Войти

Паралич Белла: Клинический случай

14.03.2025
138 просмотров
Вопросы и комментарии

Резюме

Паралич Белла — это неврологическое состояние, связанное с лицевым нервом (VII черепной нерв), характеризующееся обвисанием и слабостью лица. Это вымышленное клиническое исследование в образовательных целях, связанное с параличом Белла у 34-летней женщины, миссис С., которая была направлена на физиотерапию (ПТ). Пациентка жаловалась на трудности с питьем, головную боль, боль в правой челюсти, проблемы с четкой речью и сухость в правом глазу. Исследование лицевого нерва выявило обвисание правой стороны лица и области у правого уголка рта. Вмешательство ПТ включало образование, упражнения для укрепления мышц лица, упражнения для защиты глаз, методы лечения и акупунктуру. Пациентку направили к оптометристу и логопеду. После вмешательства ПТ у миссис С. усилилась сила мышц лица, почти полное восстановление произошло через 6 месяцев, на что она была выписана из ПТ. В будущем необходимо больше качественных исследований и доказательств для поддержки роли ПТ в лечении паралича Белла.

Введение

Паралич Белла – это идиопатическое состояние, вызванное дисфункцией лицевого нерва (VII черепной нерв), также известного как лицевой нерв[1]. VII черепной нерв имеет моторные, сенсорные и парасимпатические компоненты. VII черепной нерв иннервирует мышцы мимической мускулатуры, предоставляет сенсорные сигналы для вкуса на передних 2/3 языка и парасимпатическую иннервацию слезной железы (слезный канал) и большинства слюнных желез. Факторы, которые могут увеличить риск паралича Белла: сахарный диабет, высокое кровяное давление, токсины, инфекции (вирус герпеса 1-го типа (ВГВ 1), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), опоясывающий лишай/ветряная оспа, болезнь Лайма, вирус Эпштейна-Барра и ишемия[2][3]). Паралич Белла может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего проявляется в возрасте от 15 до 60 лет и, как предполагается, является возможной реакцией на вирусную инфекцию, которая вызывает воспаление и отек VII черепного нерва[4]. Многие исследования поддерживают использование кортикостероидов и уход за глазами для улучшения симптомов паралича Белла[5][6]. Однако доказательства, подтверждающие лечение ПТ, менее убедительны. Существуют некоторые доказательства того, что упражнения для мышц лица могут сократить время восстановления, но отсутствуют качественные доказательства[6].

В этом кейс-исследовании описывается пациентка с параличом Белла, у которой наблюдаются умеренно-тяжелые симптомы обвисания и слабости лица с правой стороны, что приводит к трудностям с питьем, речью и контролем лица. Цель данного отчета - описать методы диагностики и лечения паралича Белла и помочь физиотерапевтам создать план лечения в отсутствие качественных доказательств.

Характеристики клиента

Обвисание лица справа при параличе Белла

Миссис С. — 34-летняя женщина, которая работает секретарем в юридической фирме и проводит 80% времени, сидя у экрана компьютера. Она мать 5-летней дочери и ее муж работает пожарным. Ее привезли в больницу после того, как муж решил, что у нее случился инсульт из-за правостороннего обвисания лица. Врачи исключили инсульт и диагностировали паралич Белла. Положительный тест на ВГВ 1 и диагноз высокого кровяного давления и сахарного диабета помогли установить диагноз[7][8]. Миссис С. была прописана кортикостероиды для уменьшения воспаления и отека, а также ибупрофен для снятия боли по мере необходимости[9][10]. Врач рекомендовал ПТ для ее правосторонней слабости лица. В результате своих симптомов миссис С жалуется на проблемы с речью и питьем. Сухость глаз также затрудняет просмотр экрана компьютера в течение длительного времени.

Результаты Осмотра

Субъективные

  • Профиль Пациента: 34-летняя женщина.
  • Текущее Заболевание: Пациентка поступила в больницу два дня назад с опущением лица на правой стороне. После осмотра ей поставили диагноз паралич Белла, который может быть связан с положительным тестом на вирус герпеса HSV1[11]. Диагностическая электромиография (ЭМГ) лицевых мышц подтвердила диагноз[12][13].
  • Анамнез болезни: Сахарный диабет 2 типа и гипертония.
  • Лекарства: Тиазидные диуретики[14], метформин[15], кортикостероиды.
  • Здоровые привычки: Не курит, выпивает три бокала вина в неделю.
  • Социальная история: Работает секретарем в местной юридической фирме. Живет с мужем, который работает пожарным, и с дочерью в двухэтажном доме.
  • Жалобы пациента: Жалуется на затруднения с питьем без разлива на себя и слюнотечение, головную боль и боль в задней части правой челюсти. Также она сообщает о трудности ясно говорить, что затрудняет общение с клиентами по телефону на работе. Жалуется на сухость правого глаза, которая усугубляется в течение рабочего дня при взгляде на экран компьютера[12].

Объективные

  • Наблюдение: Опущение лица на правой стороне, опущение угла правого глаза и правой стороны рта
  • Тестирование ЧН VII:
Сторона лицаПоднять угол ртаПоднять бровьСжать губыПрищуритьсяНахмуритьсяОткрыть ротВсего
Левая сторонаПолностьюПолностьюПолностьюПолностьюПолностьюПолностью6/6
Правая сторонаНеполностьюНеполностьюПолностьюНеполностьюНеполностьюПолностью2/6
  • Тестирование чувствительности: Вкус на передних 2/3 языка в норме (Тест: ватный тампон, смоченный в соли или сахаре)[16]
  • Показатель результатов:  
    • Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для боли в правой челюсти
      • В покое: 3/10  
      • После еды или разговора: 6/10 
    • Шкала лицевого нерва Хаус-Бракманн: степень 4 (умеренно тяжелая)[17] 
  • Функциональное состояние: Речь слегка невнятная, заметное усилие при разговоре
  • Фаза восстановления: Острая (2 дня после появления симптомов)

Клиническое впечатление

Физиотерапевтический диагноз

Этот случай представляет пациентку, миссис С, 34 лет, с диагнозом паралич Белла, у которой наблюдаются острые слабость лицевых мышц справа и опущение лица, сухость глаза и функциональные затруднения с речью и питьем. Ее слабость лица классифицируется как умеренно тяжелая по шкале лицевого нерва Хаус-Бракманн. Основные вопросы пациента — боль в челюсти, функциональные трудности с речью и питьем, а также трудности работы за компьютером из-за сухости глаза.

Прогноз

Прогноз при параличе Белла обычно благоприятный. Около 70% людей полностью выздоровят без какого-либо лечения[18].  

Существуют данные, которые предполагают, что лечение стероидами в течение семи дней с момента появления симптомов приведет к лучшим результатам в восстановлении[19]. Кажется, что возраст, пол, сторона паралича и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или гипертония, не влияют на прогноз или исходы восстановления при параличе Белла[20]. Однако в этой области есть лишь ограниченные и низкокачественные исследования. Это создает трудности в уверенной передаче прогноза миссис С.

Список проблем

Структура и функция телаАктивностьУчастие
Боль в правой челюстиНевозможно пить жидкости без разливаТрудность при разговоре по телефону на работе
Слабость лицевых мышц справаНевозможно ясно говорить/слова невнятныеНевозможно работать весь день за компьютером
Головная больТрудности с поеданием жесткой/хрустящей пищи из-за боли в челюстиТрудности с личным общением из-за проблем с мимикой
Сухость правого глаза
Опущение лица с правой стороны
Слюнотечение

Вмешательство

Цели пациента

  • Миссис С улучшит свой результат по шкале Хаус-Бракманн для лицевого нерва до 2 степени в течение 8 недель после начала лечения.
  • Миссис С сможет работать за компьютером в течение одного часа без ощущения дискомфорта в правом глазу в течение 8 недель после начала лечения.
  • Миссис С сможет разговаривать в течение 4 минут с минимальной неразборчивостью речи в течение 4 недель после начала лечения.

Лечение

ВмешательствоЧастотаИнтенсивностьОбоснованиеДополнительные заметки
Упражнения на закрытие глаза5 повторений каждый часАктивно ассистируемое (если необходимо)Улучшение смазки глаза для уменьшения сухости глаза и укрепления мышц века[21].Сосредоточьтесь на точке в 5 футах перед вами на земле и практикуйте полное закрытие глаз.
AAROM (улыбка, подъем бровей, хмурение, сжатие губ, смятие лица)10 повторений 3 раза в деньИзометрическая фиксация постепенно до 10 секундУпражнения для укрепления мышц лица[22].Делайте упражнения перед зеркалом для визуальной обратной связи. См. видео примеры ниже.
Техники нейро-проприоцептивного облегчения. (Физиотерапевт обеспечивает сопротивление различным мышцам лицевой мимики).10 повторений 3 раза в деньАктивируйте мышцы как можно больше.Упражнения для укрепления мышц лица[23].Это лечение проводилось только после того, как миссис С смогла самостоятельно активировать мышцы.
Терапия низкоуровневым лазером (ТНУ)[24]Один раз в неделю10 Дж/см2 в течение 2 минут (8 точек)Улучшение функции мышц для помощи при питье и разговоре[25].Проводится в дни, отличные от иглоукалывания.
Мобилизация мягких тканей (эффлераж)2 раза в неделю5 минут (8 точек)Улучшение циркуляции крови в мышцах лица[26].
ИглоукалываниеОдин раз в неделю10 игл в течение 30 минутМожет помочь в регулировании нервных каналов, усилении сопротивляемости патогенным факторам, повышении возбудимости поврежденного нерва и стимулировании регенерации нервных волокон[27]. Проводится в дни, отличные от ТНУ.

Обучение 

Миссис С была проинформирована о своем состоянии, потенциальном прогнозе и возможностях физиотерапии. Также обсуждался уход за глазами, включая рекомендацию носить повязку на глаз во время сна для защиты глаза[28] и делать 5-10 минутные перерывы от работы за компьютером каждый час, чтобы предотвратить сухость и раздражение глаза. 

Результат

На момент изначального обследования с миссис С обсуждалось, что прогноз при параличе Белла очень хороший, и ожидалось почти полное восстановление через 6 месяцев [29] [30]. Были направлены рекомендации к логопеду (SLP) и оптометристу. Логопед помог бы с трудностями в общении в то время как физиотерапевт работает над мышечной силой лица. Оптометрист обеспечит помощь в уходе за глазами, включая смазывание глаза с помощью капель или медикаментов [31][30].

Изначально миссис С получала физиотерапию 1-2 раза в неделю до тех пор, пока ее уровень функциональной инвалидности не уменьшился до такого, что ее тест на функцию нерва VII оценивался в 4/6 и большинство ее пациентских целей было достигнуто. Когда эти этапы были пройдены, сеансы лечения были сокращены до двух раз в неделю, пока она не получила 2 степень по шкале Хаус-Бракманн для лицевого нерва.

После двух месяцев терапии миссис С сообщила, что у нее минимальные боли в челюсти (ВАШ = 0/10 в покое и 2/10 при еде), нет проблем с речью и отсутствует опущение лица в покое. Миссис С продемонстрировала значительное улучшение в результатах тестирования функции нерва VII. Она завершила 5 из 6 тестов на правой стороне с оставшимся неполным тестом на прищуривание. Миссис С также достигла 2 степени по шкале Хаус-Бракманн для лицевого нерва. На этом этапе миссис С была выписана и ей было предложено продолжать упражнения для мышц лица дома, пока она не вернется к своему обычному уровню функции. Учитывая, что паралич Белла обычно имеет хорошие результаты восстановления и большинство случаев разрешается само по себе, продолжение физиотерапии до полного выздоровления не требовалось.

Обсуждение

Резюме

В этом клиническом случае была представлена 34-летняя женщина с острым началом паралича Белла, вызывающего слабость мышц правой стороны лица и опущение его, сухость правого глаза и трудности с разговором и питьем. Миссис С получила диагноз от медицинского врача, который назначил ей кортикостероиды и рекомендовал обратиться за лечением к физиотерапевту. После полного обследования физиотерапевтом миссис С получила информацию о своем состоянии и прогнозе. Физиотерапевт дал советы по ношению повязки на глаза и деланию перерывов от компьютера, чтобы помочь с сухостью глаза. Были предоставлены упражнения для укрепления мышц лица и методы для восстановления нормальной функции мышц. 

Доказательства

Исследования по лечению паралича Белла показывают, что нет значительной пользы или вреда от физиотерапевтических вмешательств. В настоящее время существуют некоторые доказательства, что упражнения для лицевых мышц уменьшают время восстановления [32]. Одно исследование показало, что отмечалось лучшее улучшение по шкале инвалидности лица (по самооценке) при сочетании ТНУ [24] и упражнений для лица по сравнению с применением только упражнений [33]. Также было доказано, что использование биологической обратной связи при выполнении упражнений для мышц лица (например, с использованием зеркала) может быть полезным для развития координированной мышечной активности и предотвращения синкинезий[34].  

Однако существует нехватка качественных доказательств, что представляет проблему при создании планов лечения для паралича Белла[35]. Многие исследования, рассматривающие физиотерапию как метод лечения паралича Белла, имеют малый размер выборки, короткую длительность исследований или значительный риск смещения в их дизайне[35]. Кроме того, из-за природы упражнений как метода вмешательства сложно создать группу плацебо-контроля, и таким образом сложно делать окончательные выводы о влиянии упражнений как метода вмешательства для паралича Белла[35]. Более того, оценка эффективности любого метода лечения паралича Белла особенно сложна, поскольку ~70% всех случаев разрешаются самостоятельно без какого-либо лечения[35]. Это демонстрирует необходимость в проведении более качественных РКИ и систематических обзоров для помощи медицинским работникам в создании планов лечения на основе доказательств для пациентов с диагнозом паралича Белла.

Существуют доказательства среднего и высокого качества, демонстрирующие, что кортикостероиды являются эффективным лечением для паралича лицевого нерва[35]. Хотя фармацевтические препараты не входят в компетенцию физиотерапевтов, важно, чтобы практикующие врачи знали об этом, чтобы они могли правильно направлять пациентов к врачам для диагностики паралича Белла.

Ссылки

  1. ↑ Physiopedia. Паралич Белла. Доступно по адресу: https://www.physio-pedia.com/Bell%27s_Palsy (дата обращения: 8 мая 2020)
  2. ↑ John Hopkins Medicine. Паралич Белла. Доступно по адресу: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/bells-palsy (дата обращения: 8 мая 2020)
  3. ↑ Zhang W, Xu L, Luo T, Wu F, Zhao B, Li X. Этиология паралича Белла: обзор. J Neurol. 2019. https://doi.org/10.1007/s00415-019-09282-4
  4. ↑ Mayo Clinic. Паралич Белла. Доступно по адресу https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (дата обращения: 15 мая 2020)
  5. ↑ Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Информационный бюллетень о параличе Белла. Доступно по адресу: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet (дата обращения: 14 мая 2020)
  6. ↑ 6.0 6.1 Murthy JMK, Saxena AB. Паралич Белла: руководства по лечению. Ann Indian Acad Neurol. 2011;14:S70-S72.
  7. ↑ John Hopkins Medicine. Паралич Белла. Доступно по ссылке: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/bells-palsy (дата обращения 8 мая 2020)
  8. ↑ Клиника Майо. Паралич Белла. Доступно по ссылке https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (дата обращения 15 мая 2020)
  9. ↑ Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Факт-лист о параличе Белла. Доступно по ссылке: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet (дата обращения 14 мая 2020)
  10. ↑ Мадхок В.Б., Гагйор И., Дейли Ф., Сомасундара Д., Салливан М., Гамми Ф. и др. Кортикостероиды при параличе Белла (идиопатическая паралич лица) (обзор Кокрана). Cochrane Database Syst Rev 2016; (2):CD001942
  11. ↑ Клиника Майо. Паралич Белла. Доступно по ссылке https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (дата обращения 15 мая 2020)
  12. ↑ 12.0 12.1 Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Факт-лист о параличе Белла. Доступно по ссылке: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet (дата обращения 14 мая 2020)
  13. ↑ TeleEMG. Черепные нервы. Доступно по ссылке: https://teleemg.com/manual/cranial-nerves/ (дата обращения: 8 мая 2020)
  14. ↑ Клиника Майо. Высокое кровяное давление (гипертензия). Доступно по ссылке: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/diagnosis-treatment/drc-20373417 (дата обращения: 15 мая 2020)
  15. ↑ Клиника Майо. Диабет 2 типа. Доступно по ссылке: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-2-diabetes/diagnosis-treatment/drc-20351199 (дата обращения: 14 мая 2020)
  16. ↑ Ньюман Г. Как оценить черепные нервы. Доступно по ссылке: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/neurologic-disorders/neurologic-examination/how-to-assess-the-cranial-nerves (дата обращения: 14 мая 2020)
  17. ↑ Phsyiopedia. Шкала Хауса-Бракмана. Доступно по ссылке: https://www.physio-pedia.com/House%E2%80%93Brackmann_Scale (дата обращения: 8 мая 2020)
  18. ↑ Мадхок ВБ, Гайор И, Дейли Ф, Сомасундара Д, Салливан М, Гамми Ф и др. Кортикостероиды при параличе Белла (идиопатический паралич лицевого нерва) (обзор Cochrane). Cochrane Database Syst Rev 2016; (2):CD001942
  19. ↑Sathirapanya P, Sathirapanya C. Клинические прогностические факторы для результатов лечения при параличе Белла: перспективное исследование. Журнал Медицинской Ассоциации Таиланда. 2008;91:1182-1188.
  20. ↑ Fujiwara T, Hato N, Gyo K, Yanagihara N. Прогностические факторы паралича Белла: проспективное наблюдательное исследование, собранное пациентами. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271:1891–1895.
  21. ↑ Brach JS, VanSwearingen JM. Физическая терапия при параличе лицевого нерва: индивидуальный подход к лечению. Физическая терапия. 1999;79:397-404.
  22. ↑ Brach JS, VanSwearingen JM. Физическая терапия при параличе лицевого нерва: индивидуальный подход к лечению. Physical Therapy. 1999;79:397-404.
  23. ↑ Сардару Д, Пендефунда Л. Нейро-проприоцептивная фасилитация в реабилитации функциональных нарушений при параличе лицевого нерва: практическое рассмотрение. Rev. Med. Chir. Med. Nat. 2013;117:101-106.
  24. ↑ 24.0 24.1 Ольяеи Г, Малмир К. Влияние низкоинтенсивного лазера и электростимуляции на функции лица при односторонней подострой стадии паралича Белла. NeuroQuantology. 2022 Дек;20(21):458-64.
  25. ↑ Ордахан Б & Карахан АЙ. Роль низкоуровневой лазерной терапии в дополнение к упражнениям на мимические мышцы у пациентов с идиопатическим параличом лицевого нерва (паралич Белла). Lasers in Medical Science. 2017;32:931-936.
  26. ↑
    1. Ferreira M, Marques EE, Duarte JA, Santos PC. Физическая терапия с лечением препаратами при параличе Белла: детальный обзор. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2015;94:331-40.
    2. ↑ Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Иглоукалывание при параличе Белла (обзор Cochrane). Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD002914
    3. ↑ Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Информационный листок о параличе Белла. Доступно с: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet (дата обращения 14 мая 2020)
    4. ↑ Клиника Майо. Паралич Белла. Доступно с https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (дата обращения 15 мая 2020)
    5. ↑ 30.0 30.1 Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Информационный листок о параличе Белла. Доступно с: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet (дата обращения 14 мая 2020)
    6. ↑ Медицина Джонса Хопкинса. Паралич Белла. Доступно с: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/bells-palsy (дата обращения 8 мая 2020)
    7. ↑ Murthy JMK, Saxena AB. Паралич Белла: рекомендации по лечению. Ann Indian Acad Neurol. 2011;14:S70-S72.
    8. ↑ Ordahan B & Karahan AY. Роль лазерной терапии низкой интенсивности, добавленной к упражнениям для выражения лица у пациентов с идиопатическим лицевым (параличом Белла) параличом. Lasers in Medical Science. 2017;32:931-936.
    9. ↑ Brach JS, VanSwearingen JM. Физическая терапия при параличе лица: индивидуальный подход к лечению. Physical Therapy. 1999;79:397-404.
    10. ↑ 35.0 35.1 35.2 35.3 35.4 Madhok VB, Gagyor I, Daly F, Somasundara D, Sullivan M, Gammie F et al. Кортикостероиды при параличе Белла (идиопатический лицевой паралич) (обзор Cochrane). Cochrane Database Syst Rev 2016; (2):CD001942

Вопросы и комментарии