Войти
  • Главная
  • Блог
  • Острый послеоперационный уход за пациентом с ампутацией

Острый послеоперационный уход за пациентом с ампутацией

01.11.2024
63 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Важно помнить, что чем раньше начинается реабилитация, тем больше шансов на успех. Пациент должен получать лечение физиотерапией как можно раньше, чтобы избежать осложнений, таких как контрактуры суставов, патологические рубцы и подавленное психологическое состояние. Основные послеоперационные осложнения включают сердечно-сосудистые, боль в остаточной конечности и фантомные ощущения, отек, контрактуры и расхождение раны. [1]

Цели острой послеоперационной реабилитации 

  • Достичь максимальной независимости
  • Предотвратить отек
  • Поддерживать диапазон движений в суставах
  • Предотвратить амиотрофию (атрофию мышц)
  • Увеличить мышечную активацию
  • Предотвратить мышечную слабость
  • Предотвратить бронхопневмонию
  • Предотвратить пролежни
  • Контролировать боль
  • Сенсорная реабилитация
  • Психологическая поддержка пациента

Предполагается, что перед началом любого лечения будет проведена оценка состояния пациента физиотерапевтом. На этом раннем этапе может быть проведена функциональная оценка как верхних, так и нижних конечностей, а также туловища для оценки способности пациента выполнять такие действия, как перемещение, мобильность в инвалидной коляске и ходьба (с протезом или без него)[1]

Методы лечения

Методы лечения для предотвращения осложнений включают:

  • Упражнения на дыхание
  • АРОМ
  • Упражнения с сопротивлением
  • ПРОМ
  • Десенсибилизирующие техники
  • Управление культи
    • Повязки
    • Предотвращение отека
    • Заживление раны
    • Боль
  • Мобильность и перемещения в постели
  • Позиционирование
  • АДЛ
  • Ходьба и использование инвалидной коляски

Упражнения на дыхание

Глубокие дыхательные упражнения и релаксационные упражнения помогут увеличить жизненную емкость, уменьшить тревожность и предотвратить бронхопневмонию.

Активные движения в суставах (АРОМ)

Ампутированная сторона (с 1 дня после операции, если послеоперационная повязка не ограничивает движения):

  • Первое сгибание, разгибание, приведение, отведение в тазобедренном суставе
  • Упражнения на сгибание колена (для ампутаций ниже колена (БКА)

Ампутированная сторона (с 3 дня после операции)

  • Чтобы уменьшить отек, ампутант БКА должен выполнять чередование сгибания и разгибания колена.
  • Дисартикуляция колена и ампутант ТФ должны выполнять чередование сгибания и разгибания бедра, приведения и отведения бедра.

Эти активные упражнения должны выполняться с регулярными интервалами в течение дня (10 повторений в час).
Двусторонние действия часто достигают более сильного сокращения на ампутированной стороне.

[2]
[3]

Упражнения с сопротивлением

С первого дня после операции

  • Изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра (БКА)
  • Изометрическое сокращение ягодичных мышц, приводящих мышц и внутренних ротаторов бедра
  • Укрепляющие упражнения для здоровой нижней конечности (с прогрессией)

С 3 дня после операции

  • Упражнения с сопротивлением для верхних конечностей
  • Упражнения с сопротивлением для туловища
[4]

ПРОМ

Пассивное разгибание резидуальной конечности ТТ.[5]

Руки физиотерапевта должны быть расположены как можно ближе к проксимальному участку, чтобы избежать контакта с концом культи, который является очень чувствительной областью. 

Массаж, постукивание, десенсибилизация и мобилизация рубца

Считается, что десенсибилизация уменьшает боль, помогает с переносимостью и чувствительностью резидуальной конечности и может помочь пациенту с ампутацией адаптироваться к новому образу тела, который теперь включает потерю конечности. Массаж и постукивание можно начинать рано и проводить как при повязке, так и без нее.[6] Все эти техники могут выполнять как терапевты, так и обученные пациенты/члены семьи. Также можно научить пациента проводить техники десенсибилизации и отвлечения для уменьшения фантомной боли.

  • Массаж[6]
    • Массируйте всю резидуальную конечность одной или двумя руками, производя мягкое поглаживание. Следите за обработкой зоны наложения швов.
    • После снятия швов или скоб можно увеличивать давление на более глубокие мышцы и мягкие ткани.
    • 5 минут 3-4 раза в день или по мере необходимости для уменьшения фантомной боли в конечности.
    • Аккуратно массируйте проксимальный участок резидуальной конечности, включая точки давления в паховой области.
  • Постукивание [6]
    • Резидуальная конечность должна постукиваться кончиками пальцев (не ногтями).
    • Когда швы или скобы еще на месте, возможно мягкое постукивание на линии шва.
    • Это также можно делать на жесткой или мягкой повязке.
    • После снятия швов можно использовать ударный метод на резидуальной конечности.
  • Десенсибилизация[6]
    • Это помогает уменьшить чувствительность резидуальной конечности и улучшить переносимость касаний.
    • 2-3 раза в день, когда мягкая повязка снята (это можно делать во время или после купания).
    • Начните с использования мягкого материала, например, ваты, для нежного растирания кожи круговыми движениями.
    • Сначала используйте мягкий материал, затем постепенно переходите к более грубому, например, к бумажному полотенцу, а затем к полотенцу или тряпочке, пока не сможете переносить эти материалы.
  • Мобилизация рубца[6]
    • Это позволит избежать прилипания рубца к подлежащим тканям, так как это может быть причиной боли и волдырей, когда пациент начинает носить протез.
    • Выполняется, когда мягкая повязка или компрессия сняты.
    • Пациент может делать это ежедневно во время купания.
    • Поместите два пальца на костную часть и, оставив пальцы на том же месте, сделайте круговое движение в течение 1 минуты.
    • Повторите это над и вокруг кости на резидуальной конечности.
    • После заживления раны это можно сделать на линии разреза для мобилизации ткани рубца.

[7]

Послеоперационная повязка

Послеоперационные повязки используются для защиты конечности, снижения отека, способствования созреванию конечности и предотвращения контрактур. Существуют две основные классификации послеоперационных повязок, которые обычно используются:

  • Мягкие повязки
    • Описательные исследования указывают на несколько недостатков мягких повязок, таких как высокое локальное или проксимальное давление, склонность к ослаблению или спаданию, ограниченная мобилизация и длительное пребывание в больнице.
    • Контролируемые исследования показали, что частота неосложненного заживления, послеоперационная боль, конечное использование протеза и смертность не имели значительных различий между мягкими и жесткими типами повязок[13].
  • Жесткие повязки - Жесткие повязки используются как лучшая практика для управления послеоперационной культи в течение многих лет.
    • Они бывают 2 типов:
      • несъемные гипсовые повязки длиной по бедро, которые защищают культю и поддерживают колено в разогнутом состоянии; и
      • съемные жесткие повязки, при которых гипс окружает культю чуть ниже колена, что позволяет ампутанту сгибание колена и легко снимается для осмотра культи. (для доказательства использования см.[13])
    • К некоторым из заявленных преимуществ жесткой повязки относятся способствование заживлению раны, формирование культи, управление болью, защита от травм при падениях, контроль объема культи и увеличение скорости подгонки протеза[10][11].
    • Обычный метод нанесения жесткой повязки - это гипсовая повязка, которая обычно наносится в операционной под анестезией. Этот метод оказался эффективным, но часто хирурги не выбирают этот метод жесткой повязки, так как это отнимает много времени и требует навыков[14]
  • Съемная жесткая повязка (полужесткая повязка)
    • Альтернативная съемная жесткая повязка, формируемая под вакуумом, оказалась столь же эффективной, как и обычная жесткая повязка в рандомизированном контролируемом испытании, и является полезной альтернативой методам наложения гипса[8].
    • Преимущества этой съемной жесткой повязки включают простоту наноски и легкость доступа для осмотра раны[8][15]. Эта повязка может использоваться в течение 5-7 дней после операции.
    • Также существуют фабрично-изготовленные съемные повязки (см. изображение)
    • Рейчманн и др. рассмотрели доступные (15) статьи по использованию съемных жестких повязок (RRD) и выявили следующее:[15]
      • По сравнению с мягкими повязками, съемные жесткие повязки лучше, так как они обеспечивают улучшенное время заживления, уменьшение отека, формирование остаточной конечности, предотвращение контрактур коленного сгибания и предотвращение травм ампутированной конечности.
      • Согласно этому обзору, несущие съемные жесткие повязки должны быть первым вариантом в лечении ниже коленных ампутантов после операции

Контроль отека (уменьшение)

В руководствах BACPAR по управлению отеком у ампутантов нижних конечностей[16] высказывается мнение, что на основе лучших доступных в настоящее время данных жесткие/полужесткие повязки следует использовать, когда специалисты, время и ресурсы позволяют; их преимущества хорошо документированы в литературе. Средства PPAM, компрессионные носки и доски для культи показали некоторую доказательственную базу для контроля отека и могут использоваться дополнительно или в отсутствие жестких повязок в зависимости от клинического суждения. Однако эти методы не обязательно предназначены изначально для использования именно для контроля отека. Их преимущества включают подготовку к протезированию, снижение деформаций сгибания и поддержание/улучшение мышечного тонуса и важные компоненты реабилитации ампутантов. Компрессионные носки и средство PPAM - единственные инструменты, доступные для ампутантов бедра. Хотя компрессионные носки широко используются как форма контроля отека, имеется очень ограниченное количество данных о таких аспектах, как время применения, кто должен оценивать их целесообразность и как часто их следует носить. Предполагается, что необходимо провести дополнительные исследования для предоставления большей ясности для специалистов в этих областях.[16]

Прочитать полные рекомендации здесь

Другим вариантом является использование силиконовой манжеты после операции:[17]

  • она применяется после снятия съемной жесткой повязки
  • одинаковое сжатие применяется к культе, даже если ее накладывают разные люди
  • уменьшает отек и формирует культю для установки протеза
  • помогает с облегчением боли
  • ускоряет процесс реабилитации
  • может быть стерилизована
  • размер манжеты назначается в зависимости от окружности культи и может быть изменен, когда отек уменьшается
  • Недостатки: стоимость, так как при уменьшении отека требуется замена силиконовой манжеты, и она не всегда доступна

Заживление ран

Заживление ран всегда вызывает беспокойство, особенно у людей с сосудистыми нарушениями. Адекватный контроль отека культи может помочь заживлению, но некоторые данные также поддерживают использование низкоинтенсивного лазера для ускорения заживления ран у диабетиков[8]. Однако точные дозировки для оптимального эффекта еще не установлены.

Боль

Боль является очень распространенным физиологическим стрессором, который возникает в остром послеоперационном периоде и влияет на способность пациента осваивать новые навыки[10]. Адекватный контроль уровня боли у нового ампутанта значительно облегчает их раннюю реабилитацию[10]. Физиотерапевты должны учитывать это и лечить пациентов вскоре после приема ими болеутоляющих средств. Контроль отека в оставшейся конечности посредством позиционирования также помогает в облегчении острой послеоперационной боли[10]. Различные методы физиотерапии используются для управления фантомной болью конечности, но очень немногие из них были изучены, чтобы доказать свою эффективность в научной литературе[18]. Одной из немногих физиотерапевтических модальностей, доказавших свою эффективность в управлении фантомной болью конечности, является 60-минутное применение чрескожной электростимуляции нерва (TENS)[9].

Для получения дополнительной информации см. страницу управления болью ампутанта.

Информация для пациентов

Серия полезных руководств для пациентов от Коалиции ампутантов.

  • Управление болью в периоперационный период
  • Избегание вторичной боли
  • Жизнь с болью в остаточной конечности
  • Жизнь с фантомной болью в конечности
  • Уход за вашими ранами

Перемещение в постели

  • Подъем туловища
  • Перекатывание
  • Проснуться в постели
  • Сдвигание к краю в положении лежа и сидя
  • Движение вверх и вниз по постели.
  • Отжимания с использованием рук (после удаления дренажа)
  • Баланс в положении сидя на краю или с ногами на кровати[19]
  • Подъем туловища
  • Перекатывание с одной стороны на другую
  • Подъем в сидячее положение: пациент с двусторонней ампутацией

Перемещения

  • Перемещение с поворотом стоя (для пациента, который может участвовать только частично) 
  • Перемещение назад вперед (для пациента с двусторонней ампутацией)
  • Латеральное перемещение с помощью скользящей доски 
  • Перемещение с поворотом стоя
  • Перемещение с поворотом стоя
  • Перемещение назад вперед
  • Латеральное перемещение с помощью скользящей доски
  • Латеральное перемещение с помощью скользящей доски
[20]
[21]

Позиционирование

Основная цель правильного позиционирования в любой момент - предотвращение контрактур соседних суставов.

  •  Для пациента с транс-тибиальной ампутацией необходимо полное разгибание и сгибание колена, ​​и
  • Для пациента с транс-феморальной ампутацией и ампутацией по типу дизартикуляции колена - полный диапазон движения (ROM) бедра, особенно разгибание и аддукция.

Полный ROM облегчит подгонку протеза и передвижение. [1]

Пациенту следует объяснить, как себя позиционировать сидя и лежа в больничной кровати или стоя, чтобы предотвратить контрактуры. 

  • Для транс-тибиальной ампутации: избегайте, насколько это возможно, долгого нахождения в положении с согнутым коленом (например, подкладка под колено)
  • Для транс-феморальной: избегайте положения с согнутым бедром и отведением (например, подкладка под культю). 

Позиционирование в постели для транс-феморальной ампутации [22]

Позиционирование в постели для транс-тибиальной ампутации [22]

Посадка в инвалидной коляске для транс-тибиальной ампутации [22]

Управление инвалидной коляской

  • Обучите пациента безопасному управлению инвалидной коляской
  • Предоставьте струп-доску/удлинитель для колена для пациентов с ампутацией ниже или через колено
  • Ремень безопасности может понадобиться для пациентов с плохим балансом, или для ампутаций очень высоко или двусторонних выше колена
  • За пациентом, пребывающим в состоянии замешательства, необходимо следить[19]

Передвижение с костылями или ходунками

  • Некоторые пациенты могут не хотеть использовать инвалидное кресло, особенно молодые, подвижные и физически подготовленные пациенты [19]
  • Убедитесь, что вы объяснили пациенту опасности зависимого положения в ранней послеоперационной фазе, так как это может увеличить отек, боль и время заживления. [19]
  • Используйте пояс для ходьбы при передвижении и перекладывании
  • При передвижении пациент должен носить жесткую съемную повязку для защиты конечности
  • Обратите внимание на предотвращение падений
[23]

Ресурсы

```

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Международный комитет Красного Креста (МККК), руководство по физиотерапии МККК: анализ походки с протезом, 2014
  2. ↑ Ottobock. Первые упражнения после ампутации. Январь 2019
  3. ↑ Ottobock. Как предотвратить контрактуры мышц движением остатка конечности?
  4. ↑ Ottobock. Укрепление мышц после ампутации. Январь 2019
  5. ↑ Анализ походки с протезом, курс для физиотерапевтов, МККК, 2014
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Россбах П. Уход за ранами после операции по ампутации. Коалиция Ампутантов. Доступно по ссылке: https://www.amputee-coalition.org/resources/after-amputation-surgery/ [Дата обращения: 23 ноября 2017]
  7. ↑ Видео на YouTube. AmputeeOT: Массаж, мобилизация рубцов, десенсибилизация и упражнения на оконечную нагрузку для новых ампутантов. Доступно по ссылке: https://youtu.be/AqmKhuT-mWw [Дата обращения: 23 ноября 2017]
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 Йоханнессон А, Ларссон Г, Оберг, Т Атроши, И. Сравнение вакуум-формированной съемной жесткой повязки с обычной жесткой повязкой после трансподошвенной ампутации. Acta Orthopeadica 2008;79(3); 361-369
    9. ```html
  9. ↑ 9.0 9.1 Bryant G. Уход за культом. The American Journal of Nursing 2001; 101(2); 67-71
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Lusardi MM, Послеоперационный и препротезный уход. В издании Lusardi, MM, Jorge, M и Nielsen, CC редакторы. Ортезы и протезы в реабилитации, Третье издание. Миссури: Elsevier, 2013. стр. 532-594.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 Nawijn SE, Van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Управление культями после транзитивной ампутации: систематический обзор. Prosthetics and Orthotics International 2005; 29(1); 13-26.
  12. ↑ Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, Reiber GE, Czerniecki JM. Повязки и стратегии управления после транзитивных ампутаций: критический обзор. Journal of Rehabilitation Research Development 2003; 40; 213-224. Доступно по: https://pdfs.semanticscholar.org/4013/c8651aa3be7c9e26dff68253082fd9f3215d.pdf [Дата обращения 10 октября 2017]
  13. ↑ 13.0 13.1 Руководство клинической практики по реабилитации после ампутации нижней конечности (полная версия). Департамент по делам ветеранов, Департамент обороны, 2007, стр. 72-73
  14. ↑ Johannesson A, Larsson G, Ramstrand N, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Atroshi I. Результаты стандартизированной хирургической и реабилитационной программы при транстибиальной ампутации для периферической сосудистой болезни: 10-летнее проспективное когортное исследование. The American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2010; 89(4); 293-303.
  15. ↑ 15.0 15.1 Reichmann JP, Stevens PM, Rheinstein J, Kreulen CD. Съемные жесткие повязки для послеоперационного ухода за транстибиальными ампутациями: Обзор опубликованных доказательств. PM&R. 2018 1 мая; 10(5):516-23.
  16. ↑ 16.0 16.1 Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller and Anna Rose. Руководство для мультидисциплинарной команды по управлению послеоперационным отеком культи у пациентов с ампутацией нижней конечности. BACPAR
  17. ↑ Johannesson A, Larsson GU, Öberg T. От крупной ампутации до протезного исхода: проспективное исследование 190 пациентов в определенной популяции. Prosthetics and orthotics international. 2004 1 января; 28(1):9-21. Доступно по: https://www.researchgate.net/publication/8534355_From_major_amputation_to_prosthetic_outcome_A_prospective_study_of_190_patients_in_a_defined_population[Дата обращения 11 октября 2017]
  18. ↑ Mulvey MR, Radford HE, Fawkner HJ, Hirst L, Neumann V, Johnson MI. Транскутанная электрическая стимуляция нервов для лечения фантомной боли и боли в культе у взрослых ампутантов. Pain Practice. 2013; 13(4):289-96. fckLRdoi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00593.x
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 19.3 Barbara Engstrom и Catherine Van de Ven. Терапия для ампутантов, 3-е издание. 1999.
  20. ↑ Видео на YouTube. Northshore Sota. 2-кратный ампутант с мінімальной помощью. Доступно по ссылке: https://youtu.be/k3nQfbx1ASk [последнее обращение 2/12/17]
  21. ↑ Видео на YouTube. Пересадка из инвалидного кресла - Лайфхак для ампутантов. Доступно по ссылке: https://youtu.be/ngM3bgdsR2g [последнее обращение 4/13/19]
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Bella J. May, АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗЫ, Компания F.A Davis, 2-е издание, 1996
  23. ↑ Использование костылей после ампутации нижней конечности. Доступно по ссылке: https://youtu.be/YBi5t2ulhLA

```

Вопросы и комментарии