Плечевое сплетение

Введение

Плечевое сплетение проходит от шеи к подмышке и снабжает верхнюю конечность. Оно образовано из вентральных ветвей 5-го по 8-й шейных нервов и восходящей части вентральной ветви 1-го грудного нерва. Ветви из 4-го шейного и 2-го грудного вентральных ветвей могут также вносить вклад. ^[1]

Сдавление медиального, латерального и заднего стволов плечевого сплетения может происходить между первым ребром и ключицей (известно как торакальное отверстие) и ниже малой грудной мышцы ^[1]

Правое плечевое сплетение с его короткими ветвями, вид спереди.

Функция

Плечевое сплетение отвечает за кожную и мышечную иннервацию всей верхней конечности, за двумя исключениями: трапециевидная мышца иннервируется добавочным нервом (CN XI), а участок кожи около подмышки иннервируется интеркостобрахиальным нервом.^[2]

Путь

Плечевое сплетение делится на 5 анатомических секций: Корни, Стволы, Дивизии, Пучки и Ветви. Существует пять "конечных" ветвей и множество других "предварительных" или "коллатеральных" ветвей, которые выходят из сплетения в различных точках его длины. ^[3][4]

• Пять Корней - это пять передних ветвей нижних четырех шейных и первого грудного нервов (C5-C8, T1) после того, как они отдали свои сегментальные волокна мышцам шеи. Эти Корни объединяются, чтобы сформировать три Ствола: ^[3][4]
  • Верхний Ствол (C5-C6)
  • Средний Ствол (C7)
  • Нижний Ствол (C8, T1)

• Каждый Ствол затем делится на переднюю и заднюю дивизии, образуя шесть Дивизий. Передние/задние дивизии иннервируют группы сгибателей и разгибателей: ^[3][4]
  • передние дивизии верхнего, среднего и нижнего стволов
  • задние дивизии верхнего, среднего и нижнего стволов
• Эти шесть Дивизий перегруппировываются, чтобы стать тремя Пучками. Пучки названы по их положению относительно подмышечной артерии. ^{[3] [4]}
  • Задний Пучок образуется из трех задних дивизий стволов (C5-C8, T1)
  • Латеральный Пучок - это передние дивизии верхнего и среднего стволов (C5-C7)
  • Медиальный Пучок - это просто продолжение передней дивизии нижнего ствола (C8, T1)

Анатомическая иллюстрация плечевого сплетения с отмеченными областями корней, стволов, дивизий и пучков.

Конкретные Ветви

Ветви перечислены ниже. Большинство из них ответвляется от тяжей, но некоторые происходят от более ранних структур.

Конкретные ветви можно увидеть на диаграмме ниже:

Травмы

Повреждение плечевого сплетения может быть очень проблематичным, поскольку нервы, отходящие от сплетения, обеспечивают иннервацию верхней конечности. Клинические признаки и симптомы варьируются в зависимости от того, какой участок сплетения задействован, и обычно приводят к параличу или анестезии.^[3]

Симптомы могут варьироваться от временной дисфункции нервов до полной слабости верхней конечности. Эти травмы могут представлять собой сложность для диагностики из-за анатомических вариаций плечевого сплетения. ^[5]

Классификация травм

Существует множество систем классификации травм плечевого сплетения, которые можно разделить на три типа:

1. Повреждение верхнего плечевого сплетения, которое возникает в результате чрезмерного бокового сгибания шеи от плеча. Наиболее часто к повреждениям верхнего сплетения приводит применение щипцов при родах или падение на шею под углом, что приводит к параличу Эрба. Этот тип травмы вызывает очень характерный признак, называемый деформацией "рука официанта", из-за потери функции латеральных ротаторов плеча, сгибателей руки и разгибателей кисти.
2. Реже встречается повреждение всего плечевого сплетения.
3. Наиболее редко внезапное подтягивание вверх отведенной руки (например, когда кто-то предотвращает падение, хватаясь за ветку дерева) вызывает нижнее повреждение плечевого сплетения, при котором повреждены восьмой шейный (C8) и первый грудной (T1) нервы либо до, либо после их объединения для формирования нижнего ствола. Последующий паралич поражает внутренние мышцы кисти и сгибатели запястья и пальцев. Это приводит к форме паралича, известной как паралич Клампке.

Тем не менее, часто используемая система - это система классификации Лефферта, основанная на этиологии и уровне повреждения:

• I Открытое (обычно от ножевого ранения)
• II Закрытое (обычно в результате аварии на мотоцикле)
• IIa Надключичное (преганглионарное или постганглионарное)
• IIb Подключичное
• IIc Комбинированное
• III Индуцированное радиацией
• IV Акушерское
• IVa Эрб (верхний корешок)
• IVb Клампке (нижний корешок)
• IVc Смешанное

Проверьте здесь на странице о травмах плечевого сплетения для дальнейшего деления по системе классификации Лефферта

Другая используемая система - это система классификации Миллеси.

Третья классификация, классификация по анатомическому расположению повреждения, подробно описана на странице о травмах плечевого сплетения.

Признаки и симптомы

Повреждение нервов вызывает многоаспектную клиническую картину, состоящую из сенсорно-моторных нарушений (боль, атрофия мышц, слабость мышц, вторичные деформации), а также реорганизации центральной нервной системы, которая может быть связана с недостатком использования верхней конечности.^[8]

• Боль является наиболее распространенной, в частности, у тех, кто поражен преганглионарными волокнами^[9]. Часто описывается как раздробляющая c частыми сильными атаками, стреляющими вниз по руке.
• Паралич и анестезия в пораженной конечности.
• Странные ощущения, гипералгезия, дизестезия и аллодиния.
• Миоклонические подергивания в пораженной конечности.
• Ипсилатеральный синдром Горнера при повреждении T1.

Исследования

Следующие методы используются для оценки вовлеченности плечевого сплетения и окружающих структур: ^[4]

• Рентген плечевой зоны и шейного отдела позвоночника для определения, не вызывают ли бoныe аномалии поражения.
• МРТ поможет визуализировать патологию, явившуюся причиной, например, опухоли, неврит, радиационное поражение.
• ЭМГ и НИС помогают подтвердить диагноз, локализовать поражение и определить степень потери аксонов. Эти тесты являются наиболее полезными для определения локализации плексопатии, особенно исследования проводимости чувствительных нервов (ССС), так как амплитуда потенциала действия чувствительных нервов снизится при плексопатиях из-за дегенерации Валлера постганглионарных чувствительных волокон^[10].
• Тест на гистамин для дифференциации между преганглионарным и постганглионарным поражением^[9].

Управление

Травма плечевого сплетения может привести к тяжелым и хроническим нарушениям у взрослых и детей, поэтому требует раннего и долгосрочного лечения. ^[8]

Медицинское управление

• Основным аспектом медицинского управления является контроль боли. Часто лечится аналогично невропатической боли с использованием НПВС, трициклических антидепрессантов, противоэпилептических препаратов и пероральных или трансдермальных опиоидов.^[11]

Психологическое управление

• Психологические проблемы и отсутствие сотрудничества со стороны пациента могут ограничить эффект реабилитации и увеличить инвалидность.^[8]

Физиотерапевтическое управление

См. страницу Травмы плечевого сплетения для физиотерапевтического управления

Цель состоит в том, чтобы поддерживать объем движений конечности, укреплять оставшиеся функциональные мышцы, защищать денервированные дерматомы и управлять болью.^[11]

• Контроль боли - акупунктура, TENS
• Поддержание ROM - пассивные движения, лечебная физкультура, шинирование, позиционирование^[11]
• Укрепление пораженных мышц - биологическая обратная связь, лечебная физкультура
• Управление хроническим отеком - компрессионные одежды, советы, массажная терапия

Интервенционное управление

• Непрерывная блокада плечевого сплетения
• Трансакутанная стимуляция нерва
• Абляция зоны входа дорсального корня (DREZ) или имплантируемые стимуляторы дорсального корня.
• Хирургические техники включают нейролиз, пересадку нерва и перенос нерва. Межреберные нервы часто используются для реиннервации мышц после травмы плечевого сплетения с авульсией корней спинномозговых нервов.^[11][12]

Блокада плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения позволяет хирургу провести операцию на верхней конечности без использования общего анестетика, в сочетании с наложением жгута.^[13]

Место инъекции находится между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей. Подмышечная оболочка окружает подмышечную вену, подмышечную артерию и три ствола плечевого сплетения. Когда инъекция начинает действовать, мышцы и кожа, иннервируемые стволами, находящимися внутри оболочки, анестезируются. ^[13]

Читать подробнее здесь

^[14]

Другая информация

Некоторые мнемоники для запоминания ветвей:

• Ветви заднего ствола
  • STAR - подлопаточная (верхняя и нижняя), грудоспинная, подмышечная, лучевая
  • ULTRA - верхняя подлопаточная, нижняя подлопаточная, грудоспинная, лучевая, подмышечная
• Ветви латерального ствола
  • LLM "Lucy Loves Me" - латеральная грудная, латеральный корешок срединного нерва, мышечно-кожный
• Ветви медиального ствола
  • MMMUM "Most Medical Men Use Morphine" - медиальная грудная, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой, медиальный корешок срединного нерва

Ресурсы

Журнал травм плечевого сплетения и периферических нервов

Презентации

Изучите плечевое сплетение за пять минут или меньше Это великолепная небольшая презентация, которая научит вас плечевому сплетению через упрощенные рисунки. Попробуйте!

Блокада плечевого сплетения и манипуляция для лечения конрактуры плеча Создано Томом Деннингером и Беном Хандо в рамках программы Evidence in Motion, OMPT Fellowship, 2011 Просмотрите презентацию

Клинические случаи

Далин ЛБ, Блэкман К, Дуппе Х, Саито Х, Хемниц А, Абуль-Касим К, Малый П. Сдавление нижнего ствола плечевого сплетения шейным ребром у двух подростков: клинические случаи и хирургическое лечение. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4(14).] - БЕСПЛАТНЫЙ ПОЛНЫЙ ТЕКСТ

Салиба С, Салиба ЕН, Паг КФ, Чхабра А, Дидух Д. Реабилитационные аспекты травмы плечевого сплетения с полным отрывом корешков C5 и C6 у студента-футболиста: Клинический случай. Sports Health. 2009:1(5): 370-375. - БЕСПЛАТНЫЙ ПОЛНЫЙ ТЕКСТ

Ссылки