Пациент с диабетом после транстибиальной ампутации с осложнением в виде ТГВ: исследование случая ампутированного пациента

Содержание

Название

Диабетик с транстибиальной ампутацией с осложнением ТГВ: изучение случая ампутанта

Аннотация

Продолжительная иммобилизация, а также осложнения, часто связанные с пациентами с диабетом, увеличивают уровень заболеваемости и смертности, а также длительность реабилитации и уровень независимости. Пациентов с диабетом следует тщательно мониторить после ампутации, чтобы предотвратить такие осложнения, как тромбоз глубоких вен (ТГВ), язвы и повреждения оставшейся, а также контралатеральной конечности в процессе реабилитации. Внимание пациентов на признаки возможных осложнений следует уделять во время и после госпитализации. Рекомендовано более тщательное наблюдение и более частые последующие осмотры для пациентов с диабетом.

Ключевые слова

транстибиальная ампутация, диабет, диабетическая стопа, язва, 
гериатрический пациент, иммобилизация, ТГВ

Характеристики пациента

Г-н К., 61 год, страдает сахарным диабетом II типа, который вызвал периферическое сосудистое заболевание. У него был ТГВ, что привело к транстибиальной ампутации левой ноги. Ему была установлена протезная конструкция с фиксированным голеностопом, и он мог проходить очень короткие расстояния с использованием стандартного ходунка. Равновесие и выносливость были слабыми, а переводы трудны. Через три месяца после операции он перенес другой ТГВ на контралатеральной конечности, что вызвало большую обеспокоенность возможной двусторонней ампутацией и полным прекращением его реабилитации. Однако его правая нога восстановилась после четырехнедельного пребывания в больнице, во время которого был вставлен стент и устранен ТГВ.

Пациент принимает лекарства от диабета, кровяного давления, а также Варфарин для предотвращения дальнейших случаев ТГВ. Во время пребывания в больнице реабилитация не проводилась, пациент выписан в слабом состоянии, используя инвалидное кресло. Он был принят в стационарное учреждение и реабилитацию начали с нуля. Перевязку культи пришлось начинать снова, так как произошло отекание, и протез больше не подходил пациенту.

Г-н К. - пенсионер, ранее работавший в офисе (сидячая работа), живет со своей 40-летней дочерью (домохозяйка) в маленьком городке, примерно в 200 км от реабилитационного учреждения. У него есть автомобиль с автоматической коробкой передач, и его дом доступен для инвалидной коляски. Сад относительно ровный, и есть три маленькие ступеньки, ведущие к парадной двери дома. Вход в заднюю дверь ровный и легко доступен на инвалидной коляске.

Результаты осмотра

Оценка после второго периода пребывания в больнице, в стационарном учреждении, была следующей:


• Остаточная конечность слева – состояние кожи культи хорошее, но наблюдается отек, и пациент совсем не перематывает культю. Протезный носок больше не подходит.
• Сгибание колена проходит через полный диапазон движений, но разгибание ограничено до -20 градусов (не фиксировано).
• Сила мышц четырехглавой мышцы, средних ягодичных мышц составляет II+ по Оксфордской шкале, в то время как подколенные сухожилия III степени, а большая ягодичная мышца II степени. Разгибание бедра ограничено 0 градусами.
• Контралатеральная конечность справа - артроз коленного сустава, вызывающий боль и жесткость, сгибание ограничено до 90 градусов.
• Сила мышц четырехглавой мышцы, средних ягодичных мышц III степени по Оксфордской шкале, в то время как подколенные сухожилия и большая ягодичная мышца II степени.
• Язва на пятке. Состояние кожи и кровообращение плохие в нижней части ноги и стопы. Верхние конечности:
• Боль отсутствует, диапазон движений плеч полный. Слабый - пациент не может поднять свой собственный вес.

• Общее состояние: кровяное давление и диабет под контролем. Пациент принимает лекарства и придерживается правильной диеты. Для всех действий повседневной жизни нуждается в помощи медсестер.
• Мобильность: Пациент использует только инвалидное кресло и нуждается в помощи для всех переводов. Он может стоять на правой ноге, используя стандартный ходунок с помощью, но равновесие очень плохое, и он жалуется на головокружение. Риск падений высокий. Гнездо протеза не подходит из-за отека.
• Психологически: Пациент в депрессии и боится потери другой конечности. Говорит, что никогда не будет снова независимым. Он хочет снова ходить с протезом.

Клиническая гипотеза

Обучение пациента уходу за контралатеральной конечностью, а также за остаточной конечностью и контролю диабета, а также знанию, когда обращаться за профессиональной помощью.
Перевязка культи для контроля отека. Уход за язвой стопы.
Общее укрепление, включая верхние конечности, остаточную и контралатеральную конечность, при этом улучшая кровообращение.
Обучение пациента переводам из инвалидного кресла, а также стояния самостоятельно с использованием ходунка, для достижения независимости в действиях повседневной жизни. Переоценка способностей ходьбы после реабилитации и консультация с ортопедом/протезистом по поводу протеза.

Интервенция

Я привлек медсестру из диабетической клиники для оценки и лечения пролежней у пациента, а также предоставления ему общей информации и рекомендаций по поводу диабета, ухода за кожей, упражнений и диеты. Она также организовала для него регулярные консультации с медсестрой в клинике его родного города дважды в месяц для помощи с диабетом.
Перевязка культи была возобновлена, и пациенту было обучено, как выполнять ее самостоятельно, а также побуждено повторять это несколько раз в день. Также проводился массаж культи и простукивание.

Были начаты общие упражнения в постели, включая все четыре конечности, работающие над диапазоном движений, силой мышц и положением ^[1][2]. Через неделю мы начали переводы из постели в инвалидное кресло, в другие кресла и в ванной комнате. Также стояние самостоятельно, используя только ходунок, улучшая баланс и обращая внимание на ортостатическую гипертензию ^[2][3][4]. Медленная ходьба с ходунком без протеза началась через две недели, при этом учитывалась защита контралатеральной конечности^[3].

С 3 по 6 недели протезист переоценил пациента и внес некоторые изменения в протез и гнездо, и началась реабилитация стояния, баланса и ходьбы с протезом с использованием стандартного ходунка - это дает пациенту более устойчивую базу и снижает риск падения, а также риск прямого повреждения остаточной конечности. Пациента научили преодолевать ступеньки с помощью ходунка, а также что делать в случае падения^[3]. Уровень общей фитнеса был улучшен с использованием тренировки на велотренажере.

Исход

Г-н К. вернулся домой после проведения 6 недель в стационарном учреждении. Эрготерапевт оценил его дом и внес некоторые изменения, включая установку поручней на дверях и в ванной.

Медсестра из диабетической клиники посещает его дважды в месяц, а его дочь помогает ему ухаживать за собой - она присутствовала на реабилитации с пациентом в течение последней недели его пребывания и научилась помогать ему с действиями повседневной жизни, надеванием протеза, а также уходом за кожей/ногами и переводами/ходьбой.

Пациент может самостоятельно проходить около 200 м, используя ходунок и протез, и может успешно переводить себя, хотя баланс остается проблемой - его дочь остается рядом, чтобы наблюдать и помогать при необходимости. Был проведен тест TUG - с использованием регрессионного анализа Шумвей-Кук использовал 14 секунд как пороговое время^[5]. Таким образом, если субъект потратил 14 секунд или более, он классифицируется как высокий риск падения. Г-н К. потратил 70 секунд на выполнение этого теста на 4 неделе и улучшился до 24 секунд при выписке, значительно улучшившись, хотя все еще в высокой зоне риска падения.

Язва на стопе зажила, и пациент уделяет внимание уходу за кожей/ногами. Психологическое состояние пациента улучшилось - он значительно более позитивный и получает удовольствие от независимости, которую получил с помощью протеза.

Он счастлив быть дома и посещает еженедельные встречи в доме престарелых в своем родном городе, где общается с другими пациентами. Пациент был запланирован на повторную оценку в реабилитационном центре через четыре месяца и получил доступ к экстренным номерам.

Обсуждение

Г-н К. достиг независимости в своих действиях повседневной жизни (ADL) после реабилитации с использованием протеза. Его следующая цель - вождение.

Исследования показали, что пациенты подвергаются большему риску повторной ампутации той же ноги в течение 6 месяцев после первоначальной ампутации, и риск для контралатеральной конечности постепенно возрастает. Профилактические мероприятия в этот рискованный период для пациентов с диабетом, которые подвергаются первой ампутации, должны приниматься во внимание, так как язвы стопы и ампутации нижних конечностей являются инвалидизирующими осложнениями диабета, приводящими к значительному увеличению смертности и заболеваемости, заметно увеличению рецидива ампутации, а также увеличению периодов госпитализации и реабилитации. Риск повторной ампутации выше у диабетиков с уровнем значительной ампутации контралатеральной конечности на уровне 11.6% через 1 год и 53.3% через 5 лет^[6]. Поэтому не должен уделяться акцент только на уход за культей, но также на предотвращение осложнений и травм контралатеральной конечности, особенно у пациентов с диабетом.

Повышенный уровень смертности у пожилого пациента связан с увеличением количества послеоперационных осложнений^[7]. Из-за возрастных физиологических изменений и высокого уровня системных сопутствующих заболеваний пожилые пациенты подвержены более высокому риску послеоперационных осложнений, включая ТГВ и язвы^[7]. Снижение времени, проведенного в кровати, снизит риск осложнений, связанных с иммобилизацией, и увеличит выживаемость после ампутации^[8].

Ссылки