Падения и черепно-мозговая травма

Введение

Мы являемся свидетелями динамического старения населения по всему миру. Население Великобритании стареет (согласно данным ONS в 2018 году каждый пятый был 65 лет или старше, а к 2050 году каждый четвертый человек будет 65 лет или старше). Благодаря достижениям в области экстренной медицины, интенсивной терапии и нейрореабилитации мы также наблюдаем увеличение числа людей, живущих с приобретенной черепно-мозговой травмой.

Падение - это событие, в результате которого человек остается на земле, полу или на другом нижнем уровне. Травмы, связанные с падениями, в основном нефатальны, но могут быть и фатальными.^[1] Падения связывают возраст с черепно-мозговой травмой в двусторонней взаимосвязи:

1. Падения являются ведущей причиной черепно-мозговой травмы у детей и пожилых людей, с наибольшей частотой в возрасте 83-90 лет. Падения также являются второй ведущей причиной смерти, связанной с случайной или непреднамеренной травмой во всем мире. Одно из пяти падений вызывает серьезные травмы, такие как переломы костей или травмы головы, причем примерно три четверти требуют госпитализации. Стоимость падений для Национальной службы здравоохранения Великобритании составляет примерно 4,6 миллиона фунтов стерлингов в день! Смертность среди пожилых людей после черепно-мозговой травмы значительно увеличивается. Пожилые люди составляют примерно 10% от всех пациентов с черепно-мозговой травмой, однако они составляют 50% смертей, связанных с черепно-мозговой травмой (Eapen et al 2018).
2. Черепно-мозговая травма вызывает сложные и часто мультисистемные нарушения и требует многоуровневого терапевтического вмешательства. Более того, сама реабилитация подвергает выживших после черепно-мозговой травмы большему риску падений. Поэтому риск и частота падений в этой популяции и условиях значительно выше, и большинство лиц с черепно-мозговой травмой будут подвержены повышенному риску падений.

Риски падений и способствующие факторы

• Возраст: Наиболее подвержены падениям люди в возрасте 65 лет и старше с наибольшим риском серьезной черепно-мозговой травмы, а также дети младше 15 лет при недостаточном надзоре со стороны взрослых. Пожилые люди, которым приходится падать и удариться головой, с большей вероятностью получат черепно-мозговую травму из-за возрастных изменений в структуре мозга и циркуляции, а также принимаемых лекарств, таких как разжижающие кровь препараты. Видео ниже содержит статистику и общий обзор черепно-мозговых травм у детей.
• История падений: Половина людей, которые упали, упадут снова в течение следующих 12 месяцев.
• Страх падения: Может быть связан с когнитивным отвлечением (тревожность и воздействие на внимание) и использованием когнитивных резервов, что имитирует условия двойной задачи. Страх падения приводит к сокращению уровня активности.
• Изменения в мышцах: уменьшение силы; изменение тонуса и гибкости;
• Нарушение равновесия: Нарушенное равновесие приводит к постепенному поведению избегания сложных действий, таких как мобильность в обществе или занятия спортом, а также к изменениям в выполнении некоторых задач, например, к использованию тележки для переноски напитка.
• Полипрагмазия: назначение 4 и более лекарственных препаратов значительно увеличивает риск падений
• Нарушения зрения или визуально-пространственные расстройства
• Вестибулярные расстройства например, ДППГ, лабиринтная сотрясение (сенсоневральная потеря слуха с вестибулярными симптомами или без них, возникающая после черепно-мозговой травмы ^[2])
• Когнитивные дефициты: Могут проявляться в виде медленной обработки информации; нарушения исполнительных функций; дефицит внимания; неспособности выполнять двойные задачи/многозадачность. 2 из 3 человек с деменцией или когнитивными нарушениями по статистике будут падать каждый год.
• Низкое настроение и сопутствующие лекарства
• Недержание
• Хронические состояния, например черепно-мозговая травма, инсульт, рассеянный склероз (РС), деменция
• Краткосрочные факторы, например побочные эффекты лекарств, употребление алкоголя
• Факторы, связанные с активностью, например ходьба, подъем по лестнице 
• Экологические факторы, например плохое освещение, плохая организация кухни, ковры и ковровые покрытия, одежда и обувь

Это означает, что физические и когнитивные факторы риска падений сильно пересекаются с последствиями черепно-мозговой травмы, что часто приводит к тому, что выжившие после черепно-мозговой травмы подвергаются большему риску падений, чем общая популяция. Риск не связан четко с возрастом, и люди с черепно-мозговой травмой находятся в зоне риска падений в любом возрасте. Приблизительно 30-65% выживших после черепно-мозговой травмы сообщают о нарушениях равновесия или головокружении в положении сидя или стоя, что влияет на повседневную жизнедеятельность и мобильность. Тяжесть проблем зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, ее локализации, других повреждений или сопутствующих заболеваний и препаратов, связанных с черепно-мозговой травмой.

Необходимо отметить, что сам процесс реабилитации оказывает повышенные риски падений, и существует тенденция падений в условиях нейрореабилитации во время активного лечения. ^[3] Физиотерапевты должны регулярно переоценивать риск падений пациентов с черепно-мозговой травмой, поскольку их изменения не являются линейными по времени восстановления или общей эффективности.

Профилактика и лечение

Профилактические мероприятия должны быть многофакторными. Они должны быть направлены на уменьшение количества падений или снижение тяжести травм, связанных с падениями, если они происходят. Согласно Всемирной организации здравоохранения, ^[1] программы предотвращения падений должны включать:

1. Моторно-когнитивные интервенции для людей с риском падений, страхом падения или историей падений
2. Стратегии обучения, повышающие осведомленность о риске падений и предотвращении падений
3. Создание более безопасной окружающей среды
4. Обучение медицинских работников о рисках, бремени и предотвращении падений.

Многофакторные интервенции, с акцентом на изменение поведения, влияющее на выбор образа жизни и воздействие на экологические факторы, считаются наиболее эффективными. ^[4][5] Существует уверенность, что эти интервенции должны быть долгосрочными и включать как минимум 50 часов упражнений в течение 6 месяцев. Когда меры результата по балансу и подвижности, такие как Шкала баланса Берга или Тест "Встать и идти", выявляют недостатки в балансе и подвижности у людей с черепно-мозговыми травмами, они должны продолжать работать над предотвращением падений и иметь доступ к профессиональным советам и мероприятиям после выписки из услуг нейрореабилитации. ^[6]

Множественные и сложные последствия черепно-мозговых травм часто пересекаются с дефицитом, способствующим риску падений

• Слабость
• Сниженная подвижность суставов
• Медленная скорость обработки информации
• Неспособность выполнять сложные задачи 
• Когнитивные нарушения

Многофакторные профилактические и реактивные подходы должны:

• Поощрять пациентов делиться информацией о своих падениях с врачами общей практики или физиотерапевтами. Профессионалы должны получать и хранить данные для определения пациентов в зоне риска
• Содержать обучение о влиянии страха падения на уровень повседневной активности и участия, а также разработку стратегий преодоления, таких как укрепление уверенности через практику перехода с/на пол, перевороты и ползание по полу, выставление на риск падения с формированием сенсорной памяти начальных стадий падения и изучение того, как избегать падения
• Создавать прогрессивные, оптимально сложные программы упражнений, направленные на системы тренировки силы, гибкости, ловкости и баланса
• Содержать вестибулярные, визуальные, проприоцептивные требования во время тренировок упражнений с использованием сканирования, движений головы, закрытых/открытых глаз, ровной/неровной основной поддержки и т.д.
• Включать требования для двойной задачи с использованием дополнительных моторных и/или когнитивных заданий, увеличивая сложность и скорость практики
• Включать когнитивно-моторные задачи, способствующие мышлению, связанному с подвижностью и балансом, с использованием инструментов, таких как танцевальный коврик, “Clock Yourself App” 
• Включать пересмотр медикаментов каждые 12 месяцев на предмет накопительных побочных эффектов и дальнейшей необходимости использования конкретных препаратов
• Включать регулярную оценку зрения и продвижение привычек, таких как ежедневная чистка очков
• Содержать вестибулярную оценку и лечение, когда это необходимо
• Включать психологическую и эмоциональную оценку состояния и лечение, основанное не только на фармакологических агентах
• Включать регулярный осмотр непроизвольного мочеиспускания, когда это необходимо
• Включать оценку и выбор персональных решений в отношении освещения, организации кухни или ванной комнаты, уборки, маркировки лестниц, избегание ковров или ковровых покрытий, подбор стабильной поддерживающей обуви, удобной, но аккуратной одежды правильной длины, ухода за животными и т.д.

Разные компоненты баланса должны быть интегрированы в программы тренировки баланса:

• Постуральное выравнивание, биомеханика тела и статический контроль позы, включая ориентацию на середину (стойкое стояние)
• Динамический контроль позы, включая мышечно-скелетные ответы, необходимые для контроля движения и позы, включая силу, гибкость и способность осуществлять эффективные предпостуральные корректировки перед добровольными движениями (проактивные и реактивные компоненты баланса для решения различных задач, требующих стабильности, мобильности или навыков)
• Навыки баланса и репертуар реакций баланса для различных условий задач и окружающей среды, таких как стратегии ступней, бедер, шагов
• Тренировка мобильности
• Использование сенсорного мониторинга для контроля позы (визуальная, вестибулярная, проприоцептивная)
• Тренировка когнитивных навыков с появляющимся доказательством, что когнитивно-моторные задачи в комбинации обладают наибольшей эффективностью ^[7]

Тренировка должна быть эффективной, соответствовать индивидуальным потребностям человека и быть разработанной на оптимальном уровне сложности компонентов баланса, не ставя под угрозу безопасность. Работа в зоне комфорта, например, использование программы упражнений только на стуле, не решит проблему баланса и не снизит риск падения. Аналогично, работа только над одним компонентом баланса, например силой, не решит всю сложность проблемы баланса.

Использование различных постуральных установок и техник, таких как ритмическая стабилизация или стабилизирующий разворот, ровная против неровной основной поддержки, таких как балансировочные подушки, уменьшенная основная поддержка, например, поставленные вместе ноги, тандемное стояние/ходьба, стояние на одной ноге, использование движений головы и верхних конечностей, сложность задач, таких как двойная задача с когнитивным или дополнительным физическим элементом, могут быть использованы для адаптации программы к индивидуальной цели.

Программы по предотвращению падений

Существуют хорошо исследованные программы предотвращения падений и восстановления движений и баланса, которые были разработаны для других групп пациентов, таких как люди, перенесшие инсульт или пожилые люди, однако их принципы и рутина могут быть успешно применены и в предотвращении падений после травмы головного мозга:

Программа упражнений Отаго — это основанная на доказательствах, «индивидуально подобранная программа по укреплению мышц и восстановлению баланса», которая проводится физиотерапевтами и/или обученными специалистами, такими как медсестры сообщества. Она предназначена для выполнения в течение 12 месяцев (или, из более недавних версий, шести месяцев). Вы можете получить доступ к руководству OTAGO здесь, или в настоящее время доступно приложение Otago в Google Apps.

Программа упражнений на фитнес и мобильность (FAME), разработанная в Университете Британской Колумбии командой профессора Дженис Энг с легкодоступными ресурсами, которые можно использовать на электронных устройствах или в печатном виде. Несмотря на то что целью программы FAME является оптимизация физических возможностей людей, перенесших инсульт, и минимизация риска вторичных осложнений, таких как падения, переломы и болезни сердца, большая часть программы может быть реализована и людьми с травмой головного мозга. Программа FAME разработана для охвата нескольких областей, включая баланс, мышечную силу, здоровье костей, подвижность, сердечно-сосудистую выносливость и депрессию.

Упражнения по управлению падениями (FaME) — это программа упражнений, которая показала улучшение силы, стабильности и уверенности в балансе, разработанная Later Life Training и профессором Доун Скэлтон в Великобритании. Этот комплект, для программы упражнений по управлению падениями (FaME), был разработан на основании эффективных программ падений, которые имели высокую степень достоверности, когда регулярно заказывались государственными службами. Вы можете загрузить комплект для внедрения здесь.

Ссылки