Острый миелоидный лейкоз

Введение

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) является наиболее распространенной формой лейкемии среди взрослого населения и составляет около 80% всех случаев.

ОМЛ - это вид рака, поражающий кровь и костный мозг.

• Основная клетка, вовлеченная в это заболевание, - миелоидные стволовые клетки, которые могут стать эритроцитами, лейкоцитами или тромбоцитами.
• В этом расстройстве: миелоидные стволовые клетки становятся видом незрелых лейкоцитов, называемых миелобластами. Эти миелобласты никогда не становятся здоровыми белыми кровяными клетками; аномальные эритроциты, лейкоциты или тромбоциты начинают скапливаться в костном мозге, предотвращая образование здоровых клеток.

С недавним прогрессом в руководствах по лечению, показатели излечения увеличились до 15% у пациентов старше 60 лет и около 40% у пациентов младше 60 лет^[1].

Несмотря на прогресс в терапевтических режимах, прогноз остается очень неблагоприятным у пожилых людей^[2][1]

Эпидемиология

• Число новых случаев у мужчин и женщин в год составляет около 4,2 на 100 000 населения.
• В США заболеваемость превышает 20 000 случаев в год.
• Средний возраст на момент диагностики составляет около 65 лет.
• Это заболевание более распространено среди белых, не относящихся к испаноязычным.
• У мужчин преобладание выше по сравнению с женщинами в соотношении 5:3^[1]
• Острая миелоидная лейкемия - это самая распространенная форма лейкемии в зрелом возрасте, составляющая 80% острых лейкозов у взрослых.
• Оставшиеся 20% пациентов с ОМЛ - дети.
• Люди старше 70 лет имеют в 12 раз более высокий риск развития ОМЛ.^[3]

Характеристики/Клиническая картина

Из-за неэффективного эритропоэза и повреждения костного мозга пациенты испытывают различные симптомы, включая.

• Инфекции из-за нехватки нейтрофилов.
• Повышенное кровотечение из-за дефицита тромбоцитов.
• Кровотечение из-за небольшой травмы, кровотечение из десен, межменструальное кровотечение или обильное кровотечение во время менструации.
• Петехии (маленькие пурпурные пятна, вызванные подкожным кровотечением).
• Усталость, потеря энергии и одышка при физической нагрузке из-за низкого уровня эритроцитов (Анемия).
• Лейкемическая кожица (множественные пурпурные узелки или диффузная сыпь).
• Спленомегалия возникает у 50% пациентов.
• Болевые ощущения в костях (особенно в ребрах, грудины и большеберцовой кости).
• Пожилые люди могут испытывать делирий, прогрессирующую слабость и бледность.^[3]

Сопутствующие заболевания

Другие сопутствующие заболевания, связанные с ОМЛ, включают:

• Тромбоцитопения - низкий уровень тромбоцитов.
• Нейтропения - низкий уровень лейкоцитов.
• Диабет - метаболическое расстройство, характеризующееся повышением уровня глюкозы в крови, связанным с нарушениями секреции и/или использования инсулина.
• Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, при котором иммунная система организма атакует здоровые ткани.
• Рассеянный склероз - прогрессирующее воспалительное заболевание центральной нервной системы. 
• Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, поражающее синовиальную оболочку суставов.^[4]

Диагностические тесты/Лабораторные тесты/Лабораторные показатели

Диагностические тесты для ОМЛ включают:

• История и физикальное обследование
• Анализы крови: при исследованиях у пациентов с ОМЛ обычно выявляется повышенное количество лейкоцитов на начальной стадии с аномальными незрелыми клетками, а также низкий уровень эритроцитов и тромбоцитов.
• 
  Биопсия и аспирация костного мозга: удаление костного мозга, крови и костей будет рассматриваться патологом под микроскопом на наличие признаков рака.
• Иммунофенотипирование: это процесс, используемый для определения подтипа ОМЛ с помощью сравнения раковых клеток с нормальными клетками в иммунной системе. ^[2][3]

Этиология/Причины

Хотя точные причины ОМЛ неизвестны, существует много факторов риска, связанных с ОМЛ, включая:

• Курение.
• Химическое воздействие (особенно длительное воздействие высоких уровней бензола).
• Лечение рака в форме химиотерапевтических препаратов, называемых алкилирующими агентами и платиновыми агентами.
• Воздействие радиации.
• Кровь заболевания - полицитемия вера, эссенциальная тромбоцитемия и идиопатический миелофиброз.
• Генетические синдромы - анемия Фанкони, синдром Блума, атаксия-телеангиэктазия, синдром Блэкфана-Даймонда, синдром Швахмана, синдром Ли-Фраумени, нейрофиброматоз I, синдром Костмана, синдром Дауна и трисомию 8.
• Семейный анамнез близкого родственника с ОМЛ.
• Мужской пол. ^[5]

Системное Вовлечение

Пациенты с ОМЛ могут развивать различные системные осложнения, включая:

• Головная боль/дезориентация - из-за инфильтрации аномальными белыми кровяными клетками ЦНС.
• Анемия сопровождается бледностью, усталостью, недомоганием, гипоксией и кровотечением - вызвано быстро пролиферирующими лейкоцитами, препятствующими формированию эритроцитов и тромбоцитов.
• Инфекции (пневмония) и язвы в ротовой полости/горле - вызвано увеличением числа незрелых или аномальных лейкоцитов, которые не способны бороться с инфекциями.
• Повышенный метаболизм с слабостью, бледностью и потерей веса - вызвано увеличенным производством лейкоцитов, для чего требуется повышенное образование питательных веществ; разрушение клеток также увеличивает метаболические отходы.
• Гиперурикемия, которая может приводить к болям в почках, обструкции и инфекции; последующее развитие включает почечную недостаточность с уремией - вызвано уничтожением большого количества лейкоцитов, что освобождает большое количество мочевой кислоты; на поздних стадиях лейкоциты инфильтрируют почки.
• Увеличенные органы (селезенка, печень) - вызвано накоплением увеличенного числа белых кровяных телец в печени и селезенке, что вызывает дистенцию тканей.
• Лимфаденопатия и боль в костях - вызвано скоплением чрезмерного числа белых кровяных клеток в лимфоузлах и костном мозге.^[3]

Медицинское Управление

Основным лечением Острого Миелоидного Лейкоза является химиотерапия. Лечение ОМЛ можно разделить на три фазы, которые включают:

• 
  Индукция: Это первая фаза, очищающая кровь от клеток лейкоза и уменьшающая количество бластов в костном мозге. Целью является возвращение показателей крови к нормальному уровню с течением времени. Это должно избавить организм от признаков заболевания на длительный период.
• 
  Консолидация: Это вводится после периода отдыха, в течение которого пациент восстанавливается после фазы индукции. Эта фаза предназначена для уничтожения небольшого числа клеток лейкоза, которые еще присутствуют. Эти клетки не видны, поскольку их осталось так мало после фазы индукции.
• 
  Поддержка: Эта фаза необходима только для некоторых типов лейкоза и включает прием низких доз химиотерапии в течение нескольких месяцев или лет после фазы консолидации.

Существуют 4 типа стандартного лечения ОМЛ, которые включают:

1. Химиотерапия

Использует препараты для прекращения роста раковых клеток путем их уничтожения или остановки деления. Химиотерапия может вводиться внутрь или инъекцией в вену или мышцу, чтобы попасть в кровоток и достичь раковых клеток по всему телу (системная химиотерапия). Химиотерапия также может вводиться непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия). Эта техника может быть использована, когда взрослый ОМЛ распространился или может распространиться на мозг или спинной мозг. Химиотерапия также может вводиться в полость организма, такую как брюшная полость, или орган, оказывая воздействие только на указанную область (региональная химиотерапия). Способ введения химиотерапии зависит от подтипа ОМЛ.

2. Лучевая терапия

Использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или иные виды излучения для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста. Существует 2 типа лучевой терапии: внешняя и внутренняя. Внешняя лучевая терапия использует аппарат снаружи тела, чтобы направить излучение на рак. Внутренняя лучевая терапия использует радиоактивный материал, заключенный в иглы, семена, проволоку или катетеры, размещенные непосредственно в пораженной области. Тип лучевой терапии зависит от подтипа ОМЛ. 

3. Трансплантация стволовых клеток

Метод введения химиотерапии и замены кроветворных клеток, которые повреждены или уничтожены в результате лечения рака. Стволовые клетки удаляются из крови или костного мозга пациента (или донора). Эти клетки затем замораживаются и хранятся. После завершения химиотерапии клетки размораживают и вновь вводят в кровоток пациента. Эти вновь введенные стволовые клетки восстанавливают клетки крови в организме.

• Целевая терапия: Использует препараты или другие вещества для уничтожения специфических раковых клеток, не повреждая нормальные клетки пациента. Моноклональная антитела - это тип целевой терапии, изучаемой для лечения взрослого ОМЛ. Эта терапия использует антитела, созданные в лаборатории из одного типа иммунной клетки. Эти антитела идентифицируют структуры на раковых клетках или нормальные вещества, которые помогают раковым клеткам расти. Антитела уничтожают, блокируют или предотвращают распространение раковых клеток. Эти антитела вводятся посредством инфузии. Они могут использоваться как отдельно, так и с другими видами препаратов.^[3][2]

Ведение физической терапии

Физическая терапия и упражнения показаны пациентам с острым миелоидным лейкозом, проходящим лечение рака. Эти вмешательства направлены на управление симптомами, сохранение мышечной функции, контроль боли и повышение качества жизни. Вмешательства физической терапии для пациентов с ОМЛ включают:

• Аэробная тренировка: Исследования показали, что 12 минут ходьбы 5 раз в неделю могут снизить усталость, дистресс, тревожность, и депрессивный статус, поддерживая здоровье сердечно-сосудистой системы. Это также может помочь уменьшить вторичные эффекты постельного режима, включая контрактуры, пролежни, дисфункцию ЖКТ, лёгочную гигиену и пр.^[6]
• Тренировка силы: Исследования показали, что силовая тренировка в сочетании с аэробными упражнениями 3 раза в неделю, дважды в день, по 30 минут, улучшает кардиореспираторную выносливость, снижает общее утомление и депрессию, поддерживает качество жизни и может снизить маркеры воспаления. Силовая тренировка может включать в себя активности с использованием резиновых эспандеров для верхних и нижних конечностей, активные упражнения на диапазон движения против гравитации, захватывающие упражнения и пр.^[7]
• Управление болью: Методы, включая ТЕНС, горячие компрессы, холодные компрессы, массаж и управление положением тела могут быть использованы для того, чтобы справиться с болью, связанной с лечением ОМЛ.
• Растяжка: Ежедневные упражнения на растяжку, включая длительное растягивание, активные и пассивные движения в диапазоне, шины или ортезы могут помочь смягчить неблагоприятные эффекты постельного режима, особенно контрактуры из-за длительной неподвижности и усталости. Растяжку следует выполнять как минимум 5 раз в неделю и повторять 4 раза по 12-15 секунд на каждую группу мышц.
• Реабилитация при раке и важность тренировки баланса: важна, так как наиболее распространенный побочный эффект использования химиотерапии заключается в периферической нейропатии (CIPN), вызванной химиотерапией,

Все вышеперечисленные вмешательства могут быть выполнены в течение лечения рака; однако должны быть приняты следующие предосторожности:

• Не следует выполнять упражнения, если пациент крайне утомлён, имеет низкий уровень эритроцитов (анемия) или стал атактичным.
• Следует избегать общественных мест, если количество лейкоцитов ниже 3500 из-за повышенного риска возникновения инфекции.
• Если пациент испытывает нейропатию, следует быть внимательнее к повышенному риску падений из-за ухудшенной чувствительности и боли.
• Следует принимать во внимание неблагоприятные эффекты медикаментов.

• Применяйте универсальные меры предосторожности из-за иммунокомпрометированности пациента.^[8]

Заключение

• ОМЛ является обычным гематологическим злокачественным новообразованием у взрослых.
• Несмотря на множество достижений, злокачественное новообразование всё ещё имеет неблагоприятный прогноз. Поэтому лучше всего его лечить при участии мультидисциплинарной команды (MDT), включающей гематолога, онколога, терапевта, патолога и реаниматолога.
• Ключ состоит в предотвращении большего вреда пациенту, поэтому необходимо разработать и выполнить универсальный план лечения.^[1]

Отчёты о случаях / Клинические исследования

1. Исследование случая острого миелоидного лейкоза

2.  Battaglini CL, Hackney AC, Garcia R, Groff D, Evans E, Shea T. Эффекты программы упражнений у пациентов с лейкозом. Integr Cancer Ther. 2009;8(2):130-8.

3. Tan SY, Poh BK, Chong HX, et al.Физическая активность у педиатрических пациентов с острым лейкозом, проходящих индукционную или консолидационную химиотерапию. Leuk Res. 2013;37(1):14-20.

4. Chang PH, Lai YH, Shun SC, et al. Эффекты программы ходьбы на симптомы усталости у госпитализированных пациентов с острым миелоидным лейкозом, проходящих химиотерапию: рандомизированное контролируемое исследование. J Pain Symptom Manage. 2008;35(5):524-34.

5. Liu RD, Chinapaw MJ, Huijgens PC, Van mechelen W. Физические тренировки у пациентов с гематологическими раковыми заболеваниями, возможность проведения, но эффективность требует дополнительного изучения: систематический обзор литературы. Cancer Treat Rev. 2009;35(2):185-92.

Ресурсы

Национальный институт рака

Клиника Майо

Medline

Американское общество по борьбе с раком

Ссылки

```