Войти

Острая боль в шее

31.10.2024
42 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Острая боль в шее характеризуется внезапным началом и обычно длится менее трех месяцев. Этот дискомфорт может проявляться как локальная боль или иррадиировать в голову, плечи и руки[1]. Согласно руководствам NICE, распространенность острой боли в шее, специфичной для определенного состояния, варьируется от 40 до 70%. Различные факторы, такие как травмы, болезни, износ или неправильная биомеханика, могут нагружать позвоночник и приводить к этому типу боли. Однако определить точный источник дискомфорта может быть трудно. Потенциальные факторы, способствующие этому, могут включать повреждение нервов, рубцевание тканей, артрит и эмоциональное воздействие боли.[2]

Функциональная анатомия[3][4][5][6]

Шейный отдел позвоночника состоит из нескольких структурных групп:
  1. Мышцы - передние мышцы, задние мышцы, боковые мышцы, мышцы, связывающие с шеей
  2. Связки - передняя и задняя продольные связки, межпоперечные связки, воротниковая связка, крыловидные связки, вершинные связки зуба, желтые связки
  3. Неврологические структуры - артерии, нервы, железы и 2 прохода

Эти три структурные группы в шейном отделе работают вместе, чтобы выполнять три основные функции шейного отдела:

  1. Защищать спинной мозг
  2. Поддерживать голову и позволять движению
  3. Обеспечивать безопасный проход для позвоночных артерий

Механизм травмы и Дифференциальная диагностика

Понимание механизма острой боли в шее и дифференциальной диагностики — ключевые части процесса оценки в физиотерапии. Различные источники могут способствовать возникновению острой боли в шее:

  • Растяжение мышц шеи - Наиболее распространенная причина острой боли в шее, обычно вызванная избыточным использованием мускулатуры, например, при долгом сидении сгорбившись на стуле
  • Слабость мышц - Неравномерная тренировка мышц может вызвать боль, например, тренировка верхних трапеций больше, чем нижних, может привести к перенапряжению верхних трапеций, разница может вызвать боль
  • Сотрясение - После сотрясения мозга люди могут испытывать головную и шейную боль, она может начаться быстро и длиться от нескольких дней до месяцев/лет. Любые симптомы, длящиеся более 3 месяцев, считаются постконтузионным синдромом
  • ДТП - Симптомы могут возникнуть внезапно или в течение нескольких дней после аварии, аналогично сотрясению, длительность симптомов может варьироваться
  • Хлыстовая травма - Это может произойти в результате ДТП или другого типа травмы, например, в результате падения

Факторы риска

Идентификация и понимание факторов риска имеет решающее значение для профилактики и ранней диагностики, поскольку острая боль в шее может потенциально перерасти в хронические состояния. Потенциальные факторы риска включают:

  1. Пожилой возраст[7]
  2. Женский пол[8]
  3. История травм шеи, плеч и таза[9][8]
  4. Психологические факторы[10]
  5. Образ жизни[10]

Классификация

Согласно обновленной версии классификации боли в шее, разработанной Орто-педагогическим отделом Американской ассоциации физических терапевтов (APTA) в 2017 году, основные клинические рекомендации для классификации боли в шее следующие:

  • Боль в шее с дефицитом подвижности
  • Боль в шее с нарушениями координации движений
  • Боль в шее с головными болями
  • Боль в шее с иррадиирующей болью

Клиническая картина

Каждая острая боль в шее проявляется по-разному, часто проявляя больше, чем простую боль в шее. Обычно она сопровождается:[11][12][13]

  • Отраженная боль - головная боль, боль в плечах, верхняя или нижняя боль в спине, иррадиирующая боль с онемением в верхних конечностях. Эти боли могут быть объяснены отраженной или широко распространенной болью от иннервированной структуры шейного отдела позвоночника.
  • Дефицит подвижности (уменьшение диапазона движений)
  • Нарушение координации
  • Напряженность и спазмы мышц
  • Головокружение, тошнота (пациенты с шейным вестибулярным синдромом могут испытывать эти симптомы)[14]
  • Лихорадка (может указывать на инфекцию, распространяющуюся в головной мозг)

Исключение Красных Флажков

Красные флажки — это признаки и симптомы, выявленные в истории болезни и клиническом обследовании пациента, которые могут предупредить о возможности угрожающих жизни заболеваний. Выявление красных флажков важно, их следует проводить до любой оценки. После их выявления, в зависимости от них определяется дальнейший ход действий. Красные флажки могут включать:

  • Паттерн симптомов - усугубление симптомов, недавние проблемы с мочевым пузырем или кишечником, изменения чувствительности, неустойчивая походка, возраст старше 50 лет, предыдущая история рака, необъяснимая потеря веса, сильно ограничивающий диапазон движений (ROM) или боль, 5-ть D или 3 N, температура тела выше 36 градусов, кровяное давление (BP) выше 160/95, и пульс в покое выше 100 уд/мин
  • Семейная история - Любая история сердечно-сосудистых заболеваний или любой другой значимой патологии
  • Черепные нервы - Если это применимо, т.е. есть подозрения, что они могут быть задействованы, проверить все 12 нервов
  • Механизм травмы - например, автокатастрофа или серьезная травма
  • Психосоциальные факторы (факторы, которые мешают человеку спать, возвращаться к активности или вызывают сильную боль), несмотря на то, что они не включены в красные флажки, также должны быть приняты во внимание.

Субъективная оценка

Субъективная оценка включает серию вопросов для понимания проблем и целей пациента. Это помогает направлять и руководить дальнейшей объективной оценкой, а также предоставляет информацию для точной диагностики. Вопросы, которые вы можете задать в субъективной оценке, включают:

  • Начало​ - острое/повторяющееся/внезапное/хроническое
  • Природа боли​ - тип боли, степень боли, время, когда возникает боль, и что вызывает ухудшение или облегчение симптомов
  • Локализация боли​ - или если есть иррадиирующая боль
  • Медицинская история​ - такие как предыдущие травмы или инфекции, не только красные флажки, например, рак
  • История трудовой деятельности​ - если их работа физически напряженная или сидячая. Это дает представление о том, влияет ли это на их боль
  • Текущее наличие лихорадки​
  • Симптомы тревоги или депрессии​ - иногда боль может быть ухудшена психологическим состоянием пациента
  • Вопросы по желтым флажкам - это может увеличить риск пациента развития долгосрочного состояния

Объективная оценка

Из субъективной оценки должна начать формироваться четкая картина проблемы пациента. Ваша объективная оценка может включать:

*первое - исключение красных флажков

  • Провести правило Canadian C-spine, если это применимо, т.е. если есть конкретная травма для определения необходимости проведения рентгена для исключения перелома
  • Окуломоторные тесты
  • Неврологическое обследование - Дерматомы, миотомы, рефлексы и черепные нервы
  • Наблюдение
  • Пальпация
  • Шейный диапазон движений - Активный и пассивный
  • Сила мышц
  • Специальные тесты
  • Индекс инвалидности шеи (NDI)

Лечение и Управление

Если были выявлены какие-либо красные флаги, пациента необходимо немедленно направить или назначить срочную встречу для обследования. Что касается лечения, если у пациента не выявлено никаких красных флагов, руководства NICE и другие исследования советуют управление при острой боли в шее следующим образом:[15][16][17]

  1. Уверенность
  2. Начальные ранние упражнения - в зависимости от объективных данных оценки, NHS рекомендует некоторые начальные, ранние упражнения, такие как упражнения на диапазон движений (ROM), которые могут быть даны, а затем упражнения с включением более сопротивляющихся упражнений
  3. Советы и обучение - например, твердая подушка может помочь поддерживать голову, поддерживать активность
  4. Ручная терапия

Пример Кейса Исследования

Лечение варьируется от человека к человеку в зависимости от множества факторов, поэтому это исследование предоставляет ясное представление о том, как можно лечить пациента с острой болью в шее.

Клиническая Перспектива Субъективная

28-летний мужчина жалуется на уменьшение диапазона движений и боль в шейном отделе позвоночника. Он попал в аварию 2 недели назад, в результате которой получил травму шеи по механизму резкого удара в дорожно-транспортном происшествии (ДТП).

Он обратился в отделение скорой помощи в тот же день, и у него выявили симптомы синдрома хлыстовой травмы (WAD) в соответствии с классификацией II степени по Квебекской рабочей группе по WAD. Врач исключил наличие перелома по рентгеновскому снимку.

При поступлении в клинику, помимо уменьшения ROM, пациент жалуется на боль в правой стороне шеи (4/10) с нарушенной концентрацией и координацией. Факторы, усугубляющие боль, включают работу, так как он учитель и ему приходится часто оглядываться вокруг, а облегчение приносит отсутствие движения. Боль не беспокоит его ночью, так как обычно он спит на спине.

Красные и Желтые Флаги

Первое, что нужно сделать, — это исключить красные флаги. Несколько основных красных флагов были исключены из кейса, как указано:

  • Синдром конского хвоста ❌
  • Неврологические симптомы ❌
  • Семейная история ❌

Однако есть некоторые желтые флаги, которые стоит учитывать:

  1. Карьера – влияет ли травма на его способность работать?
  2. Доход – есть ли у него семья или опекуны, которые от него зависят?
  3. Свободное время? - занимается ли пациент спортом?
  4. Психологическое и социальное благополучие

В этом кейсе наш пациент будет подвержен влиянию его неспособности работать учителем и, следовательно, его дохода, который включает в себя мобилизацию головы в течение дня. Кроме того, наш пациент любит играть в гольф в свободное время. К сожалению, из-за его WAD он не может наслаждаться своим хобби. Более того, психологическое и социальное благополучие могут значительно влиять на боль пациента, поэтому это также следует учитывать.

Объективная Оценка

После учета красных и желтых флагов проводится объективная оценка пациента:

  1. Прерывистая боль - 4/10
  2. Неврологическое тестирование - Не нужно проводить из-за отсутствия неврологических симптомов
  3. Окуломоторные тесты - Не нужно проводить, так как у пациента нет головной боли (если она проявится, будет проводиться саккадическое движение глаз и плавное преследование с поворотом шеи)
  4. Наблюдение - Нет явной припухлости/синяков, осанка (меньше лордоза в шейном отделе позвоночника, чем обычно)
  5. Пальпация - Чувствительность/боль в верхней трапециевидной и шейной области
  6. Активный и пассивный диапазон движения (ROM) (Выполнить все движения для сравнения различий) - ограничен активный и пассивный ROM во всех движениях (сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение)
  7. Тест на силу (мышцы шеи и плеч) - Слабая сила, ограниченная болью (требуется повторная оценка, когда боль улучшится)
  8. Индекс ограничения шеи (NDI) - 60% ограничения активности
Лечение и Управление

Что касается лечения, наши цели пациента заключаются в возвращении к нормальной активности, такой как работа и гольф. Чтобы достичь этой цели, наши цели физиотерапии будут направлены на увеличение ROM и уменьшение боли. На начальном этапе лечения мы начнем с упражнений ROM с использованием силы тяжести. Прогрессивные упражнения будут медленно вводиться на более позднем этапе реабилитации, как указано ниже:

  1. Упражнения ROM с помощью силы тяжести - например, сидя с согнутой, разгибательной, боковой флексией и вращением
  2. Упражнения ROM против силы тяжести - прогрессировать с минимальным сопротивлением силы тяжести
  3. Изометрические удержания - затем мы перейдем к изометрическим удержаниям и укрепляющим упражнениям, например, с использованием эластичных лент
  4. Специфические для спорта - На более позднем этапе лечения комбинация со специфическими для спорта упражнениями, например, удерживание гольф-клюшки и медленная тренировка замаха для начала, затем переход на использование мяча и т. д.

Основные Сообщения

Есть несколько важных сообщений, которые вы должны запомнить, это важно помнить при лечении любого пациента:

  1. Красные Флаги - Первое, что нужно сделать при осмотре пациента, это выявить и исключить любые красные флаги, это важно, так как, если вы не идентифицируете их, это может привести к неблагоприятным последствиям для пациентов в будущем.
  2. Целостный Подход - Психологическое благополучие может значительно влиять на боль, особенно когда работа пациента или повседневная жизнь нарушены. Помните о необходимости учитывать любые желтые флаги при планировании вашего лечения.
  3. Лечение и Управление - Вы не можете подходить к каждому пациенту одинаково. Даже если два пациента проявляют одну и ту же травму, лечение и управление могут отличаться. Вы не можете принять окончательное решение о лечении, пока не проведете субъективную и объективную оценку. Всё требует клинического суждения, будьте критичны!!
  1. ↑ Bailey, B. (2018) Acute Neck Pain. Mayfield, Brain & Spine. Available at: https://mayfieldclinic.com/pe-neckpain.htm#:~:text=Overview,and%20other%20self%2Dcare%20measures
  2. ↑ NICE Guidelines (2023). CKS доступен только в Великобритании. [онлайн] NICE. Available at: https://cks.nice.org.uk/topics/neck-pain-acute-torticollis/background-information/prevalence/
  3. ↑ Cleveland clinic (2023). Позвоночная артерия: что это такое, местоположение, анатомия и функция. [онлайн] Cleveland Clinic. Available at: https://my.clevelandclinic.org/health/body/21689-vertebral-artery.
  4. ↑ Cleveland clinic (2023). Позвоночная артерия: что это такое, местоположение, анатомия и функция. [онлайн] Cleveland Clinic. Available at: https://my.clevelandclinic.org/health/body/21689-vertebral-artery.
  5. ↑ Kaiser, J.T., Reddy, V. and Lugo-Pico, J.G. (2020). Анатомия, голова и шея, шейные позвонки. [онлайн] PubMed. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539734/.
  6. ↑ University of Maryland Medical Center (2019). Анатомия и Функция. [онлайн] Umms.org. Available at: https://www.umms.org/ummc/health-services/orthopedics/services/spine/patient-guides/anatomy-function.
  7. ↑ Jeanmonod, R. and Varacallo, M. (2018). Гериатрическая травма шейного отдела позвоночника. [онлайн] Nih.gov. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470375/.
  8. ↑ 8.0 8.1 Safiri, S., Kolahi, A.-A., Hoy, D., Buchbinder, R., Mansournia, M.A., Bettampadi, D., Ashrafi-Asgarabad, A., Almasi-Hashiani, A., Smith, E., Sepidarkish, M., Cross, M., Qorbani, M., Moradi-Lakeh, M., Woolf, A.D., March, L., Collins, G. and Ferreira, M.L. (2020). Глобальная, региональная и национальная нагрузка от болей в шее в общей популяции, 1990-2017 годы: систематический анализ исследования Global Burden of Disease Study 2017. BMJ, p.m791. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m791.
  9. ↑ Clayton, J.L., Harris, M.B., Weintraub, S.L., Marr, A.B., Timmer, J., Stuke, L.E., McSwain, N.E., Duchesne, J.C. and Hunt, J.P. (2012). Факторы риска травмы шейного отдела позвоночника. Injury, [онлайн] 43(4), pp.431–435. doi:https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.06.022.
  10. ↑ 10.0 10.1 Kazeminasab, S., Nejadghaderi, S.A., Amiri, P., Pourfathi, H., Araj-Khodaei, M., Sullman, M.J.M., Kolahi, A.-A. and Safiri, S. (2022). Боль в шее: глобальная эпидемиология, тенденции и факторы риска. BMC Musculoskeletal Disorders, [онлайн] 23(1). doi:https://doi.org/10.1186/s12891-021-04957-4.
  11. ↑ Blanpied, P.R., Gross, A.R., Elliott, J.M., Devaney, L.L., Clewley, D., Walton, D.M., Sparks, C. and Robertson, E.K. (2017). Боль в шее: редакция 2017. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии, [онлайн] 47(7), pp.A1–A83. doi:https://doi.org/10.2519/jospt.2017.0302.
  12. ↑ Horn, M.E., Brennan, G.P., George, S.Z., Harman, J.S. and Bishop, M.D. (2015). Описание распространенных клинических проявлений и связанных с ними краткосрочных результатов физиотерапии у пациентов с болью в шее. Архивы физической медицины и реабилитации, 96(10), pp.1756–1762. doi:https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.06.012.
  13. ↑ Leaver, A.M., Maher, C.G., McAuley, J.H., Jull, G.A. and Refshauge, K.M.R. (2013). Характеристики нового эпизода боли в шее. Manual Therapy, [онлайн] 18(3), pp.254–257. doi:https://doi.org/10.1016/j.math.2012.05.008.
  14. ↑ Brandt, T. and Huppert, D. (2016). Новый вид шейного головокружения: заклинания, вызванные движением головы при острой боли в шее. Neurology, 86(10), pp.974–975. doi:https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000002451.
  15. ↑ Farrell, S.F., Edmunds, D., Fletcher, J., Martine, H., Mohamed, H., Liimatainen, J. and Sterling, M. (2023). Эффективность психологических интервенций, проводимых физиотерапевтами при лечении боли в шее: систематический обзор с метаанализом. PAIN Reports, 8(3), pp.e1076–e1076. doi:https://doi.org/10.1097/pr9.0000000000001076.
  16. ↑ Jones , H. (2017). Физиотерапевтическое департамент острых болей в шее - руководство для помощи в вашем выздоровлении. Информация для пациентов Оксфордского университетского госпиталя NHS Trust. [онлайн] Available at: https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files/11121Pneckpain.pdf.​
  17. ↑ NICE (2022). CKS доступен только в Великобритании. [онлайн] NICE. Available at: https://cks.nice.org.uk/topics/neck-pain-cervical-radiculopathy/management/management/.

```

Вопросы и комментарии