Папоротник: Случай ампутации у пожилого пациента: Исследование случая ампутанта

Заголовок

Ферн: случай гериатрической ампутации

Резюме

Обзор случая гериатрической ампутации с учетом сопутствующих заболеваний и функциональных возможностей при постановке целей реабилитации.

Ключевые слова

гериатрия, транстибиальная ампутация, функция, постановка целей

Характеристики клиента

Ферн — бодрая 92-летняя женщина с ампутацией правой ноги на уровне голени. Ее операция состоялась в марте 2015 года, вторично в результате незаживающей, гангренозной язвы пятки, усложненной остеомиелитом. Сопутствующие заболевания включают: периферическое сосудистое заболевание, сахарный диабет 2 типа, ХОБЛ, гипертензию, дислипидемию, остеоартрит коленей и плеч, ревматоидный артрит рук и здоровой стопы, хронические инфекции мочевыводящих путей в анамнезе, анамнез целлюлита и ран на обеих нижних конечностях, для лечения которых она посещала амбулаторную раневую клинику. Целлюлит и раны на левой ноге зажили, однако сохраняется риск рецидива язв. После операции Ферн была госпитализирована для послеоперационного ухода и реабилитации после ампутации. Ее обучили как ухаживать за культей, как придавать ей форму с использованием бинтов, и она участвовала в программе упражнений для максимизации функций в повседневной жизни с одной ногой. Упражнения включали укрепление и расширение подвижности остаточной конечности, укрепление здоровой ноги, безопасную технику пересадки и передвижения на короткие расстояния с мягким шагом и ходунками. Её также обучили важности поддержания полной подвижности в коленях и бедрах, и её обеспечили инвалидной коляской для мобильности, пока она не сможет получить протез.

Результаты обследования

Ферн была осмотрена в междисциплинарной клинике ампутантов для определения наличия показаний для получения протеза.
Ферн сообщает, что её цель — получить протез и вновь начать ходить. Её уровень активности до операции включал прогулки с ходунками-роллаторами. Она участвовала в прогулочной группе в местном общественном центре и занималась садоводством. Она и её сын надеются, что она сможет вернуться к этим занятиям. Ферн сообщает, что она последовательно выполняет свои упражнения дома, и её сын подтверждает, что, хотя она иногда забывает некоторые упражнения, она мотивирована на прогресс.
Самоотчет: 2/10 по шкале боли VAS в остаточной конечности, 4/10 по фантомной боли VAS – однако она сообщает, что фантомная боль возникает только иногда ночью.
Физическая производительность: Ферн может самостоятельно пересаживаться из инвалидной коляски на другие поверхности, она независима при стоянии к своим ходункам-роллаторам. Время стояния на одной ноге составляет 5 минут. Она получила оценку 5/5 в мануальном тесте силы для разгибания и сгибания коленей, 4+/5 для сгибания и разгибания бедра и 4/5 для отведения бедра. У нее ограниченная подвижность в плечах и руках из-за артрита, но отмечается, что они все еще функциональны для нее. Шрам от ампутации зажил и не приклеен.
МКФ: Нарушения структуры/функции тела включают ограничения в движении, снижение силы и боль.
Ограничения в деятельности включают невозможность передвигаться, трудности использования рук для тонких моторных задач
Ограничения в участии включают невозможность участвовать в социальной прогулочной группе или получить доступ к саду

Клиническая гипотеза

Хотя Ферн в преклонном возрасте, это не является достаточной причиной отказать ей в праве на получение протеза. При клинической оценке ее способностей до ампутации, ее текущих физических возможностей и мотивации, а также способности изучать новую информацию было решено, что она перейдет к протезной реабилитации. При выборе компонентов протеза и программирования реабилитации необходимо будет учитывать ее нарушения структуры/функции тела и ограничения в деятельности. Цели будут установлены с учетом ограничений в участии.

Интервенция

Ферн была обеспечена стаканчиком с надколенным упором и гелевой подвеской, носимым с гелевой подкладкой для равномерного распределения давления. Программа реабилитации включала переобучение ходьбе, укрепляющие и выносливые упражнения, а также функциональные движения для повседневной деятельности. Мы также уделяли внимание обучению с большим количеством повторений и письменными напоминаниями (например, записка, висящая на ее ходунках-роллаторах, чтобы помнить проверять натяжение носка).
Подвесной рукав нуждался в модификации на "Easy Sleeve" систему, чтобы Ферн могла надевать его самостоятельно из-за артрита в руках. Обучение ходьбе было направлено на доверие к протезу и практику полного давления на него, достигнуто путем медленной практики подъемов на ступеньку с помощью здоровой ноги и удара по мячу здоровой ногой, стоя в параллельных барах. Практиковался удар пяткой и равные длина шагов, и Ферн перешла от ходьбы в параллельных барах к ходункам-роллаторам. Ее выносливость прогрессировала благодаря практике ходьбы, а также занятиям с Nu-Step (сидимая лыжная тренажер для работы с верхними и нижними конечностями). Функциональные задачи включали изучение, как одеваться с протезной ногой, продевая ногу через штанину сначала и затем надевая протез, а также упражнения на динамическое равновесие, имитирующие функциональные задачи. Эти включали боковые шаги, перекрещивания, поднятие предметов с пола, быстрые повороты и ходьбу задом наперед, а также ходьбу по неровным поверхностям

Результаты

Ферн завершила реабилитационную программу с возможностью самостоятельно надевать и снимать протез с помощью модифицированной подвесной системы. Она знала, как ухаживать за культей и протезом, и имела письменные напоминания, чтобы также помочь в этом управлении. Этот результат оказался успешным, потому что при подборе протеза были учтены нарушения структуры/функции тела из-за артрита. Вторым успешным результатом было то, что она смогла самостоятельно ходить с помощью ходунков-роллаторов, что сопоставимо с ее предыдущим уровнем подвижности. Выносливость при ходьбе составляла >500м с эффективной походкой (равные длина шагов с хорошим ударом пяток на обе стороны). Это решило ограничения в деятельности, выявленные в начальном обследовании.
Третьим успешным результатом была способность Ферн снова участвовать в своей прогулочной группе, а также ходить во дворе. Ее сын планирует сделать приподнятые клумбы, чтобы она могла сидеть на их краю и снова заниматься садоводством. Эти результаты решают ограничения в участии, которые были выявлены, и позволяют Ферн участвовать в деятельностях, которые имеют для нее значение.
Другими результатами было улучшение по шкале клинического показателя (COVs) с 56/92 до 82/91 и оценка по индексу возможностей локомоции-5 (LCI-5) в размере 42/56.

Обсуждение

Гериатрические пациенты, участвующие в протезной реабилитации, могут нуждаться в модификациях своей терапии и учетом их преморбидных функциональных способностей при постановке целей. Модификации могут быть внесены в программирование терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний, хотя Engstrom, 1999 ^[1] отмечает, что ежедневная программа упражнений может минимизировать воздействие таких проблем, как ограничения ROM, сосудистые и кардиореспираторные ограничения. Необходимо вносить изменения в упражнения на укрепление, равновесие и выносливость, чтобы обеспечить безопасность пациента и чтобы они были терпимы, если пациент имеет признаки хрупкости. Также необходимо учитывать уровень активности, здоровье и функции пациента до начала болезни^[2] . Eijk et. al, 2012 ^[3]обнаружили, что функциональная способность до операции может предсказать результаты реабилитации. При разработке программы реабилитации важно оставаться реалистичными и обсуждать постановку целей как междисциплинарная команда, включая пациента. Нереалистично, например, считать, что пациентка вновь сможет самостоятельно и неограниченно передвигаться, если в ее преморбидной деятельности включалось хождение с роллатором. ^[4] Eijk et al, 2012 предполагает отмечает, что улучшение физического состояния пациента до ампутации может привести к лучшим результатам реабилитации, хотя это часто невозможно (хотя желательно). Команда должна оставаться реалистичной при постановке целей и позволять модификации программирования, чтобы сделать его осуществимым, чтобы у пациента был лучший шанс вернуться к преморбидной функции

Ссылки