Введение
Дыхание с губами в складке Упражнение на расширение грудной клетки Техника кашля Оральная аспирация Движения щиколотки и пальцев ног Активные–Ассистированные Движения Расслабление
Cartotto R, Johnson L, Rood JM, Lorello D, Matherly A, Parry I, Romanowski K, Wiechman S, Bettencourt A, Carson JS, Lam HT. Клинические руководства: Ранняя мобилизация и реабилитация тяжелобольных пациентов с ожогами. Journal of Burn Care & Research. 26 мая 2022.
В зависимости от размера и степени тяжести повреждения эта стадия может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев (Procter 2010)
Острая фаза реабилитации также является критической для пациента и профессионала по реабилитации, так как распространенные психологические реакции после ожога включают: страх, тревогу, гнев Автор-корреспондент: Тануджа Данпат, Университет Квазулу-Натал, Физиотерапия Электронная почта: [email protected] 266 African Health Sciences Vol 16 Issue 1, март 2016 года и эмоциональные стрессы9,10, что часто требует вмешательства поддерживающего или психологического характера. Влияние на внешний вид и эстетические осложнения видимого ожогового повреждения не могут быть недооценены, так как это может существенно повлиять на изображение тела и способность человека возвращаться в общество и профессиональную жизнь11. Выявлено, что обезображивание часто приводит к социальной стигматизации и ограничениям в участии в обществе12. Физиотерапевты находятся в отличной позиции, чтобы помочь и мотивировать этих пациентов вернуться в свои сообщества с чувством новой надежды и цели. Это также подчеркивает необходимость внедрения специализированной и преданной многофункциональной команды в комплексное управление пациентом с ожогами для оптимизации физического и психологического восстановления пациента4,6. Восприятия и опыт физиотерапевтов представляют собой неисчерпаемый запас проницательных и ценных знаний о пациентах с острыми ожоговыми травмами и проблемах, с которыми они часто сталкиваются в процессе реабилитации. Поддержка и забота семьи были признаны важными компонентами, способствующими терапевтическому процессу и повторной интеграции в домашнюю окружающую среду. Поддержка семьи была признана критическим фактором, который давал пациенту возможность прогрессировать в терапии, однако терапевты также выразили необходимость убедиться, что члены семьи осведомлены о целевых целях лечения и поощряют независимость в повседневных задачах. Blakeney et al (2008) выразили, что в некоторых культурах семья стремится чрезмерно защищать людей с обезображивающими состояниями, чтобы выразить свою заботу, беспокойство и поддержку, но это может ненароком служить препятствием для прогресса в терапии, и это снова выделяется как подтема в данном исследовании. Терапевты признали, что психологическое и эмоциональное влияние травматического события, казалось, влияет на готовность пациентов участвовать в терапевтическом процессе, поскольку пациенты все еще привыкали к своему опыту ожога. Терапевты почувствовали, что находятся в отличной позиции, чтобы установить контакт с пациентом, предоставив ему возможность выговорить свои чувства. Участники выразили, что они чувствовали себя комфортно, предоставляя базовое консультирование и обращались за помощью к психологу или социальному работнику, если требовалась дальнейшая психологическая поддержка.[1]
Важные моменты в острой фазе
- Осознавайте физиологический процесс, так как пациент находится в острой фазе воспаления
- Боль
- После ожоговой травмы отек может продолжать увеличиваться в течение 36 часов
- После тяжелой ожоговой травмы пациент может страдать от гиперметаболической реакции. Это, как известно, достигает своей вершины примерно через пять дней после травмы.
- Часто происходит ранний синтез коллагена и модификация.
Цели
- Респираторная помощь
- Иммобилизация
- Позиционирование
- Контроль боли
- Профилактика осложнений
- Отек
- Тромбоз глубоких вен
- Пролежни
- Контрактуры
1. Респираторная помощь
Физиотерапия может способствовать очищению легких с помощью таких техник, как глубокое дыхание, вибрации, вибрация, постуральный дренаж, кашель и аспирация, которые могут быть использованы для удаления избыточных выделений. Если давление рукой физиотерапевта некомфортно или болезненно для пациента, можно использовать мягкий материал для амортизации рук физиотерапевта. Если у пациента ожоговая травма в области грудной клетки и невозможно избежать контакта с этой областью, вибрации и перкуссии следует избегать, чтобы предотвратить повторную травму уже поврежденной ткани. Могут быть применены и другие методы для помощи в терапии грудной клетки.
Если есть признаки ингаляционной травмы, агрессивное профилактическое лечение грудной клетки должно быть начато немедленно. После проведения субъективной оценки, если есть доказательства того, что пациент находился в закрытом пространстве или страдает от снижения уровня сознания, рекомендуется начать с более коротких, но более частых сессий лечения.
Первоначальная цель грудной терапии должна заключаться в удалении любых легочных выделений, предотвращении осложнений и нормализации механизма дыхания. Существует множество способов достижения этого, нахождение вне кровати и позиционирование являются хорошими методами, так как их легко научить пациента и его ухаживающих. Можно использовать положительное экспираторное давление или интермиттирующее положительное давление. [2]
Во-вторых, важно увеличить глубину дыхания. Это обычно достигается с помощью ходьбы, наклонного стола, техник фасилитации или вдохов с задержкой.[2]
2. Иммобилизация
Цель иммобилизации в острой фазе — предотвратить деформации, сохранить диапазон движений и защитить задействованные структуры, что способствует заживлению. [3]Два метода, которые обычно используются, это наложение шин и постельный режим.
После операции по реконструкции кожи
После операции по реконструкции кожи движение и функция вовлеченной части тела должны быть ограничены для обеспечения заживления и максимальной приживаемости трансплантата. Часть тела должна быть зафиксирована или размещена в положении против деформации на минимальный срок времени. (Эдгар и Брэретон 2004; ANZBA 2007)
Обратите внимание, что ответственным за лечение ожоговой травмы является оперирующий хирург или консультант. Ниже приведены рекомендации для мультидисциплинарной команды относительно того, когда можно начинать мобилизацию. Имейте в виду, что из-за индивидуальных факторов пациента, хирургических осложнений и других влияющих факторов эти сроки могут не соблюдаться строго.[2] [4]
При совместной работе в команде важно уточнить следующие три момента для эффективного лечения пациента:
- Минимальный срок иммобилизации после операции
- Структуры, подлежащие иммобилизации
- Особые условия для движения, функции и амбулаторных условий, зависящие от донорских участков и структур, восстановленных или удаленных во время операции
Обратите внимание, что ответственным за лечение ожоговой травмы является оперирующий хирург или консультант. Ниже приведены рекомендации для мультидисциплинарной команды относительно того, когда можно начинать мобилизацию. Имейте в виду, что из-за индивидуальных факторов пациента, хирургических осложнений и других влияющих факторов эти сроки могут не соблюдаться строго.[2] [4]
| Метод реконструкции | Глубина ожога | Срок иммобилизации |
|---|---|---|
| Биологические повязки (например, Биобран, ТрансЦайт) | Любая (предпочтительно не полная толщина) | < 24 часов |
| Культивированный эпителиальный аутографт (суспензия) | Поверхностная до промежуточной | 24-48 часов |
| Расщепленный кожный трансплантат | Промежуточная до глубокой частичной толщины | 3-5 дней |
| Дермальные заменители (например, Интегра, Аллодерм) | Глубокая частичная толщина до полной толщины | 5-7 дней |
| Фасциокутанные или миокутанные лоскуты | Полная толщина | 7-14 дней |
Время иммобилизации для разных типов кожной реконструкции
При иммобилизации специализированных областей убедитесь, что вы проконсультировались с соответствующими специалистами, изучившими области с высоким воздействием. Например, при иммобилизации руки основной акцент идет на предотвращение деформации и оптимизацию функции. Общая деформация, связанная с ожогом руки — ‘когтеобразная’ деформация, также известная как положение безузловой натяжки. Это включает разгибание суставов MCP, сгибание суставов PIP, приведение большого пальца и сгибание запястья[3]. Положение безопасной иммобилизации фактически противоположно вышеописанному положению когтевой деформации. Такое положение включает: 20-30 градусов разгибания запястья, 80-90 градусов сгибания суставов MCP, полное разгибание суставов PIP и DIP и ладонное отведение большого пальца. [5]
3. Позиционирование
Позиционирование важно для предотвращения контрактур и жесткости. Иммобилизация рекомендуется только после кожного трансплантата для обеспечения наилучшего возможного заживления. За исключением этого периода, движение жизненно важно для благополучия пациента и функционального исхода. Движение должно быть частью ежедневного распорядка с первого дня госпитализации. В зависимости от уровня сознания пациента можно выполнять пассивные или активные мобилизации.
Обратите внимание, что ответственным за лечение ожоговой травмы является оперирующий хирург или консультант. Ниже приведены рекомендации для мультидисциплинарной команды относительно оптимального положения. Имейте в виду, что из-за индивидуальных факторов пациента, хирургических осложнений и других влияющих факторов эти положения могут не соблюдаться строго.[2] [4]
| Область ожога | Общая контрактура | Рекомендуемое положение |
|---|---|---|
| Передняя шея | Сгибание шеи: потеря контуров шеи и разгибание | Шея в разгибании. Если голову нужно поднять, не используйте подушки |
| Задняя шея | Разгибание шеи. Потеря сгибания и других движений | Голова в сгибании. Сидение или лежание с подушкой за головой |
| Подмышка | Ограниченное разведение/ протракция при ожоге грудной клетки | Лежание/сидение с разведенными руками. Праяжи, подушки, перевязь в виде восьмерки вокруг груди для растяжки. Лежание на животе |
| Передняя часть локтей | Сгибание | Разгибание локтя |
| Пах | Сгибание бедра | Лежание на животе, ноги выпрямлены, подушки под колени при положении на спине избегаются, ограничение сидения/бокового положения |
| Задняя часть колена | Сгибание | Длительное сидение/лежание на спине, без подушки под коленями |
| Стопы | Зависит от области | Цель — поддерживать 90 градусов в районе лодыжки: подушки в постели, сидение с ногами на полу |
| Лицо | Разнообразие: неспособность открыть/закрыть рот/веко | Регулярная смена мимики. В рот можно вставлять мягкие валики |
4. Управление болью
Для того чтобы реабилитационная команда была наиболее эффективной, сеансы лечения должны совпадать со схемой приема обезболивающих препаратов. В идеале терапия должна проводиться после приема медикаментов для уменьшения влияния боли на выполнение рекомендаций. Это будет способствовать участию в двигательной активности. Физиотерапевт также может использовать альтернативные методы, такие как транскожная электрическая стимуляция нерва (ТЕНС), для усиления обезболивания.
При назначении анальгетиков часто рекомендуется комбинировать препараты (такие как парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и трамадол) и использовать препараты с замедленным высвобождением. Это обычно позволяет избежать необходимости в увеличении дозы анальгетика, так как пациент не должен переживать вспышки прорывной боли.[2]
5. Профилактика осложнений
Отек
Профилактика отеков начинается при поступлении в больницу. Все пораженные конечности должны быть приподняты, и положение для дренажа должно соблюдаться. Это может предотвратить углубление ожогов.
этого можно достичь, приподняв все пораженные конечности, начав со дня травмы, чтобы предотвратить углубление мест ожогов. Удаление отека должно быть стимулировано с момента поступления. Единственная система организма, которая может активно удалять лишнюю жидкость и мусор из межклеточного пространства, — это лимфатическая система. Скопление отека в зоне стаза ожога может способствовать углублению ожога. Принципы уменьшения отека должны соблюдаться в полном объеме, а не частично:
Реабилитация начинается в день травмы
- Компрессия — например, Coban, перчатки для отековперчатки
- Движение — ритмическое, насосное
- Поднятие или позиционирование конечностей для оттока отека с их помощью силы тяжести
- Максимизация функции лимфатической системы
- Шинирование не контролирует отек, за исключением направления жидкости в неподвижную область. - ABC
Профилактика тромбоза глубоких вен
может быть достигнута, поощряя раннюю активизацию.
Профилактика пролежней
Профилактика контрактур
Шинирование
Физиологическое обоснование шинирования (Kwan 2002)
Рубцовая ткань является вискоэластичной. Она будет постоянно удлиняться в пределах определенного диапазона. Когда эта сила растяжения устраняется, происходит немедленное снижение напряжения ткани, но задержка в сокращении ткани до более короткой длины. Эти свойства релаксации напряжения вискоэластичной рубцовой ткани означают, что она может адаптироваться к растягивающей силе с течением времени. Продолжительное динамическое и статическое шинирование обеспечивает эту низкую силу растяжения.
Категории шин
40
∙ Статические или динамические
∙ Поддерживающие или корректирующие
∙ Жесткие или мягкие
∙ Дорсальные или ладонные
∙ Основанные на пальце, на руке или на предплечье (Boscheinen-Morrin 2004) Статическое шинирование
∙ Последовательная статическая шина — это устройство без движущихся частей, разработанное для переплавки по мере улучшения контрактур. Наиболее распространенной последовательной статической шиной, с которой вы столкнетесь, является термопластическая ладонная шина, сформированная в положении безопасной иммобилизации.
Термопластические ладонные шины в положении безопасной иммобилизации (Glassey 2004)
Статическая прогрессивная шина — это устройство, разработанное для растяжения контрактур посредством применения поэтапно регулируемой статической силы для стимулирования удлинения сокращенной ткани (Smiths 2009). Существует различное количество статических прогрессивных шин, доступных в зависимости от пораженной области. Одной из таких статических прогрессивных шин является ремешковая шина для сгибания пальцев. Этот тип шины используется в лечении контрактур разгибания МКП. Ремешки для сгибания поочередно растягивают полосы рубцовой ткани вдоль тыльной стороны кисти и запястья, вызывая контрактуру разгибания. Сила растяжения локализуется на суставах МКП за счет применения ремешков через шину для разгибания запястья. Это стабилизирует запястье, обеспечивая статическую поддержку ниже сустава МКП (Kwan 2002).
41
Динамическое шинирование
Рис. 18: Ремешки для сгибания на липучках (Glassey 2004)
Динамическая шина — это шина, которая помогает инициировать и выполнять движения, контролируя плоскость и диапазон движений поврежденной части. Она применяет подвижную силу в одном направлении, одновременно позволяя активное движение в противоположном направлении. Эта подвижная сила обычно применяется с помощью резиновых лент, эластиков и пружин (Smith 2009).
Динамические шины для разгибания чаще всего используются в лечении ожогов ладони и / или пальцев (например, контрактуры сгибания). Все суставы пальцев, включая МКП, ПКП и ДКП, находятся в полном разгибании (Smith 2009).
Рис. 19 Динамическая шина для разгибания руки
(Микрохирург 2013)
Динамические шины для сгибания используются в лечении ожогов тыльной стороны кисти. Во время заживления ран и последующей зрелости рубцов кожа на тыльной стороне кисти может значительно сокращаться, ограничивая сгибание пальцев. Динамическая шина для сгибания в подострой стадии ожогов тыльной стороны кисти может помочь в предотвращении контрактур разгибания суставов МКП (Kwan 2002).
Рис. 20 Динамическая шина для сгибания руки в форме перчатки
(Микрохирург 2013)
42
Обзор доказательств:
На данный момент нет доказательств, которые показывают пользу одной шины для руки над другой в лечении ожоговой кисти. Систематический обзор, проведенный в 2006 году, заключил, что нет исследований, изучающих эффективность шинирования рук для ожогов рук, но только исследования, описывающие типы вмешательств в шинировании рук (Esselman 2006). В настоящее время нет контрольных исследований, сравнивающих различные типы доступных шин или изучающих использование против отказа от шинирования ожоговой руки. Литература в данной области предлагает использование шинирования на начальной воспалительной фазе, чтобы способствовать положению безопасной иммобилизации. Использование шинирования в качестве дополнительного средства лечения в подострой фазе обсуждается в литературе как средство сохранить/восстановить диапазон движений.
Предостережения при шинировании
∙ Шины необходимо регулярно чистить, чтобы предотвратить колонизацию микробами, которые могут привести к инфицированию ран (Wright et al 1989; Faoagali et al 1994)
∙ Необходимо избегать ненужного использования шинирования, которое может вызвать венозный и лимфатический застой, что может привести к увеличению отека (Palmada et al 1999)
∙ Следует соблюдать осторожность, чтобы шины не вызвали трение, вызывающее ненужную травму мягких тканей (Duncan et al 1989).
∙ Следует соблюдать осторожность, чтобы шины не оказывали чрезмерного давления. Особенно высокий риск травмы кожи после ожогов из-за возможной анестезии кожи (Leong 1997).
∙ Шинирование не должно использоваться изолированно, а как дополнение к режиму лечения Заключение по шинированию
Использование шинирования рук не следует протоколу в лечении ожоговой руки. Часто принято шинировать ожоговую руку на начальной воспалительной фазе заживления. Несмотря на доступный уровень доказательств, важно, чтобы физиотерапевт осознавал роль, которую шинирование может играть как дополнительное средство лечения ожоговой руки в подострой фазе заживления. Применение шинирования рук в областях ожогов должно быть клинически обосновано для каждого отдельного пациента. Физиотерапевт должен определить правильное, а не рутинное использование шинирования. Это необходимо для содействия независимости пациента и предотвращения зависимости от шинирующих устройств как пациентами, так и физиотерапевтами.
Профилактика контрактур
Шинирование и правильное позиционирование помогут достичь этой цели. Также выполнение активных или пассивных упражнений на диапазон движений (ROM), в зависимости от уровня сознания пациента, имеет решающее значение в профилактике этих осложнений.
Ссылки
- ↑ Dunpath T, Chetty V, Van Der Reyden D. Ожоги рук — точка зрения физиотерапии. African health sciences. 2016 May 9;16(1):266-75.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Edgar D, Brereton M. ABC ожогов: Реабилитация после ожоговой травмы. BMJ: British Medical Journal. 2004 Aug 8;329(7461):343.
- ↑ 3.0 3.1 Kamolz LP, Kitzinger HB, Karle B, Frey M. Лечение ожогов рук. Burns. 2009 May 1;35(3):327-37.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Yuan J, Wu C, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, Arbuckle S, Godfrey C. Оценка охлаждения на острую ожоговую травму в модели поросенка. Journal of burn care & research. 2007 May 1;28(3):514-20.
- ↑ Dobson P, Taylor R, Dunkin C. Безопасное шинирование в хирургии руки. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2011 Jan;93(1):94-.
- ↑ Procter F. Реабилитация пациента с ожогами. Indian journal of plastic surgery: официальный журнал Ассоциации пластических хирургов Индии. 2010 Sep;43(Suppl):S101.
```