрослых людей в возрасте 20-40 лет с синдромом пателлофеморальной боли. Оценка нейромышечного контроля особенно ценна в периоды роста.^[1]

Кинезиофобия

В последние годы увеличилось количество данных по кинезиофобии. Для многих подростков-спортсменов, особенно тех, кто участвует в прыжковых видах спорта, плохая техника приземления, где удар не поглощается в сгибании бедра и колена, может быть больше связана со страхом движения, чем с недостатком силы.^[1]

Кинезиофобия определяется как чрезмерный иррациональный и ослабляющий страх перед движением или физической активностью. Страх перед движением связан с ощущением уязвимости к травме в ответ на движение. Переход от острой боли к постоянной и хронической боли происходит в результате уменьшения использования болезненной области из-за страха усиления боли в результате движения.^[11]

Хуанг и др.^[12] провели систематический обзор для сравнения интервенций для кинезиофобии у людей с мышечно-скелетной болью. Они обнаружили, что мультимодальные протоколы, которые включали физиологические и психологические аспекты в дополнение к более традиционным терапевтическим интервенциям и терапии природы, были лучше для лечения кинезиофобии, вызванной мышечно-скелетной болью, по сравнению с активными физическими упражнениями и контролируемыми тренировочными интервенциями.^[12]

Управление пациентом с кинезиофобией:

• использовать инструмент оценки, такой как Тампа-шкала кинезиофобии
• определить функциональные движения, которые вызывают избегание страха и измененный характер движения
• обеспечить пациенту образование и постепенное восстановление

Следующее короткое видео дает общий обзор градуировки упражнений для пациентов с диагнозом боли.

^[13]

Образование

Работа физиотерапевта доктора Митчелла Селхорста предоставляет полезную информацию о том, как обучать подростков. Его работа включает создание этой психологической модели и структуры для предоставления образования:

1. Идентичность
2. Причина
3. Временная шкала
4. Последствия
5. Контролируемость

Селхорст и др.^[14] создали восьмиминутное видео, основанное на этих особенностях, и показывали его подросткам с пателлофеморальной болью. Авторы измеряли кинезиофобию, катастрофизацию и оценку передней боли в колене до просмотра видео, сразу после его просмотра и через две недели. Результаты были замечательными: один просмотр восьмиминутного видео привел к немедленному и длительному (двухнедельному) снижению кинезиофобии, катастрофизации и боли. Это исследование показывает важность включения этих образовательных элементов в лечебные интервенции для этой группы пациентов, предоставляя им возможность увидеть, что они контролируют свою реабилитацию.^[14][1]

Диаграмма Роста

• Важна для этой группы, особенно в периоды агрессивного роста
• Позволяет отслеживать и предсказывать изменения в теле, такие как изменения в мышечном напряжении
• Позволяет специалистам по реабилитации предсказывать необходимые интервенции, такие как программы растяжки^[1]
• Возможность для образования пациента о изменениях в их теле и о том, как они могут влиять на их спорт

Особые Соображения

Пателлофеморальная Нестабильность и Вывих

Пателлофеморальная нестабильность часто встречается среди подростков, и примерно треть всех первичных вывихов впоследствии сопровождаются еще одним вывихом.^[1]

Факторы риска повторного вывиха пателлофеморальной нестабильности:

1. Первый вывих происходит до 14 лет
2. История контралатерального вывиха
3. Любой тип дисплазии трохлеи
4. Скелетная незрелость
5. Анатомически длинное сухожилие надколенника

Важно, чтобы специалисты по реабилитации знали эту информацию, потому что, если у подростка есть четыре последних фактора риска, у него 88% вероятность повторного вывиха. У этой группы пациентов в целом частота повторных вывихов составляет 34.7%, при этом 97% повторных вывихов происходят в течение 3 лет. Средний возраст при первом вывихе у тех, кто снова вывихнул, составил 12.9 лет. Те, кто не вывихнул вновь, имели средний возраст 13.8 лет. Это показывает важность возраста 13 лет в этой области.^[1]

Эти знания должны снизить порог для направления к ортопеду, так как у этой группы пациентов менее вероятен положительный результат только с физиотерапией.^[1]

Гипермобильность

Подростки с пателлофеморальной болью часто не испытывают недостатка в силе. Однако те, у кого также есть гипермобильность пателлофеморального сустава, могут извлечь пользу из программы укрепления. Пациент с гипермобильным пателлофеморальным суставом может испытывать сдвиговые силы и раздражение парапателлярных мягких тканей: например, ретинакула и жировой подушки. Специалист по реабилитации может обеспечить стабилизацию через укрепление и тренировки по нейромышечной контролю, техники тейпирования надколенника и наколенные бандажи.

Для обзора тренировок для пателлофеморального сустава, пожалуйста, ознакомьтесь с этой статьей.

Напоминание при создании программы упражнений для подростковой группы: "давайте будем реалистичными, давайте будем прагматичными, и давайте включим много образования в наше лечение подростковой пателлофеморальной боли."^[1]

```

Ресурсы

Клинические ресурсы:

• Визуальная аналоговая шкала (VAS)

• Оценка исходов при травмах колена и остеоартритах (KOOS)
  • Оценочная шкала KOOS-Child PDF
  • Руководство по применению KOOS-Child PDF

• Европейская шкала качества жизни, версия для молодежи с 5 измерениями (EQ-5D Y)
• Шкала Тампа для оценки кинезиофобии
  • Шкала Тампа для оценки кинезиофобии (TSK).

• Таблица оценки нагрузки PDF

Дополнительное чтение (по желанию):

• Fick CN, Grant C, Sheehan FT. Боль в надколеннике у подростков: понимание морфологии надколенника и ее связь с неправильным движением. The American journal of sports medicine. 2020 Feb;48(2):341-50.
• Huang J, Xu Y, Xuan R, Baker JS, Gu Y. Смешанное сравнение вмешательств для кинезиофобии у людей с болями в опорно-двигательном аппарате: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Frontiers in Psychology. 2022;13.

```html

Ссылки