Острый лимфобластный лейкоз

Определение/Описание

Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) — это рак крови и костного мозга. Костный мозг — это губчатая ткань, заполняющая полость длинных костей и состоящая из жира, красных и белых кровяных клеток. ОЛЛ поражает незрелые белые кровяные клетки.

• Острая лейкемия составляет до 30% всех злокачественных заболеваний у детей. 
• ОЛЛ является наиболее распространенной формой рака у детей. Повторяющиеся инфекции, кровотечения или усталость/бледность, не реагирующие на лечение, должны вызывать подозрение на ОЛЛ^[1].

Этот тип рака классифицируется на один из двух подтипов.^[2][3][4][5]

1. B-клетки - производят антитела для борьбы с инфекциями.
   • Обычная ОЛЛ (50% случаев)
   • Ранняя пред-B ОЛЛ (10% случаев)
   • Пред-B ОЛЛ (10% случаев)
   • Зрелая B-клеточная ОЛЛ (4% случаев)
     
     
2. T-клетки- помогают B-клеткам в производстве антител для борьбы с инфекциями.
   • Пред-T ОЛЛ (5-10% случаев)
   • Зрелая T-клеточная (15-20% случаев)

Прогностические факторы включают:^{[6] [7]}

• Возраст: Более молодые пациенты имеют лучший прогноз по сравнению со старыми пациентами. Уровень выздоровления у детей составляет приблизительно 80%, а у взрослых только 40%.
• Начальная концентрация белых кровяных клеток (WBC): Пациенты, диагностированные с WBC ниже 50 000, склонны иметь лучший исход по сравнению с пациентами с более высокой концентрацией WBC.
• Подтип ОЛЛ: подтип T-клеток или B-клеток влияет на прогноз. Пациенты с T-клеточной ОЛЛ склонны иметь лучший прогноз по сравнению с пациентами с зрелой B-клеточной ОЛЛ.
• Ответ на химиотерапию: Пациенты, которые достигают полной ремиссии в течение 4-5 недель после начала лечения, склонны иметь лучший прогноз. Пациенты, которые не достигают ремиссии в любое время, имеют плохой прогноз. Наличие минимальных следов лейкемических клеток в костном мозге также может положительно повлиять на прогноз.

Этиология

• Имеются убедительные доказательства того, что ОЛЛ имеет генетический компонент.
• Это подтверждается многими специфическими транслокациями, связанными с заболеванием, и повышенной частотой заболевания у монозиготных близнецов.
• Частота ОЛЛ также оказалась выше у пациентов с иммунодефицитными расстройствами, такими как синдром Дауна, нейрофиброматоз типа 1, синдром Блума и атаксия-телеангиэктазия^[1]

Эпидемиология

• 
  Ожидаемое количество новых случаев ОЛЛ в Соединенных Штатах составляет примерно 6000 в год.
• ОЛЛ в основном является заболеванием детей младше 6 лет с небольшим преобладанием у мальчиков.
• Около 85% случаев ОЛЛ вызваны B-клетками, и 15% — T-клетками.
• T-клеточная ОЛЛ более распространена среди мужчин, афроамериканцев и подростков.
• T-ОЛЛ составляет примерно 25% случаев взрослой ОЛЛ^[1].

Характеристики/Клиническое проявление

Большинство признаков и симптомов ОЛЛ имитируют симптомы гриппа. Однако все эти признаки и симптомы не исчезнут. Признаки и симптомы включают^[2][4][5]:

• Потеря веса
• Кровоточивость десен
• Носовые кровотечения
• Бледность кожи
• Одышка
• Лихорадка
• Частые инфекции
• Слабость
• Анемия: недостаток красных кровяных клеток
• Бледность: недостаток цвета, особенно на лице
• Недомогание: чувство усталости и дискомфорта
• Гипоксия: нехватка кислорода
• Гиперурикемия: аномально высокий уровень мочевой кислоты
• Лимфаденопатия: аномально увеличенные лимфатические узлы ^[7]
  .

Связанные сопутствующие заболевания

Следующие сопутствующие заболевания связаны с ОЛЛ^[7][8]:

• Анемия: недостаток красных кровяных клеток.
• Диабет:  нарушение, характеризующееся дефектами организма в производстве или использовании инсулина, что приводит к высоким уровням глюкозы в крови.
• Волчанка: хроническое аутоиммунное заболевание, которое затрагивает многие системы организма.
• Ревматоидный артрит: хроническое системное воспалительное заболевание.
• Рассеянный склероз: аутоиммунное заболевание, атакующее центральную нервную систему.
  
  

Лекарства

Лекарства, связанные с ОЛЛ, включают^[9]:

• Препараты химиотерапии: Л-аспарагиназа, Винкристин
• Стероиды: Дексаметазон, Гидрокортизон
• Препараты для пациентов высокого риска: Даунорубицин, Цитарабин
• Другие препараты, которые могут быть назначены рано: Метотрексат, 6-меркаптопурин.

Диагностические тесты/Лабораторные тесты/Лабораторные значения

Диагностические тесты и результаты для ОЛЛ включают^[2][5]:

Анализ крови: Эти тесты показывают увеличение количества белых кровяных клеток, уменьшение количества красных кровяных клеток (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Анализ крови также может выявить бластные клетки. Бластные клетки — это незрелые кровяные клетки в костном мозге.

• Красные кровяные клетки: Эти клетки переносят кислород по всему организму. Малое количество красных кровяных клеток может привести к усталости или слабости, отдышке и бледности (анемии).
• Белые кровяные клетки: Эти клетки борются с инфекциями. Малое количество белых кровяных клеток может привести к лихорадке и частым инфекциям, которые трудно лечить.
• Тромбоциты: Тромбоциты контролируют кровотечение. Малое количество тромбоцитов может привести к медленному заживлению, легким синякам или кровотечениям и маленьким красным пятнам под кожей (петехии).
• Лейкозные клетки: Увеличенное количество этих клеток может вызвать боль в костях или суставах, отсутствие аппетита, головную боль или рвоту.

Тест костного мозга: Иглой удаляют образец костного мозга из тазобедренной кости для поиска раковых клеток. В ходе этого процесса врачи могут определить, происходят ли клетки от В-лимфоцитов или Т-лимфоцитов в зависимости от определенных изменений в раковых клетках.

Пункция поясничного отдела или спинальная пункция: Взята проба спинномозговой жидкости для определения, распространились ли раковые клетки.

Визуализация: Рентген и компьютерная томография (КТ) могут помочь определить, распространился ли рак на другие части тела.

Медицинское управление

Лечение ОЛЛ может длиться от 2 ½ до 3 ½ лет в зависимости от индивидуальной ситуации. Общее лечение ОЛЛ разделяется на следующие 4 фазы^[2][4][5][9]:

1. Индукционная терапия: Цель этой фазы - достичь ремиссии, уничтожив большинство раковых клеток в крови и костном мозге. В течение первого месяца пациент может нуждаться в множественных визитах к врачу из-за повышенного риска инфекций. Пациенты часто получают 3 препарата в первый месяц лечения, включающие:
   • Химиотерапевтические препараты, вводимые внутритекиально
   • Стероиды
   • Четвертый препарат класса антрациклинов обычно добавляется для пациентов с высоким риском.
     
     
2. Консолидационная терапия/терапия после ремиссии: В этой более интенсивной фазе цель — уничтожить оставшиеся клетки лейкоза в центральной нервной системе. Эта фаза химиотерапии обычно длится от 4 до 8 недель. Внутритекационная терапия продолжается в этой фазе.
   
   
3. Поддерживающая терапия: Это низкодозовое лечение используется для предотвращения повторного роста раковых клеток. В первые месяцы этой фазы большинство лечений включает 1-2 лечения, похожих на первоначальную индукцию. Эти интенсивные четырехнедельные лечения называются реиндукцией.
   
   
4. Предупредительное лечение спинного мозга: Некоторые раковые клетки в центральной нервной системе не могут быть уничтожены химиотерапевтическими препаратами, введенными орально или внутривенно. В этой фазе химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в жидкость спинного мозга.

В течение этих 4 фаз специфические типы лечения включают:

Химиотерапия: Химиотерапия обычно используется на этапе индукционной терапии для уничтожения раковых клеток. Этот препарат также может использоваться в фазах консолидации и поддержания. Всем пациентам необходимы спинальные пункции для введения химиотерапии в спинномозговую жидкость (СМЖ) для уничтожения любых лейкозных клеток, которые могли распространиться в мозг и спинной мозг. Обычно внутритекационная химиотерапия проводится дважды в первый месяц и от четырех до шести раз в течение следующих одного-двух месяцев. Она реже повторяется в остальном периоде консолидации и поддержания. Возможный побочный эффект внутритекационной химиотерапии — эпилептические припадки во время лечения.

Химиотерапия может быть получена несколькими способами:^[10]

• Орально
• Внутривенные инъекции
• Размещение катетера с введением трубки в крупную вену для пациентов, которым требуется много внутривенных процедур
• Внутритекационные инъекции в спинномозговую жидкость или через катетер, размещенный под скальпом

Таргетная терапия: Эти препараты воздействуют на конкретные аномалии, вызывающие рост раковых клеток.

Лучевая терапия: Это лечение использует высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых клеток. Она обычно используется, когда рак распространился в центральную нервную систему. Совместно с внутритекационной химиотерапией, пациентам с высоким риском и с лейкозными клетками в спинномозговой жидкости может быть назначена лучевая терапия на мозг и спинной мозг. Врачи стараются избегать этого лечения, если это возможно, особенно у младших детей, так как оно может вызывать проблемы с ростом и развитием.

Трансплантация стволовых клеток: Эта трансплантация может быть использована для пациентов в группе риска или тех, кто переживает рецидив. Эта процедура заменяет раковый костный мозг с помощью химиотерапии или облучения на здоровый костный мозг от совместимого донора, что позволяет восстановить здоровые стволовые клетки.

Управление физиотерапией

Терапия назначается индивидуально в зависимости от клинической картины и реакции на медицинское вмешательство.^[7]

Предлагаемые физиотерапевтические вмешательства^[11]

Следует соблюдать предостережения по:^[7]

• Тромбоцитопения: малое количество тромбоцитов
• Нейтропения: малое количество нейтрофилов (лейкоцитов)
• Контроль инфекции: признаки инфекции включают язвы слизистой оболочки, ссадины на коже или другие разрывы
• Анемия
• Побочные эффекты от лекарств
• Изменения настроения, вызванные лекарствами

См. также Онкология: Управление физиотерапией

Дифференциальная диагностика

Следующие варианты могут быть дифференциальной диагностикой для ОЛЛ:

• Острый миелоидный лейкоз
• Острая анемия
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Лейкоцитоз
• Мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра
• Нейробластома
• Неходжкинская лимфома
• Остеомиелит
• Инфекция парвовирусом B19
• Рабдомиосаркома

Отчеты о случаях/ Исследования случаев

1. Gohar SF, Marchese V, Comito M. Частота направления врача на физиотерапию у детей с острой лимфобластной лейкемией. Pediatr Hemotol Oncol. 2010; 27: 179-87.
2. Marchese VG, Chiarello LA, Lange BJ. Эффекты физиотерапевтического вмешательства для детей с острой лимфобластной лейкемией. Pediatr Blood Cancer. 2004; 42: 127-33.
3. Tecklin J.S. Педиатрическая физиотерапия. Lippincott, Williams and Wilkins. Балтимор, Мэриленд. Четвертое издание. 2008:551-552. 

Ресурсы

• Американское онкологическое общество
• Национальная программа донорства костного мозга
• Майо Клиник
• Общество лейкемии и лимфомы
• Американское общество гематологии

Ссылки

```