Введение
Переломы пястных костей часто встречаются среди населения и составляют 40% всех переломов кисти.[1] Перелом шейки пятой пястной кости также известен как "перелом боксера", назван в честь классического механизма травмы, при которой наносится прямое повреждение сжатому кулаку или происходит падение непосредственно на руку. Перелом боксера составляет 10% от всех переломов пястных костей, которые особенно часто случаются в контактных видах спорта. Почти четверть случаев происходит во время спортивных мероприятий.[2]
Эпидемиология/Этиология
Переломы кисти составляют около 40% всех острых травм кисти и около 20% всех переломов, происходящих ниже локтя. Переломы пястных костей обычно случаются у пациентов в возрасте от 10 до 40 лет, и мужчины более склонны к таким травмам, чем женщины. Молодые мужчины получают переломы пястных костей вследствие удара или прямого попадания в руку, в то время как у пожилых женщин такие травмы происходят из-за падений с низкой энергией. Частота возникновения переломов в каждой из пястных костей пальцев увеличивается с радиальной на локтевую сторону. Частота переломов второй пястной кости ниже, чем у пятой пястной кости.[1]
Патофизиология
Каждая пястная кость состоит из головки, расположенной дистально, шейки, тела и основания, расположенного проксимально. Переломы происходят в результате осевой нагрузки на сжатый кулак, что вызывает прямую травму пястной кости, обычно приводя к дорсальной ангуляции вершины частично из-за усилий, производимых натяжением межкостных мышц[1]. Эти межкостные мышцы берут начало на диафизах пястных костей и прикрепляются к проксимальным фалангам, отвечая за аддукцию и абдукцию пальцев. Коллатеральные связки следует учитывать при шинировании, чтобы минимизировать риск потери движения из-за укорочения связок. Связки натянуты при сгибании и более расслаблены при разгибании; поэтому суставы МКП следует фиксировать в сгибании, чтобы предотвратить укорочение (положение по типу "интринсик плюс"), так как эти связки натянуты при сгибании и более расслаблены при разгибании.[3] Когда сосуды и нервы, питающие пальцы, повреждаются в результате серьёзного смещения переломов типа боксера, требуется хирургическое вмешательство.
Характеристики/Клиническая картина
Пациенты с переломами боксера жалуются на боль в тыльной части кисти, отёк и иногда возможную деформацию при одной из типичных травм, связанных с этим повреждением, когда происходит прямое повреждение руки.
Оценка возможного перелома боксера должна включать осмотр всей руки в сравнении с контралатеральной рукой и должна включать осмотр:
- Кожа: Тщательно осмотрите кожу на предмет разрывов, особенно около головки пястной кости, как правила, в точке удара. Когда перелом боксера возникает при ударе по лицу, зуб получателя удара может вызвать порез или ссадину, известную как "укушенное ранение". Это может потребовать оперативного промывания и обработки.
- Нейроваскулярное обследование: Как и при всех подозреваемых переломах, нейроваскулярное обследование должно включать проверку на ощущение, двигательные функции и кровоток ниже места травмы.
- Ангуляция: Переломы боксера обычно связаны с дорсальной ангуляцией вершины, это приводит к депрессии МКП сустава и потере нормального контура костяшки. При значительно ангулированных переломах может наблюдаться "псевдоклешня" из-за повреждения экстензионного аппарата; псевдоклешня — это гиперэкстензия МКП сустава и сгибание в ПИП суставе. Степень ангуляции определяется с использованием рентгеновских снимков.
- Ротационное выравнивание: Любая степень малротации требует направления к хирургу кисти, следовательно, оценка ротационного выравнивания является важным компонентом физического осмотра. Выравнивание можно оценить, осмотрев руку с согнутыми МКП и ПКП суставами и вытянутыми ДИП суставами. Если нарисовать линии вдоль пальцев и продолжить их дистально, правильно выровненные пальцы покажут схождение этих линий. Если линия, проходящая от пятого пальца, не сходится с остальными, подозревается малротация.
- Малротация также может быть обнаружена при осмотре руки с согнутыми МКП и вытянутыми ПКП и ДИП. Ногти должны быть выровнены в одной плоскости.[1]
Управление
Лечение перелома боксера варьируется в зависимости от первоначального состояния: является ли перелом закрытым или открытым, наличия ротации и степени ангуляции, а также других сопутствующих повреждений.
Иммобилизация без хирургического вмешательства
Шинирование используется для первоначальной иммобилизации, если перелом является закрытым, не ангулированным и не смещенным или иначе не перемещенным. Перелом боксера должен быть зафиксирован улнарной угловой шиной. В качестве альтернативы, может быть использована готовая шина Galveston либо индивидуальный ортез.
Рука должна быть зафиксирована в позиции "интринсик плюс" для шинирования: лёгкое разгибание запястья, сгибание в МКП суставе на 70–90 градусов, и лёгкое сгибание в ДИП и ПИП суставах. Сгибание этих суставов важно, чтобы предотвратить укорочение коллатеральных связок и последующую потерю диапазона движения и функциональных возможностей.
Закрытая репозиция
Закрытая репозиция требуется при переломах боксера, если ангуляция больше 30 градусов. Варианты анестезии для этой процедуры включают гематомный блок или блокаду ульнарного нерва. Закрытая репозиция перелома боксера осуществляется с использованием метода "90-90". Все суставы — МКП, ДИП и ПИП — должны быть согнуты на 90 градусов. Врач должен затем приложить вольтарное давление на дорсальную часть места перелома, одновременно оказывая осевое давление на согнутый ПИП сустава. Это осевое давление на ПИП оказывает дорсальное усилие на дистальный осколок перелома. Врач должен почувствовать репозицию, когда она будет достигнута. Повреждение должно быть зафиксировано улнарной угловой шиной, и после репозиции следует сделать рентгеновские снимки, чтобы оценить надлежащую репозицию[4] . Шейка пятой пястной кости может выдерживать ангуляцию до 50-60 градусов, и лечение может продолжаться без оперативного вмешательства, если остается в пределах допустимых отклонений.
Направление на хирургическое лечение
Направление на хирургическое лечение показано при открытых, сильно измельченных переломах, связанных с нейроваскулярными травмами, а также при переломах с любой малротацией[9]. Хирургическое направление также уместно при переломах с значительной ангуляцией, если первоначальный врач не добился надлежащей репозиции и выравнивания за пределами допустимых параметров. Хирургические методы включают открытую репозицию с внутренней фиксацией или закрытую репозицию с чрескожным штифтованием.[1]
Последующее наблюдение
Повторные рентгенограммы следует повторять в течение одной недели, чтобы оценить выравнивание, и каждые две недели до появления признаков клинического и рентгеновского заживления, которые обычно наблюдаются между четырьмя и шестью неделями. После короткого периода иммобилизации следует выполнять пассивные и активные упражнения для улучшения подвижности, чтобы устранить жесткость МКП и ПИП суставов. Литература поддерживает раннюю мобилизацию этих травм, а не длительную иммобилизацию[5] [11]. Если после нескольких недель этих упражнений сохраняется потеря функции, требуется направление на занятия по эрготерапии.[1]
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Malik S, Herron T, Rosenberg N. Fifth Metacarpal Fractures. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
- ↑ Altizer L. Boxer's fracture. Orthop Nurs. 2006 Jul-Aug;25(4):271-3; quiz 274-5.
- ↑ Low CK, Wong HC, Low YP, Wong HP. A cadaver study of the effects of dorsal angulation and shortening of the metacarpal shaft on the extension and flexion force ratios of the index and little fingers. J Hand Surg Br. 1995 Oct;20(5):609-13.
- ↑ Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am. 1989 Mar;14(2 Pt 2):390-3.
- ↑ Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP. Immediate mobilization gives good results in boxer's fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Dec;123(10):534-7.