Перелом Беннета

Определение/Описание

Перелом Беннета — это перелом основания большого пальца, возникающий в результате вынужденного отведения первой пястной кости. Он определяется как внутрисуставной двухчастный перелом основания первой пястной кости.^[1]

• Несмотря на относительно простой вид на радиографиях, переломы Беннета считаются нестабильными.
• При оценке и лечении этих переломов следует избегать положения пациента с вытянутым большим пальцем (положение автостопщика), так как это приведет к дальнейшему смещению перелома.
• Если после хирургической фиксации фрагменты перелома хорошо выровнены, клинические результаты обычно хорошие.^[2]
• Назван в честь Эдварда Халларана Беннета (1837-1907), хирурга из Дублина, Ирландия.^[1]

Клинически значимая анатомия и патофизиология

Первый CMCJ уникален, это единственная артикуляция между трапециевидной костью и основанием первой пястной кости.

• Артикуляция имеет седловидную форму, что позволяет большую подвижность. ^[3]
• Связки в этом суставе: передние (вентральные) и задние косые связки, передние и задние межпястные связки и дорсальная лучевая связка.
• Передняя косая связка является самой важной для стабильности в карпометакарпальном суставе.^[4]

Тип перелома характерен.

• Основание первой пястной кости переломано с внутрисуставным продолжением из-за удерживания ладонного локтевого фрагмента первой пястной кости на месте за счет ее связочного крепления к трапециевидной кости (передняя косая связка) во время осевого нагружения, в то время как остальная часть пястной кости движется в противоположном направлении, и основная линия перелома возникает вдоль этого слабого места. 
• Из-за этого перелома стержень первой пястной кости смещается дорсально, проксимально и радиально из-за тяги длинной отводящей мышцы большого пальца, длинного разгибателя большого пальца, короткого разгибателя большого пальца и короткого приведения большого пальца, которые остаются прикрепленными к фрагменту перелома.^[2]

Дифференциальная диагностика

Другие распространенные повреждения, связанные с первой пястной кости, включают переломы Роландо, внесуставные переломы и палец лесника

Первый дифференцирующий признак можно найти во время осмотра/пальпации места повреждения. Переломы Беннета связаны с болью и слабостью хватательного действия и отеком и экхимозом над карпометакарпальным суставом большого пальца. Пациент будет неспособен выполнять функциональные задачи такие как завязывание шнурков или использование ключа. Возможные осложнения могут включать инфекцию, неправильное срастание или несращение, артрит и тугоподвижность с контрактурой.^[5]

Обследование

Если подозревается перелом Беннета, в субъективный анамнез пациента следует включить травму кисти или большого пальца, сопровождающуюся немедленной болью и отеком или ишемией.^[6] Самый распространенный механизм травмы – осевая сила (сжатие), приложенная к большому пальцу при флексии.

При физикальном обследовании перелом Беннета первого карпометакарпального сустава может проявляться:

• видимой деформацией, если перелом смещен
• болью и отеком +/- экхимозом над карпометакарпальным суставом большого пальца
• болезненностью при пальпации
• теплотой в этой области в острой фазе
• уменьшенным хватательным действием и уменьшенной силой захвата¹³ 

Хотя рентгеновские снимки могут использоваться для диагностики этого состояния, необходимо заказать КТ-сканирование для оценки степени повреждения. На этих КТ-сканах перелом Беннета может проявляться как внутрисуставной перелом и вывих основания первой пястной кости. Даже если происходит вывих, должен оставаться небольшой фрагмент первой пястной кости, который продолжает сопрягаться с трапециевидной костью.

Медицинское лечение

Лечение без операции в гипсовой повязке для большого пальца на 3-4 недели может рассматриваться при стабильных, несмещенных переломах.

Оперативное лечение рекомендуется при нестабильной форме перелома и внутрисуставном смещении более 1 мм. Хотя открытое исправление и внутренняя фиксация с помощью винта или штифта K обычно применяются, винты часто предпочитают, так как штифты K должны быть удалены после сращения.

Лечение также может варьироваться в зависимости от возраста и профессии/увлечений пациента.

Необработанные или неправильно сопряженные переломы могут приводить ко вторичному остеоартрозу. Остеоартроз или неправильное срастание могут вызывать значительную боль и функциональное ухудшение.^[1]

Лечение физиотерапией

Как правило, переломы кисти лечат иммобилизацией в гипсовой повязке или шине, независимо от того, требовалось ли хирургическое или консервативное лечение.

Физиотерапевты и/или физиотерапевты-специалисты по работе обычно активно участвуют в создании и адаптации этих повязок в консультации с лечащей командой или хирургом.

• Протоколы реабилитации должны основываться на стабильности перелома и управлении переломом (оперативном или неоперативном).
• После периода иммобилизации физиотерапевты и специалисты по руке участвуют в содействии восстановлению максимальной функции кисти^[7].
• Упражнения для артикуляции могут начинаться через 5–10 дней после фиксации винтом и через четыре недели после штифтования (после удаления штифтов).^[2]
• Применяемые модальности включают криотерапию, мобилизацию суставов, упражнения на укрепление и гибкость, переобучение ловкости и специальное обучение. 
• Интенсивность и сложность упражнений должны прогрессировать в соответствии с определенным протоколом, обычно предоставляемым хирургом.^[8][9]
• Исследования подтверждают положительное воздействие раннего вмешательства физиотерапии для содействия оптимальному восстановлению функции и возвращению к работе/спорту при переломах кисти.^[10]

Заключение

Лечение перелома Беннета является сложной задачей и лучше всего осуществляется межпрофессиональной командой, в которую входят хирург кисти/ортопед, медсестра специализированной помощи и физиотерапевт.

Когда перелом выявляется врачом или медицинской сестрой приёмного отделения, важно немедленно направить пациента к хирургу кисти.

Плохо пролеченный перелом Беннета обладает очень высокой заболеваемостью. Даже после адекватного лечения требуется обширная реабилитация.

Прогнозы для пациентов с переломом Беннета бывают настораживающими.

Список литературы