Побочные эффекты и синдромы химиотерапии

Определение/Описание

Химиотерапия относится к лечению, которое использует лекарства для остановки роста раковых клеток, либо путем их уничтожения, либо путем остановки их деления.

• Химиотерапия может вводиться перорально, через инъекцию или инфузию, или на кожу, в зависимости от типа и стадии лечимого рака.
• Это системное лечение.
• Химиотерапия может применяться самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургия, лучевая терапия или иммунотерапия.^[1]

Химиотерапия связана с рядом побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, повышенный риск инфекций (см. иммунокомпрометированный клиент), и нарушение роста здоровых клеток, а с некоторыми агентами и повышенный риск вторичных неоплазм.^[2]

• Системная химиотерапия играет важную роль в лечении 60% злокачественных опухолей, которые не поддаются лечению региональными методами. Она может значительно задерживать и мешать лечению рака, так как наличие побочных эффектов химиотерапии может потребовать уменьшения дозы, задержки или прекращения лечения.

Общие Побочные Эффекты

Химиотерапия повреждает быстрорастущие ткани, но может также быть нейротоксичной и вести к периферической невропатии.

1. Желудочно-кишечная слизистая оболочка: мукозиты - воспаление слизистых оболочек, выстилающих пищеварительный тракт от рта до ануса. Мукозиты - это распространенный побочный эффект химиотерапии и лучевой терапии, затрагивающий любую часть пищеварительного тракта. Мукозиты поражают быстро делящиеся клетки слизистой оболочки, выстилающие рот, горло, желудок и кишечник (все они имеют короткий жизненный цикл). Если терапия уничтожает эти клетки, они могут быть не заменены сразу, что приводит к мукозитам. Человек с мукозитами может иметь открытые язвы (язвы) во рту и горле и чувствовать, что у него солнечный ожог в горле.^[3]
2. Гемопоэз (миелосупрессия)
   • Гранулоцитопения и лимфоцитопения (повышенный риск инфекций)
   • Тромбоцитопения (повышенный риск кровотечений)
   • Анемия (усталость)
3. Волосяные фолликулы: выпадение волос
4. Периферическая невропатия, вызванная химиотерапией
   • Боль, жжение, покалывание и потеря чувствительности в дистальных конечностях, которые распространяются от рук и ног.
   • Обычно распространяется в паттерн «носков и перчаток»
   • К причинным агентам относятся препараты на основе платины (например, цисплатин), таксаны (например, паклитаксел) и винкаалкалоиды (например, винкристин).
5. Центрально вызываемая рвота
6. Повреждение гонад^[2]

Агенты Химиотерапии

1. 
   Алкилирующие агенты: Эти препараты непосредственно повреждают ДНК, чтобы предотвратить размножение раковых клеток. Они действуют на всех стадиях клеточного цикла. Алкилирующие агенты часто используются для лечения лейкемии, лимфомы, болезни Ходжкина, множественной миеломы, саркомы и раков легкого, груди и яичников. Поскольку эти препараты повреждают ДНК, они могут вызвать долгосрочное повреждение костного мозга. Существует несколько классов алкилирующих агентов, включая: Оксалиплатин, Азотистые иприты, Нитрозомочевины, Алкильные сульфонаты, Триазины и Этиленимины.
2. Антиметаболиты: Это класс препаратов, которые вмешиваются в рост ДНК и РНК, заменяя собой нормальные строительные блоки РНК и ДНК. Они часто используются для лечения лейкемий, рака груди и яичников. Примеры включают: Капецитабин, Кладарабин, Клофарабин, Цитарабин, Флуксюридин, Флударабин, Гемцитабин, Гидроксиуреа, Метотрексат, Пеметрексед, Пентостатин и Тиогуанин.
3. Антрациклины: Эти противоопухолевые антибиотики мешают ферментам, участвующим в репликации ДНК, и используются при различных типах рака. Эти препараты действуют на всех стадиях клеточного цикла. Основное внимание при назначении этих препаратов заключается в том, что они могут навсегда повредить сердце при высоких дозах. По этой причине часто устанавливаются пожизненные лимиты доз. Примеры включают: Даунорубицин, Доксорубицин, Эпирубицин и Идарубицин.
4. Митоксантрон: Этот противоопухолевый антибиотик также мешает ферментам, участвующим в репликации ДНК. Этот препарат также способен повредить сердце и может привести к леченю-индуцированной лейкемии. Митоксантрон используется для лечения рака простаты, рака груди, лимфомы и лейкемии.
5. Ингибиторы топоизомеразы: Эти препараты вмешиваются в ферменты, называемые топоизомеразами, которые помогают разделять цепи ДНК, чтобы их можно было копировать. Они используются для лечения определенных видов лейкемий, а также легочного, яичникового, гастроинтестинального и других видов рака. Примеры включают: Топотекан, Айринотекан, Этопозид и Тенипозид.
6. Митотические ингибиторы: Эти препараты часто являются алкалоидами растений и другими соединениями, полученными из природных продуктов. Они могут остановить митоз или инхибировать ферменты, необходимые для репродукции клеток. Используются для лечения рака груди и легких, миелом, лимфом и лейкемий. Эти препараты известны своей способностью вызывать повреждение периферических нервов. Примеры включают: Таксаны, Эпотилоны, Винкаалкалоиды и Эстрамустин.
7. Кортикостероиды: Стероиды - это гормоноподобные препараты, которые полезны в лечении рака, включая лимфому, лейкемии и множественную миелому. Кортикостероиды также часто используются в качестве противорвотных средств для предотвращения тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией. Они также используются перед химиотерапией для предотвращения серьезных аллергических реакций. Когда кортикостероиды используются для предотвращения рвоты или аллергических реакций, это не считается химиотерапией. Примеры включают: Преднизон, Метилпреднизолон и Дексаметазон.

Препараты для лечения побочных эффектов, вызванных химиотерапией ^[4]

1. Хемопротектанты: Предназначены для снижения токсичности и репарации ДНК во время использования химиотерапевтических препаратов без снижения их эффективности. Амофистин - наиболее распространенное лекарственное средство. Исследования изучали его влияние на таксаны и паклитаксел, и было показано, что амоффистин не оказывает влияния на сенсорные и моторные нейротоксические симптомы. Лейковорин - другой препарат, предназначенный для противодействия эффектам метотрексата.
2. Витамины и минералы:
   • Витамин Е - антиоксидант (см. свободные радикалы) и используется для защиты от нескольких побочных эффектов, вызванных цисплатином и цитотоксическими препаратами, такими как онемение, покалывание, жжение или боль. Исследования показывают, что витамин Е снижает эти нейротоксические симптомы.
   • Инфузии кальция и магния - предназначены для предотвращения нейротоксических побочных эффектов, связанных с оксалиплатином. Исследования показали, что они эффективно уменьшают псевдоларингоспазм, невропатии и другие нейротоксические симптомы.
3. Трициклические антидепрессанты: Обладают анальгетическим эффектом для лечения болей, связанных с химиотерапией. Существуют противоречивые данные о том, что они могут снижать парестезии.
4. Антиконвульсанты: Карбамазепин наиболее часто используется. Маленькие исследования показали, что он снижает или устраняет CIPN.
5. Глутамин: Используется для лечения симптомов паклитаксела. Исследования показывают, что глутамин снижает побочные эффекты химиотерапии, в частности дизестезии в пальцах и пальцах ног, слабость и потерю вибрационной чувствительности.
6. Глутатион: Используется для лечения симптомов препаратов платины. Исследования показали, что он способствует снижению симптомов CIPN. Также было показано, что он улучшает настроение и снижает депрессию. Однако побочными эффектами глутатиона является увеличение веса.
7. Мазь с капсаицином: Установлено, что она значительно снижает гипоэстезию при диабетической невропатии. Может вызывать аллергическую реакцию у небольшого процента людей. Ее воздействие на CIPN не изучено.
8. Китайские травяные препараты: Слабые научные данные свидетельствуют о том, что эти средства уменьшают тошноту и рвоту, а также улучшают лейкопению и функцию иммунной системы.^[5]

Системные поражения

Дыхательная система
Пациенты, получающие химиотерапию, подвергаются риску развития инфекции, метастатического заболевания, легочной эмболии или лекарственно-индуцированной токсичности легких. Химиотерапевтические препараты часто вызывают токсичность легких, но многие другие лекарства также могут иметь связь. Начальное проявление может быть трудно обнаружить, так как пациент может быть бессимптомным, а изменения на рентгенограмме грудной клетки могут быть минимальными. Однако пациенты могут жаловаться на сухой кашель или увеличенную одышку при физической нагрузке. Из-за иммуносупрессивного эффекта химиотерапевтических препаратов пациенты также могут иметь инфекции, такие как пневмония.

Сердечно-сосудистая система
Кардиотоксичность из-за химиотерапии распространена и может быть угрожающей для жизни или вызывать значительные заболевания. Распространенные симптомы включают гипотонию, гипертонию, аритмии, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, кардиомиопатию, миокардит и перикардит, приводящие к перикардиальному выпоту и сердечной тампонаде. Кардиотоксичность может быть немедленной или задержанной после завершения курса химиотерапии.

Химиотерапевтические препараты имеют тенденцию повреждать миоциты, сердечные клапаны, сосуды и перикард. Факторы риска кардиотоксичности включают предсуществующее сердечное заболевание, использование сопутствующих химиотерапевтических агентов, возраст старше 70 лет, женский пол и текущую или предыдущую лучевую терапию, затрагивающую средостение.

Почечная система
Несколько химиотерапевтических препаратов могут вызвать острую или хроническую почечную недостаточность. Общие химиотерапевтические препараты часто становятся причиной тубулярных и клубочковых повреждений почек. Наиболее часто эти препараты вызывают: проксимальную тубулярную аномалию, геморрагический цистит, микроангиопатическую гемолитическую анемию и почечную недостаточность.

Нервная система
Химиотерапия может повреждать любую часть нервной системы. Химиотерапевтические агенты могут вызывать нейротоксичность, периферическую невропатию, мышечную боль, черепную невропатию, судороги или усугублять предсуществующие неврологические состояния. Также имеются эффекты на вегетативную нервную систему, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию. В высоких дозах некоторые препараты могут вызывать острую энцефалопатию, вызывая спутанность сознания, судороги, гемипарез и кому. Важно, чтобы физиотерапевты проводили полное неврологическое обследование для выявления любых неврологических повреждений.

Желудочно-кишечный тракт
Токсичность желудочно-кишечного тракта является распространенным побочным эффектом большинства химиотерапевтических препаратов. Признаки и симптомы токсичности желудочно-кишечного тракта включают: тошноту и рвоту, мукозит, диарею и обезвоживание. Важно, чтобы жидкости и электролиты восполнялись до и после физической нагрузки.^[6]

Медицинское управление

Цикл

Химиотерапия обычно назначается на регулярной основе, называемой циклами. Химиотерапевтический цикл может включать дозу одного или нескольких препаратов, после чего следует несколько дней или недель без лечения. Это дает нормальным клеткам время на восстановление после побочных эффектов препаратов. Иногда дозы могут назначаться несколько дней подряд или через день в течение нескольких дней, за чем следует период отдыха. Некоторые препараты работают лучше при непрерывном применении в течение установленного количества дней.

Учитываются следующие аспекты цикла:

• Минимизация побочных эффектов
• Количество используемых препаратов
• Тип рака
• Стадия рака
• Состояние здоровья
• Цели лечения.^[7]

Управление физиотерапией

• NB Важно учитывать историю клиента о текущих дозах химиотерапии и контролировать гематологические показатели у клиентов, получающих физиотерапию.
• Систематический обзор клинических руководств предполагает, что терапевтические физические упражнения эффективно облегчают несколько побочных эффектов (боль, ограниченная подвижность, утомляемость, отек, настроение), вызванных лечением рака молочной железы^[8].
• Текущие рекомендации предполагают, что лица, проходящие химиотерапию, не должны заниматься физическими упражнениями в течение двух часов после лечения, поскольку увеличение кровообращения во время упражнений может изменить эффекты химиотерапии. Предлагаемая задержка в два часа является разумной с учетом периода полураспада большинства химиотерапевтических агентов.
  

Предосторожности при упражнениях для текущего пациента с раком^[9]
(Коробка 9-5 из Патологии: Последствия для физиотерапевта)

• Лихорадка
• Крайняя или необычная усталость
• Необычная мышечная слабость
• Нерегулярное сердцебиение, пульсация в груди, боль в груди
• Внезапное начало одышки
• Боль или судороги в ногах
• Необычная боль в суставах
• Недавняя или вновь появившаяся боль в спине, шее или костях
• Необычные синяки, носовые кровотечения или кровотечения из других частей тела
• Внезапное начало тошноты во время упражнений
• Быстрое увеличение или потеря веса
• Сильная диарея или рвота
• Дезориентация, замешательство, головокружение или головокружение
• Размытое зрение или другие нарушения зрения
• Бледность кожи или необычная сыпь

Свяжитесь с врачом, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.

Специальные предосторожности при упражнениях для выживших после рака после лечения^[9]

• Тяжелая анемия, необходима медицинская оценка
• Компрометированная иммунная функция / трансплантация костного мозга; следует избегать общественных спортзалов примерно на 1 год
• Требуется медицинское одобрение для облученной кожи на контакт с хлором
• Встроенные катетеры: предосторожности от инфекций, избегать силовых тренировок, чтобы катетер не вышел из тела
• Стационарный велосипед может быть предпочтительнее беговой дорожки для пациентов с плохим балансом, нарушениями походки или периферическими нейропатиями
  

Последствия физиотерапии

Сила:

• Продольное пилотное исследование у пациентов с раком головы и шеи (HNC), проходящих семинедельную химиградиотерапию (CRT), показало клинически значимое увеличение вероятности саркопении и заметное снижение силы сжатия в руке, массы скелетных мышц и производительности по времени и перемещению.^[10].
• Исследования показали, что силовые тренировки улучшают силу у людей с нейропатией, не вызванной химиотерапией.
• Некоторые исследования среднего уровня также показали, что силовые тренировки могут обратить вспять атрофию мышц, вызванную периферической нейропатией.^[4]

Боль и ощущения:

• Боль и дефекты ощущений были эффективно лечены длинноволновой диатермией и интерференционными токами после длительных периодов лечения (>30 недель).^[11]
• Показано, что ТЭС улучшает онемение, стреляющую боль, аллодинию, покалывающие ощущения и аллодинию у людей с диабетической нейропатией.^[4]
• Высокочастотная стимуляция мышц также показала улучшение симптомов диабетической нейропатии, таких как онемение, жжение, парестезия и дизестезия.^[4]

Баланс:

• Йога, Тай-чи, программа баланса Отако все являются вариантами

Выносливость:

• Программа тренировки выносливости (низкий и умеренный уровень аэробных упражнений) улучшает физическую производительность и настроение, одновременно уменьшая умственные стрессы и усталость во время химиотерапии.^[12]
• Ходьба по плоской поверхности или педалирование на велоэргометре, а также аквагимнастика (упражнения в воде) улучшают сердечно-сосудистую подготовку после химиотерапии.^[13]

Диапазон движения:

• Растягивающие упражнения улучшают, например, функциональный охват у людей с периферической нейропатией.^[4]

Когниция:

• Исследования показали положительную связь между увеличением физической активности и улучшением ментальной активности. ^[14]

Координация и ощущения (нейропатия):

• Лечение физиотерапией может включать разминку и восстановление через нейропроприоцептивную фасилитацию (PNF) для улучшения мышечного тонуса и постуральной стабильности, что может улучшить проприоцепцию у пациентов с CIPN. ^[14]
• Дан и Бока опубликовали некоторые советы по,

          - деятельность для улучшения баланса: сенсорная стимуляция, поверхности с разной текстурой ^[14]

          - деятельность для развития координации: адаптированная игра в мяч с координацией зрительных и кинестетических аспектов для нижних конечностей ^[14]

Качество жизни

• Лечение физиотерапией было включено в 12-месячное исследование для увеличения качества жизни у выживших после рака молочной железы. Чжунг и др. предлагает Рейки (японская техника снижения стресса) для уменьшения боли и улучшения качества жизни у пациентов с CIPN. ^[11]

Вспомогательные устройства

• Исследований о использовании вспомогательных устройств у пациентов с раком нет. Однако есть некоторые для эффектов трости и ортопедических средств для пациентов с диабетической нейропатией. Эти пациенты обнаружили, что трость и ортопедическое средство помогли предотвратить травмы. Они не обнаружили влияние на периферическую нейропатию. Пациенты с раком часто направляются на физическую терапию для подбора вспомогательных устройств, ортопедии или шины для улучшения баланса и правильного выравнивания нижней конечности.^[4]

Образование^[4]

• Сохранение энергии
• Образование по уходу за кожей, особенно за ногами
• Образование по инфекциям
• Признаки и симптомы побочных эффектов, вызванных химиотерапией, особенно CIPN
• Повышенный риск падений из-за потери чувствительности в нижних конечностях. Обучение пациентов использованию зрения для предотвращения падений.
• Управление риском ишемических и термических травм из-за потери чувствительности
• Стратегии управления осложнениями автономной нейропатии (например, постуральная гипотония, запоры, задержка мочи), такие как свисание ног перед вставанием, медленное вставание, диета с высоким содержанием клетчатки и гидратация

Подробнее о сохранении энергии^[9]

• Планируйте наиболее требовательные задачи во время, когда энергия на своем пике
• Чередуйте напряженные и легкие задачи
• Планируйте частые точки отдыха
• Избегайте работы до усталости
• Избегайте лишних поездок
• Делегируйте задачи другим
• Держите предметы в легкодоступных местах
• Минимизируйте перенос объектов, можно использовать тележку на колесиках
• Ежедневно растягивайтесь
• Кратковременные занятия (даже 5 минут)

Другие стратегии управления

Иглоукалывание: Исследования показывают, что иглоукалывание может помочь в облегчении тошноты и может также помочь облегчить некоторые виды боли у людей, получающих химиотерапию. Также показано, что это улучшает походку и равновесие, а также снижает требуемую дозировку анальгетиков. В одном из исследований эти улучшения сохранялись в течение 6 месяцев и не наблюдалось побочных эффектов. Не показало влияния на невропатию или вибрационное ощущение.

Ароматерапия: Ароматерапия использует ароматические масла, чтобы обеспечить успокаивающее ощущение, что может помочь в облегчении тошноты, боли и стресса.

Биологическая обратная связь: Биологическая обратная связь может помочь в облегчении боли у людей с раком.

Поведенческая терапия: Систематическая десенсибилизация была найдена как значительно снижающая предвосхитительную тошноту и рвоту перед лечением химиотерапией.^[15]

Упражнения: Упражнения могут помочь вам справиться с признаками и симптомами во время и после лечения рака. Легкие упражнения, такие как ходьба или плавание, могут помочь облегчить усталость и стресс, а также улучшить сон.

Гипноз: Гипноз может быть полезен для людей с раком, которые испытывают беспокойство, боль и стресс. Он может также помочь предотвратить предвосхитительную тошноту и рвоту, которые могут возникнуть, если химиотерапия вызывала болезнь в прошлом.

Массажная терапия: Исследования показали, что массаж может помочь в облегчении боли у людей с раком. Он также может помочь облегчить беспокойство, усталость и стресс.

Медитация: Медитация может помочь людям с раком, облегчая беспокойство и стресс.

Музыкальная терапия: Музыкальная терапия может помочь облегчить боль и контролировать тошноту и рвоту.

Импульсная инфракрасная световая терапия: Также называется анодиновая терапия. Машина подает инфракрасный свет на ногу с невропатией (CIPN не была изучена, но изучались другие формы невропатии) и стимулирует выработку оксида азота для улучшения циркуляции. Показано, что это улучшает ощущение, симптоматику невропатии и боль у большинства пациентов, исключая тех, у кого очень высокие баллы по шкале невропатии.^[4]

Релаксационные техники: Релаксационные техники могут быть полезны в облегчении беспокойства и усталости, а также могут помочь людям с раком лучше спать.

Стимуляция спинного мозга: Пока не рекомендуется для практики из-за недостатка исследований и высокого риска операций и их стоимости. Операция включает размещение электрических проводов в задействованный участок спинного мозга или корешки нервов для передачи энергии, блокирующей боль согласно теории контроля ворот. В одном случае одного исследования двух пациентов, перенесших операцию, было обнаружено улучшение боли, чувствительности, походки и гибкости. Им также удалось снизить дозировку анальгетиков.^[4]

Тай-чи: Занятия тай-чи могут помочь снять стресс.

Йога: Йога может обеспечить некоторое облегчение стресса для людей с раком. Показано, что занятия йогой улучшают сон и снижают усталость.

Некоторые альтернативные методы лечения показали хорошую совместимость, но требуется больше исследований для получения окончательных доказательств. ^[16]

Видео

• Взгляд пациента на побочные эффекты, вызванные химиотерапией
  

Ссылки