Перелом дистального отдела бедренной кости

Введение

Дистальный перелом бедренной кости

Дистальные переломы бедренной кости включают мыщелки бедренной кости и метафизарную область, часто вызваны травмами высокой энергии, такими как дорожные аварии или падение с высоты. У пожилых людей они могут произойти из-за падения дома.^[1]Другие названия: Супракондилярный перелом бедренной кости; Интеркондилярный перелом бедренной кости; Перелом Хоффа.

Большинство дистальных переломов бедренной кости требуют хирургического вмешательства.^[2]

Патология: Механизм

Бимодальное распределение

1. Высокоэнергетические переломы: обычно встречаются у молодых взрослых (в основном у мужчин около 30 лет) и приводят к внутрисуставным переломам. Механизм травмы чаще всего включает ДТП, ранения снарядами высокой скорости и/или прямой удар.
2. Низкоэнергетические переломы: преимущественно встречаются у пожилых людей, вторично к остеопорозу (в основном у женщин старше 65 лет)^[3][4][5]. Эти переломы обычно возникают при скручивающих движениях или падениях ^[6]. 4-6% всех переломов бедренной кости составляют дистальные переломы бедра, и более 85% из них являются низкоэнергетическими переломами у пожилых.

Клиническая картина

Дистальный перелом бедренной кости

История: пациенты обычно обращаются после падения или травматического события. Наиболее распространенные симптомы дистального перелома бедренной кости включают:

• Боль при нагрузке
• Отек и синяки
• Чувствительность при пальпации
• Деформация.^[7]
• В контексте политравмы^[1]

Диагностические процедуры

Клинический/физический осмотр: типичная клиническая картина при осмотре колена - боль в дистальной части бедра, усиливающаяся при движении колена и невозможность переноса веса.

Радиографическое обследование: Передние и боковые снимки бедренной кости.

КТ-сканирование: Настоятельно рекомендуется при травмах с высокой энергией и если подозревается внутрисуставной перелом. (55% дистальных переломов бедра являются внутрисуставными.) ^[4]

Система классификации

Система классификации AO дистальных переломов бедренной кости является широко используемой системой среди ортопедов.

• Тип A: Внесуставные переломы
• Тип B: Частичные суставные переломы, одна часть суставной поверхности вовлечена, а остальная часть сустава остается прикрепленной к метафизу и диафизу
• Тип C: Полные суставные переломы, перелом пересекает суставную поверхность и отделяется от диафиза

^[8]

Меры результата

• Индекс динамической походки - это клинический инструмент, используемый для оценки способности человека модифицировать походку в ответ на изменение требований задачи, включая вариации скорости, движения головы и препятствия. Широко используется у лиц с проблемами равновесия и подвижности, особенно в неврологических и гериатрических популяциях.
• Функциональная шкала нижних конечностей - это самоотчетный опросник, разработанный для оценки функционального состояния нижних конечностей, охватывающий такие действия, как ходьба, приседания и подъем по лестнице. Обычно используется для оценки прогресса в реабилитации состояний нижних конечностей.
• Тест "Встать и идти" - это простой и быстрый метод измерения функциональной мобильности, равновесия и риска падения. Включает в себя измерение времени, за которое человек поднимается со стула, проходит 3 метра, поворачивается, возвращается и садится, часто используется для мониторинга подвижности у пожилых людей и лиц с различными недостатками. В совокупности эти меры результата предоставляют ценные данные о равновесии, походке и функциональности нижних конечностей, помогая клиницистам отслеживать прогресс у пациентов и планировать вмешательства.

Управление / Интервенции

Расположение тракции бедренной кости

Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с 1970-х годов считается превосходящим нехирургическое лечение. ^[5]

1. Хирургические вмешательства: Обычно требует открытого восстановления и внутренней фиксации (особенно в случаях смещенных или внутрисуставных переломов). Экстаартикулярные или простые внутрисуставные переломы могут лечиться внутримедуллярным введением гвоздей и фиксацией винтами. Простые однокондилярные или эпикондильные переломы могут лечиться простой фиксацией винтами. Крайне измельченные, нереконструкционные переломы или пациенты с уже имеющимся остеоартритом могут нуждаться в артропластике.^[1]
2. Нехирургические вмешательства: Редко и рассматривается в стабильных несмещенных переломах у неходячих пациентов.^[1]

Послеоперационное ведение при ортопедической хирургии (основано на новых данных)

1. Уход за раной:^[9]

• Начальные повязки: Современная практика подчеркивает использование передовых повязок для ран, таких как гидроколлоиды или альгинаты, которые создают влажную среду для заживления, снижая риск инфекции и способствуя более быстрому заживлению.
• Частота: Повязки следует проверять в течение 48-72 часов после операции и менять каждые 3-5 дней, если нет признаков выделений или признаков инфекции. Терапия отрицательным давлением на рану (NPWT) рекомендуется для сложных или крупных ран для улучшения заживления и уменьшения осложнений.
• Снятие швов: Швы обычно удаляют через 10-14 дней после операции, если нет задержки заживления, в этом случае они могут оставаться дольше.

2. Нагрузка и подвижность:^[10]

• Раннее восстановление: Раннее движение критически важно для предотвращения осложнений, таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ) или легочная эмболия. Частичное нагружение (PWB) обычно разрешается после того, как пациент может его выдержать (обычно 10-20% массы тела). Последние данные подтверждают раннее передвижение, даже на следующий день после операции, с надлежащими помощниками.
• Прогрессия нагружения: В зависимости от типа перелома и процесса заживления пациента (по данным контрольных рентгеновских снимков или костных сканеров) нагружение может постепенно увеличиваться в течение 6-12 недель. Исследования показывают, что раннее полное нагружение (FWB) можно вводить через 4 недели, если заживление проходит удовлетворительно.

3. Обучение походке:

• Рекомендуется начальное обучение походке с двумя подлокотными костылями, с переходом на один костыль или трость по мере улучшения состояния. Подчеркивается важность ранней нормализации походки, чтобы предотвратить долгосрочные компенсаторные паттерны.
• Тренировка равновесия и проприоцепции должны быть включены с самого начала, так как они показали свою эффективность в улучшении функционального восстановления после хирургии переломов.

4. Подъем по лестнице и функциональная подвижность:

• В зависимости от переносимости боли и равновесия пациенты могут начать подъем по лестнице под наблюдением через 7-10 дней после операции. Последние протоколы выступают за раннюю функциональную реабилитацию для повышения уверенности и подвижности.

5. Контроль и рентгеновское мониторирование:

• Контрольные рентгенограммы или КТ следует проводить через 6 недель после операции для оценки формирования мозоли. Недавние исследования рекомендуют более раннюю визуализацию (в течение 4 недель) для проверки таких осложнений, как отказ имплантата.
• На основе рентгенологических данных определяется прогрессивное увеличение статуса нагрузки. При сильной мозольной формации пациенты могут перейти к полному нагружению через 6-8 недель после операции.

6. Ведение боли и осложнения:

• Использование многомодовой анальгезии поощряется для снижения потребления опиоидов. Это включает НПВС, ацетаминофен, а в некоторых случаях регионарные блоки нервов для контроля боли.
• Пациенты должны быть проверены на ранние признаки осложнений, таких как инфекция, ТГВ или неправильное сращение, с последующими визитами, обычно запланированными на 2 недели, 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев.

7. Физиотерапия и реабилитация:

• Структурированная реабилитация, сосредоточенная на увеличении объема движений (ROM), силовых тренировках и функциональных упражнениях, должна начинаться как можно раньше, через 2 недели после операции в большинстве случаев. Пролонгированная иммобилизация обычно избегается, чтобы предотвратить ригидность и атрофию.
• К 12-й неделе послеоперационного периода пациенты должны стремиться к значительному функциональному улучшению с целью возврата к повседневной деятельности. Дополнительные данные подтверждают водную терапию и ускоренные реабилитационные программы в соответствии с современными протоколами.

• В зависимости от типа перелома и внешнего вида формирования мозоли можно увеличивать нагрузку. ^[11]

Управление физиотерапией

Основная цель физиотерапии после перелома дистального отдела бедренной кости заключается в возвращении пациента к его/её базовой функции и предотвращении осложнений.

1. После операции пациенты должны начинать легкое увеличение объема движений в колене, чтобы предотвратить ригидность.
2. В зависимости от интраоперационной стабильности пораженная конечность может быть освобождена от нагрузки, иметь касательную нагрузку или частичную нагрузку в течение 10-12 недель. Физиотерапевт обучит пациента, как передвигаться, используя правильное средство передвижения с правильным уровнем нагрузки.
3. Должно быть предоставлено обширное обучение по поводу состояния, методов управления и реабилитации.
4. Обширная физиотерапия следует после хирургической фиксации и стабилизации перелома. Это включает базовые прогрессивные упражнения на увеличение объема движений, обучение упражнениям на укрепление мышц, циркуляторные упражнения и мобильность/походку.

Сведение по управлению физиотерапией:

• Обучение (относительно состояния, хирургии, осложнений, реабилитации и важности частой мобилизации в течение дня)
• Управление отеком (лед и возвышенное положение)
• Мобилизация пациента из постели и обучение пациента правильному использованию вспомогательных устройств
• Обучение походке (уровень нагрузки специфичен для случая, но в большинстве случаев начинается с PWB (15% массы тела))
• Прогрессивное укрепление ягодичных, квадрицепсных и подколенных мышц
• Прогрессивные упражнения на увеличение объема движений в колене
• Мобильность надколенной чашечки
• Движения лодыжек и пульсации стоп для улучшения циркуляции

Специально для экстраартикулярных переломов: после того как перелом был хирургически стабилизирован путем блокирования пластинами или ретроградным внутрикостным введением. Физиотерапия показана с первого дня после операции. Ранняя мобилизация без ограничений в нагрузке имеет хорошие показатели заболеваемости и смертности у пожилых людей; а также ускоренное функциональное восстановление.^[12]

• Мобилизация с помощью ходунков и немедленная нагрузка (в пределах допустимых уровней пациента)
• Прямые подъемы ног
• Разгибание колена в положении сидя
• Прогрессивные упражнения на укрепление квадрицепсов^[13]

Полное восстановление и возвращение к спорту или нормальной повседневной деятельности обычно требует 4-6 месяцев после операции, в зависимости от степени тяжести травмы.

Осложнения

• Боль из-за присутствия материалов, например, над пластиной в латеральном мыщелке бедренной кости, где может натирать подвздошно-большеберцовая связка, раздражение медиального винта из-за чрезмерно длинных винтов, контактирующих с медиальными мягкими тканями.
• Неправильное сращение: больше 5-10 градусов влияет на биомеханику колена, что может привести к артриту медиального и латерального отсеков.
• Задержка сращения или Несращение (существенное осложнение, с частотой до 20%).
• Отказ имплантата^[4]
• Инфекция (поверхностная или глубокая инфекция)
• Ограниченный объем движений (часто встречается)^[2]
• Несоответствие длины ног^[14]
• Нестабильность связок^[11]

Ресурсы

Внутрисуставные физеальные переломы, также известные как перелом Сальтера-Харриса^[15]

^[16]

Ссылки