Переломы пяточной кости

Определение / Описание

Радиологическое изображение перелома пяточной кости (вид сбоку)

Перелом калканеуса — это перелом пяточной кости. Это редкий тип перелома, но с возможными инвалидизирующими последствиями. Традиционно взрывной перелом пяточной кости назывался "Перелом влюблённых", так как травма могла произойти, когда жених спрыгивал с балкона своей возлюбленной (осевая нагрузка), чтобы остаться незамеченным.^[1]

Клинически значимая анатомия

Хорошее понимание анатомии калканеуса необходимо для определения моделей травмы, целей и вариантов лечения.

Калканеус — самая большая таранная кость из 7 предплюсневых костей, которые вместе с таранной костью образуют заднюю часть стопы. Калканеус имеет относительно тонкую корковую пластинку. Имеет 4 сустава: 1 передний, который образует сустав с кубовидной костью, формируя пяточно-кубовидный сустав, и 3 верхних (передний, средний и задний, с задним суставом, представляющим собой основную поверхность для поддержки веса тела), которые образуют таранно-пяточный сустав (подтаранный сустав). Подтаранный сустав позволяет проводить инверсию и эверсию стопы.^[2][1]

Межкостная связка и медиальные, латеральные и задние таранно-пяточные связки обеспечивают дополнительную поддержку суставу. Подпорка тали — медиальный костный выступ, который поддерживает шейку таранной кости. Большая берцовая артерия, нерв, задняя большеберцовая сухожилие и длинный сгибатель большого пальца расположены медиально от калканеуса и могут подвергаться риску ущемления при переломе пяточной кости, также как и длинные малоберцовые сухожилия, расположенные на латеральной стороне калканеуса. Это также делает хирургический подход сложным. Латеральная сторона калканеуса и его плоская природа выделяются как наиболее выгодные для внутренней фиксации, но плохое покрытие мягкими тканями создает трудности с заживлением раны.^[3] Эти анатомические ориентиры важны, потому что переломы, связанные с этими областями, могут вызывать вовлечение суставов, повреждение сухожилий и невроваскулярные травмы.^[3]

Калканеус выполняет четыре важные функции:

1. Действует как основа и поддержка для веса тела
2. Поддерживает латеральную колонну стопы и служит основным суставом для инверсии/эвразии
3. Служит рычагом для комплекса мышцы-икроножной мышцы
4. Позволяет осуществлять нормальную походку

Эпидемиология/Этиология

• Переломы пяточной кости составляют 1-2% от всех переломов^[4] и 60% переломов предплюсневых костей^[4].
• Менее 10% представляют собой открытые переломы.
• Ранее переломы калканеума чаще встречались у мужчин, так как они чаще занимались промышленной работой. Но последние исследования показывают региональные вариации по преобладанию у мужчин и женщин.^[1]
• 75% переломов пяточной кости являются внутриартикулярными, и прогноз при внутриартикулярных переломах не благоприятный^[4].
• Переломы калканеуса редки у детей.^[1] У детей 8-14 лет, 60% переломов калканеуса являются внеартикулярными. Эта цифра увеличивается до 90% для детей младше 7 лет^[4].
• 20-25% случаев с переломом калканеуса связаны с компрессионными переломами поясничных позвонков. ^[5]
• Большинство пациентов с переломами пяточной кости — молодые люди, причем наиболее распространенная возрастная группа 20-39 лет.
• Факторы риска переломов калканеуса включают: остеопороз, сахарный диабет, периферическая невропатия, остеомаляция и длительная иммуносупрессивная терапия^[4].

Механизм травмы/Патологический процесс

• Переломы пяточной кости в основном являются результатом высокоэнергетических событий, приводящих к осевому нагружению кости^[4].
• Преимущественно, падения с высоты и автомобильные аварии (нога нажатая на педаль ускорения, тормоза или пола) являются обычными механизмами травмы. Таранная кость, действуя как клин, вызывает депрессию и таким образом уплощает, расширяет и укорачивает тело калканеуса.
• Переломы калканеуса также могут происходить при менее тяжелых несчастных случаях, таких как вывих лодыжки или стрессовый перелом у бегунов.
• Прыжки на твердые поверхности, тупая или проникающая травма и скручивающие/сдвигающие события также могут вызвать перелом калканеуса.^[1]
• В основном травмы происходят изолированно. Наиболее часто встречаемые сопутствующие травмы — нижней конечности (13.2%) или позвоночника (6.3%).^[6]
• Задний большеберцовый невроваскулярный пучок проходит вдоль медиальной стороны тела калканеуса и защищен подпоркой тали, поэтому невроваскулярные повреждения редки при переломах пяточной кости.^[1]

^[7]

Характеристики / Клиническая презентация

Изначально пациент может обратиться с вышеупомянутым травматическим событием со следующими клиническими признаками:

• Пациенты предъявляют жалобы на диффузную боль, отек и экхимозы в области пораженного места перелома.
• Пациент, скорее всего, не способен выдерживать нагрузку, ходить и двигать стопой.
• Отек в области пятки
• Экхимоз на подошвенной стороне, распространяющийся через свод стопы, должен значительно повысить настороженность.
• Возможно наличие сопутствующей дисфункции ахиллова сухожилия.
• Качество кожи вокруг пятки необходимо оценивать на предмет натяжения и/или угрозы нарушения целостности кожи. Это особенно важно в случае переломов пяточной кости типа "язык".^[1]
• Общая боль в области пятки, которая обычно развивается медленно (в течение нескольких дней до недель) — чаще всего при стрессовых переломах.
• Деформация пятки или свода стопы: из-за смещения боковой границы пяточной кости наружу возможно расширение или увеличение ширины пятки.^[6]

Обследование

• Пальпация: Болезненность над пяточной костью при сжатии пятки с обеих сторон.^[8] Тест на сжатие положителен при стрессовом переломе пяточной кости.
• Важное значение имеет тщательное неврологическое и сосудистое обследование. Пульсацию на ипсилатеральной артерии дорсальной стопы или задней большеберцовой артерии можно сравнить с противоположной конечностью. Если есть подозрение на повреждение сосудов, можно провести дальнейшее обследование с ангиографией или допплеровским сканированием.
• Необходима оценка функции всех сухожилий нижних конечностей.
• Обследование перелома позвоночника как сопутствующего перелома пяточной кости из-за осевого сжатия.^[1]

Диагностические процедуры

Рентгенологическое обследование:

Рентгенограмма перелома левой пяточной кости

Рентген: Необходимы передние, боковые и косые снимки стопы и лодыжки. Также можно выполнить вид Харриса, который демонстрирует пяточную кость в аксиальной ориентации.

• Аксиальный — определяет главную линию перелома и показывает тело, бугорок, среднюю и задние фасетки.
• Боковой — определяет угол Бёлера.
• Косой/Броденский вид — показывает степень смещения главной линии перелома.^[2]

КТ-сканирование переднего процесса перелома пяточной кости с отеком мягких тканей

КТ-сканирование: Это золотой стандарт для травматических повреждений пяточной кости.

Сканирование костей или МРТ: рекомендуется при стрессовых переломах пяточной кости.

Некоторые из углов и знаков на рентгеновских изображениях:

• Признак Мондора — это гематома, выявляемая на КТ, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости.
• Угол Бёлера определяется как угол между двумя линиями, проведенными на рентгенограмме. Первая линия проходит между самой высокой точкой на бугорке и самой высокой точкой на задней фасетке, а вторая — между самой высокой точкой переднего процесса и самой высокой точкой на задней фасетке. Нормальный угол составляет от 20 до 40 градусов. Он может быть уменьшен на рентгенограммах при переломе пяточной кости.
• Критический угол Гиссана определяется как угол между двумя линиями, проведенными на рентгенограмме. Первая линия проходит вдоль переднего наклонного склона пяточной кости, а вторая — вдоль верхнего наклонного склона. Нормальный угол составляет 130-145 градусов. Он может быть увеличен при переломе пяточной кости.^[1]

Классификация

Переломы пяточной кости можно классифицировать на две основные категории.

• Внеартикулярные переломы: Составляют 25% всех переломов пяточной кости^[4]. Обычно они включают отрывные травмы либо бугорка пяточной кости от ахиллового сухожилия, переднего отростка от бифуркатной связки, удерживается sustentaculum tali, перелом тела пяточной кости, стрессовый перелом.

^[9]

• Внутриартикулярные переломы: Составляют 75% всех переломов пяточной кости^[4]. Переломы, затрагивающие любую из трех траоподвешных суставных поверхностей, являются внутриартикулярными переломами и становятся частым результатом воздействия высокого аксиального давления: комбинация сдвиговых и компрессионных усилий производит как первичные, так и вторичные линии перелома. Таранная кость действует как молот или клин, сжимая пяточную кость под углом Гиссана, вызывая перелом. Внутриартикулярный перелом можно далее классифицировать по двум система классификации, упомянутым ниже:^[2]

^[10]

Классификация Эссекса-Лопреси: Основана на линиях перелома с использованием боковых рентгеновских изображений.

• Тип депрессии сустава с одной вертикальной линией перелома через угол Гиссана, разделяющей передние и задние части пяточной кости.
• Тип "язык", который имеет такую же вертикальную линию перелома, как и тип депрессии, с другой горизонтальной линией перелома, проходящей назад, создавая верхний задний фрагмент. Фрагмент бугорка затем может повернуться вверх.^[1]

Классификация Сандерса: Это широко используемая система классификации, которая использует корональные реконструированные КТ изображения, показывающие заднюю фасетку. Классификационная система Сандерса полезна не только в планировании лечения, но и в определении прогноза.^[3] существует 4 типа перелома в зависимости от количества и положения суставных фрагментов.

• Переломы типа I без смещения.
• Переломы типа II (два суставных фрагмента) затрагивают заднюю фасетку и подразделяются на типы A, B и C, в зависимости от медиального или латерального положения линии перелома (более медиальные переломы труднее визуализировать и устранять хирургически).
• Переломы типа III (три суставных фрагмента) включают дополнительный опущенный средний фрагмент и подразделяются на типы AB, AC и BC в зависимости от позиции и расположения линий перелома.
• Переломы типа IV (четыре или более суставных фрагмента) имеют множество фрагментов.^[1][3]

^[11]

Менеджмент/Вмешательство

Не существует универсального лечения или хирургического подхода для всех переломов пяточной кости. Лечение переломов пяточной кости зависит от индивидуальной патоанатомии перелома, сопутствующего повреждения мягких тканей, связанных травм, функциональных требований и сопутствующих заболеваний пациента.^[12]

Лечение переломов кальканея можно разделить на оперативное и неоперативное лечение.

Неоперативное лечение

Неоперативное лечение предпочтительно в случаях, когда нет пережатия сухожилий малоберцовой кости и сегменты перелома не смещены (или смещены менее чем на 2 мм).^[12] Неоперативное лечение также рекомендуется, когда, несмотря на наличие перелома, правильное распределение нагрузки сохраняется, и суставные поверхности не нарушены. Внесуставные переломы, как правило, лечатся консервативно. Пациенты старше 65 лет или имеющие сопутствующие заболевания, такие как диабет, нейроваскулярная недостаточность, несоответствующее поведение (например, злоупотребление психоактивными веществами) и тяжелые системные расстройства с иммунодефицитом и/или плохим общим прогнозом, также обычно лечатся с использованием неоперативных методов.^[12]

Протокол RICE для повреждений мягких тканей может использоваться с иммобилизацией в неоперативном лечении.

Иммобилизация: Гипс, шина или бандаж удерживают кости стопы в правильном положении, пока они заживают. Необходимость ношения гипса может длиться от 6 до 8 недель — или дольше в зависимости от последующих рентгеновских снимков. В течение этого времени строго запрещено наступание на ногу.^[13]

Оперативное лечение

Для большинства пациентов с переломом пяточной кости показано хирургическое лечение.^[14] Внутрисуставные переломы часто лечатся оперативно. Цель хирургического вмешательства — восстановить общую форму пяточной кости и суставных поверхностей для достижения хорошего функционального результата.^[12] Это осуществляется открытой репозицией и внутренней фиксацией перелома. Существует множество подходов к выполнению открытой репозиции и внутренней фиксации. Эта процедура снижает риск развития артрита (посттравматический артрит подтаранного сустава) и максимизирует возможность инверсии и эверсии стопы.^[12]

Внесуставные переломы с существенной деформацией задней части стопы варусно или вальгусно (>10°) и те, у которых наблюдаются значительное уплощение, расширение или укорочение пятки, также следует лечить путем репозиции, предпочтительно с использованием малых или чрескожных подходов. Опасный подтип носо-типового перелома с сильным смещением верхнего края бугристости пяточной кости («клювовидный перелом») является хирургической неотложностью.^[12]

Физикальная терапия

Существует много сходств между неоперативным и оперативным подходами к физикальной терапии при переломах пяточной кости. Эти сходства включают периоды иммобилизации с ограничением веса, мобилизацию суставов, упражнения на диапазон движений, управление болью, укрепление, тренировки проприоцепции, тренировки походки, плиометрику и постепенное повышение нагрузки для возобновления более сложной деятельности.

Это некоторые показатели исходов, которые можно использовать для оценки функциональных возможностей пациента, чтобы увидеть прогноз, который может быть использован в период реабилитации:

• Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS)
• Шкала возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Перед операцией

Начальная стабильность важна для открытой репозиции внутренней фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости.

Предоперационная реабилитация включает:
• Немедленное поднятие пораженной стопы для уменьшения отека.
• Компрессия, такая как подъемник для стопы, устройства прерывистой компрессии или компрессионные повязки в допустимых рамках.
• Инструкции по использованию инвалидного кресла, кроватным переводам или ходьбе на костылях.^[15][16]

После операции

Как прогрессия неоперативного, так и послеоперационного менеджмента переломов пяточной кости включает традиционные протоколы иммобилизации и ранней реабилитации движений. Однако традиционные протоколы иммобилизации для неоперативного и послеоперационного управления схожи и тем самым комбинируются в приведенной ниже прогрессии. ^[2] Фазы II и III традиционных и ранних реабилитационных протоколов после неоперативного или послеоперационного лечения также сопоставимы и описаны вместе ниже.^[6][17]

Фаза I: 1-4 недели

Цели:

• Контролировать отек и боль
• Предотвратить распространение перелома или потерю хирургической стабилизации
• Минимизировать потерю функций и кардиоваскулярную выносливость

Интервенция:

• Гипс с нейтральным положением голеностопа и иногда с легким эверсией
• Поднятие
• Сжимание пальцев и активное движение в голеностопе (дорсифлексия и плантарная флексия) — рекомендуется выполнять с первого послеоперационного дня.^[18]
• Через 2-4 дня обучите не-опорной ходьбе с использованием костылей или ходунков — тренировка ходьбы на костылях
• Инструкции по использованию инвалидного кресла с подходящим расписанием сидения, чтобы ограничить время, которое увлеченная конечность проводит в зависимой гравитационной позиции
• Инструкции по комплексной программе упражнений и кардиоваскулярной программы, используя верхние конечности и не задействованную нижнюю конечность
• Укрепление прилегающей мускулатуры суставов (тазобедренного и коленного суставов)
  

Фаза II: 5-8 недели

Цели:

• Контроль оставшегося или остаточного отека и боли
• Предотвращение повторного повреждения или осложнения перелома путем безопасного прогрессирования опорной нагрузки
• Предотвращение контрактуры и восстановление движения в суставах стопы/голеностопного сустава
• Минимализация потери функции и кардиоваскулярной выносливости

Интервенция:

• Продолжение подъема, льда и компрессии по мере необходимости для задействованной нижней конечности
• После 6-8 недель обучите частичной опорной ходьбе с использованием костылей или ходунков
• Инициируйте активные физические упражнения и упражнения на диапазон движений для восстановления и поддержания движений во всех суставах: тибиоталарном, подтаранном, среднетарзальном и пальцевых суставах, включая активные диапазоны движений в больших объемах движений и прогрессивные изометрические или сопротивляющиеся упражнения
• Прогресс и мониторинг комплексной программы на верхние конечности и кардиоваскулярной программы

Фаза III: 9-12 недели

Цели:

• Прогресс статуса опорной нагрузки
• Нормальная походка по всем поверхностям
• Восстановление полного диапазона движений
• Восстановление полной силы
• Позволить вернуться к прежнему рабочему статусу

Интервенция:

• После 9-12 недель обучите нормальной полной опорной ходьбе с соответствующим вспомогательным устройством по мере необходимости
• Прогресс и мониторинг способности подтаранного сустава адаптироваться для ходьбы на всех поверхностях, включая наклонные и неровные поверхности
• Мобилизация суставов для всех гипомобильных суставов, включая: тибиоталарный, подтаранный, среднетарзальный и пальцевые суставы
• Мобилизация мягких тканей для гипомобильных тканей комплекса гастрокнемия, подошвенной фасции или других соответствующих тканей
• Прогрессивное сопротивляющее укрепление комплекса гастрокнемия с использованием шкивов, утяжеленных упражнений, ходьбы на носках, подъема/спуска по лестнице, прыжков или других плиометрических упражнений, занятий в бассейне и других альпинистских работ
• Программа или деятельность по возвращению к работе для возврата к работе в течение 13-52 недель.

Удаление имплантата:

Удаление имплантата через год после фиксации пластины рекомендовано только в случаях выступающего аппарата или массивного артрофиброза с ограниченным диапазоном движений, в основном после фиксации пластины через обширные подходы. Удаление имплантата комбинируется с внутрисуставной артролизом и дебридментом с использованием подтаранной артроскопии.^[12]

Ресурсы

http://ezinearticles.com/?Rehabilitation-After-Calcaneal-Fractures&id=4082480
http://orthopedics.about.com/od/footanklefractures/a/calcaneus.htm
http://xnet.kp.org/socal_rehabspecialists/ptr_library/09FootRegion/31Foot-CalcanealFracture.pdf
http://www.healthstatus.com/articles/Calcaneal_Fractures.html

Клиническая суть

Переломы пяточной кости можно разделить на две группы: внутрисуставные и внесуставные переломы. Прогноз при внутрисуставных переломах менее благоприятный. Для определения типа перелома и его наличия необходима медицинская визуализация. Программа реабилитации состоит из 3 этапов послеоперационного периода и является очень важной для ускорения восстановления.

Литература