Остеоартрит голеностопного сустава

Определение и описание

Остеоартрит голеностопного сустава является проявлением остеоартрита (ОА) в голеностопном суставе. Голеностопный сустав состоит из двух синовиальных суставов, а именно тазобедренного сустава и подтаранного сустава. В обоих суставах остеоартрит может быть диагностирован в медиальном и латеральном отделах. 

Голеностопный сустав гораздо реже поражается артритом по сравнению с другими крупными суставами. Причины этого включают различия в суставном хряще, движении сустава и восприимчивости хряща к воспалительным медиаторам. У голеностопного сустава относительно хорошее удержание и согласованность; таранная кость крепко закреплена с трех сторон малоберцовой костью, тибиальной костью и медиальным малоберцовым отростком с их сильными связками. Эта конструкция потенциально обеспечивает лучшую нагрузочную характеристику хряща в голеностопе. Наиболее частой причиной поздней стадии артрита голеностопа является травма. Дополнительные причинные факторы включают артропатии, хроническую нестабильность голеностопного сустава, неправильное соосие и некоторые медицинские состояния, такие как гемофилия.

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав — это синовиальный сустав типа «шарнир», состоящий из суставных поверхностей таранной кости, большеберцовой и малоберцовой костей, покрытых гиалином, который позволяет выполнять до 20 градусов тыльного сгибания и 50 градусов подошвенного сгибания. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей крепко удерживаются за счет связок медиального (дельтовидного) и латерального связочного комплекса, которые могут быть повреждены и способствовать развитию артрита голеностопного сустава (Растяжение связок голеностопного сустава). Связки удерживают большеберцовую и малоберцовую кости в глубокой форме, напоминающей скобу, в которую входит таранная кость^[3].

• ПОТОЛОК в суставе образован дистальной нижней поверхностью большеберцовой кости
• МЕДИАЛЬНАЯ СТОРОНА сустава образована медиальной лодыжкой большеберцовой кости
• ЛАТЕРАЛЬНАЯ СТОРОНА сустава образована латеральной лодыжкой малоберцовой кости

Суставная часть таранной кости выглядит как цилиндр и плотно входит в скобу, образованную синдесмозом большеберцовой и малоберцовой кости. При рассмотрении сверху суставная поверхность шире спереди, чем сзади. Это повышает конгруэнтность и стабильность сустава при его тыльном сгибании. Поскольку это синовиальный сустав, здесь присутствует мембрана, а также фиброзная мембрана, выполняющая аналогичные функции, что и у любого другого синовиального сустава синовиальная мембрана[3][3][3]

Подтаранный сустав

Подтаранный сустав также известен как тало-кальканеальный сустав и расположен между:

• Большой задней поверхностью кальканеальной фацеты на нижней поверхности таранной кости; и
• Соответствующей задней фацетой на верхней поверхности пяточной кости^[3]

Этот сустав благодаря своей ориентации позволяет движения инверсии (0-35 градусов) и эверсии (0-25 градусов). Это означает, что сустав позволяет некоторую степень скольжения и вращения. Он известен как простой синовиальный кондилярный сустав. Существует большое количество прочных связок, поддерживающих:

• Переднюю тало-кальканеальную связку
• Заднюю тало-кальканеальную связку
• Латеральную тало-кальканеальную связку
• Медиальную тало-кальканеальную связку

Мускулатура

Мышцы, действующие на стопу и голеностоп, могут не быть напрямую вовлечены в патогенез остеоартрита голеностопного сустава, но они могут способствовать более сложной этиологии, и важно обеспечить целенаправленную реабилитацию ОА голеностопа. Проще говоря, существует большое количество мышц, действующих на эти суставы, и они действуют аналогично запястью и кисти, что может помочь в понимании их функционального использования.

Вот незавершенный список некоторых основных мышц нижней конечности и стопы, которые важно учитывать в вашей реабилитации и механизме патологии.

Заднее отделение - Поверхностное

• Икроножная мышца
• Подошвенная мышца
• Камбаловидная мышца

Заднее отделение - Глубокое

• Подколенная мышца
• Длинный сгибатель большого пальца стопы
• Длинный сгибатель пальцев
• Задняя большеберцовая мышца

Латеральное отделение

• Длинная малоберцовая мышца
• Короткая малоберцовая мышца

Переднее отделение

• Передняя большеберцовая мышца
• Длинный разгибатель большого пальца стопы
• Длинный разгибатель пальцев стопы
• Третья малоберцовая мышца

Видеоуроки по анатомии

^[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

Эпидемиология и Этиология

Эпидемиология

Идиопатический остеоартрит является самым распространенным заболеванием суставов в мире, и по оценкам, около 1% ОА происходит в голеностопном суставе, что, учитывая частоту его возникновений, относительно редко^[11]. ОА обычно поражает средний и пожилой возраст и реже встречается в возрасте до 40 лет, но это не невозможно. Причинами обычно являются ухудшение состояния суставов вторичных к воспалительным изменениям, травме, инфекции, сосудистым или неврологическим поражениям и плохой биомеханике. Эти биомеханические повреждения могут быть вызваны чрезмерной нестабильностью суставов, ожирением, слабостью мышц и длиной мышц, на которые может влиять и изменять физиотерапия, что делает физиотерапию эффективным вариантом лечения для рассмотрения^[12][13].

Чаще всего артрит голеностопного сустава возникает вторично после травмы или ревматоидного артрита. Это было подтверждено Салтцманом и др., которые проанализировали различные причины артрита голеностопного сустава у пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении Университета Айовы, учитывая текущую и предыдущую медицинскую историю и механизмы травмы, а также текущее состояние. Из 639 случаев между 1999-2004 годами 70% были посттравматическими, 12% были связаны с ревматическими заболеваниями, и только 7% были идиопатическим остеоартритом. Поэтому это можно считать уникальным явлением по сравнению с другими артритами голеностопного сустава^[14].

Этиология

Существует 2 типа остеоартрита: первичный и вторичный

Первичный остеоартрит

Это форма остеоартрита, при которой неизвестно, что могло вызвать заболевание. Нельзя сделать выводы из истории болезни, ни из клинического или радиографического обследования^[15].

По сравнению с результатами, указанными для колена и бедра, наблюдается значительно более низкий уровень первичного ОА голеностопного сустава. Хотя происходит ранняя дегенерация хряща, переход к тяжелым степеням дегенерации наблюдается нечасто^[16]. Это явление, как полагают, вызвано уникальными анатомическими, биомеханическими и хрящевыми характеристиками голеностопного сустава. В частности, голеностопный сустав имеет меньшую зону контакта, чем бедро или колено в схеме несущего давления. Впоследствии распределение давления различается, что объясняет различия между суставами^[17]. Также существует относительно высокая стойкость хряща в голеностопном суставе, что может защитить его от дегенеративных изменений, ведущих к первичному ОА. Эта высокая стойкость хряща в голеностопе связана с тем, что голеностопный сустав в основном является катящимся суставом с конгруэнтными поверхностями при высоких нагрузках, что позволяет ему выдерживать высокие давления^[18]. Хотя хрящ голеностопного сустава тоньше по сравнению с хрящом колена или бедра, он демонстрирует более высокую сжатую жесткость и плотность протеогликанов, более низкую деградацию матрикса и меньшую реакцию на катаболические стимуляции. Таким образом, голеностопный сустав не является обычным местом для первичного ОА (это происходит только примерно в 7% всех случаев ОА голеностопного сустава^[11].

Вторичный остеоартрит

Эта последняя форма может быть вызвана травмой, метаболическими заболеваниями, врожденными пороками, преждевременной менопаузой и т.д. Иногда может возникать, что пациент страдает от вторичного остеоартрита до достижения возраста 40 лет.

В большинстве случаев ОА голеностопного сустава развивается вторично после травмы, такой как переломы лодыжек, тибиальной платформы, таранной кости, возможно, некоторые выравнивания Варуса и потенциально травмы связок голеностопа^[12]. Механизм связочных травм, приводящих к ОА, может быть двояким: это может быть острая остеохондральная травма, которая может возникнуть при сильных растяжениях голеностопного сустава, или хроническое изменение механики голеностопа, приводящее к повторяющейся дегенерации хряща, как в случаях рецидивирующей или хронической нестабильности голеностопа^[19]. Поскольку этот вторичный механизм является ведущей причиной ОА голеностопа, пострадавшие обычно моложе, чем пациенты с первичным ОА.

Характеристики и Клиническая картина

Как и в случае остеоартрита любого сустава, существуют субъективные и объективные модели, которые соответствуют симптомам остеоартрита, о которых вы должны знать; ниже приведена таблица с наиболее общими признаками.

Основные проявления остеоартрита, адаптированные из Абхишек и Догерти^[20]

Боль в суставах	Обычно поражает 1 до несколько суставов одновременно Постепенное начало, медленное прогрессирование со временем Переменная интенсивность Потенциально рецидивирующая и прерывистая Хуже при нагрузке Сначала облегчается отдыхом Возможна сильная ночная боль
Скованность	Кратковременная утренняя скованность (<30 минут) Кратковременная скованность при бездействии
Отёк	Некоторые отмечают отёк, лёгкий выпот и деформацию
Возраст	Обычно 40 лет и старше
Системные Симптомы	Отсутствуют
Внешний вид	Отек над костными и мягкотканными поверхностями Защитное положение покоя Деформация Глобальная атрофия мышц
Ощущение	Отсутствие тепла Отек - костный или выпот Выпот - холодный и небольшой Чувствительность по линии сустава Периартикулярная чувствительность
Движение	Грубый крепитус Уменьшение диапазона движений Слабость локальных мышц
Субъективные маркеры	Утренняя скованность Работа, связанная с ручным трудом Низкий уровень боли с некоторыми периодами сильной боли Глубокая боль "Хруст, щелчки" Предпочитают накладывать тепло на колено для облегчения боли Ухудшается при подъёме по лестнице или беге

Дифференциальный диагноз

Как и при любых подозрениях на суставные патологии, важно различать между механическими и воспалительными патологиями. Это особенно актуально для голеностопа, так как мы знаем, что в частоте воспалительных причин остеоартрита голеностопа выше, чем начальный первичный или вторичный остеоартрит.

Показатели исхода

• Визуальная аналоговая шкала (VAS) для определения болевого синдрома в голеностопе из-за ОА.

• Гониометрия для определения диапазона движений двух синовиальных суставов голеностопа.
• Индекс Боли при Интермиттирующем и Постоянном Остеоартрите (ICOAP)
• Алгофункциональный индекс (AFI)
• Индекс остеоартрита Западного Онтарио и Университетов Макмастера (WOMAC) Эти последние три - это опросники для определения ОА голеностопа^[21]
• Индекс динамической походки
• Индекс Нетрудоспособности Освестри
• Индекс нетрудоспособности стопы и голеностопа

Осмотр

Объективный осмотр артроза голеностопного сустава включает^[22][23][21]:

1. Наблюдение, с акцентом на:
   • Отек/выпот в области голеностопного сустава (и степень этого отека)
   • Активный воспалительный процесс
   • Походка
   • Поиск мышечной атрофии
   • Выражение боли
   • Деформация сустава
2. Пальпация:
   • Ощупывание глубинных суставных поверхностей, поиск специфической чувствительности и воспроизведение симптомов пациента
   • Ощупывание на наличие крепитации при движении
   • Определение типа отека/выпота
   • Определение температуры
   • Любая потеря чувствительности в дерматомной зоне
3. Основные объективные инструменты
   • Диапазон движений активные и пассивные, любые ограничения, присутствие крепитации, где начинается боль или жесткость, воспроизведение симптомов
   • Сила, любая слабость в специфических мышцах или группах в глобальном масштабе
   • Функциональные задачи, такие как вставание с сиденья, ступеньки, приседания и быстрые изменения направления
4. Специальные тесты
   • Тест на наклон таранной кости для проверки нестабильности
   • Тест переднего и заднего ящиков для проверки нестабильности и артрокинематики
   • Баланс и проприорецепция, такие как стойка на одной ноге

Медицинское лечение

В зависимости от типа и тяжести артроза применяются несколько медицинских и нехирургических методов лечения:

• Противовоспалительные препараты для борьбы с периодическими воспалениями.
• Внутрисуставная инъекция кортикостероидов, лекарства, уменьшающего воспаление.
• Инъекция гиалуроновой кислоты в сустав. Эта визкосуплементация относится к концепции замены синовиальной жидкости внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты для снятия боли, связанной с артрозом^[23][24][25].

Существуют также хирургические методы лечения. Какое хирургическое лечение требуется, зависит от локализации артроза, насколько сильно поражен сустав и степени выраженности состояния. Иногда требуется более одного типа хирургического лечения^[23]. Наиболее распространенные хирургические процедуры при артрозе голеностопного сустава:

• Очистка сустава с помощью артроскопии.
• Фиксация сустава: артродез.
• Замена сустава: эндопротезирование голеностопного сустава^[26].

Управление физиотерапией

Последние исследования показывают, что умеренные физические упражнения безопасны и эффективны для лечения артроза голеностопного сустава. Эта физическая активность приводит к уменьшению ощущаемой боли, укреплению мышц вокруг голеностопного сустава, улучшению диапазона движений и улучшению баланса, координации и стабильности голеностопного сустава, что в совокупности способствует улучшению физической функции. Эти упражнения должны проводиться под наблюдением физиотерапевта^{[21] [22][27]}

• Упражнения: наиболее эффективны, когда состоят из комбинации:
• Силовые тренировки: упражнения на укрепление мышц, такие как гастрокнемиус, камбаловидная, передняя большеберцовая и малоберцовые мышцы (повторные упражнения с Theraband).
• Тренировки выносливости: упражнения для увеличения аэробной способности. Рекомендуются тренировки бега и езды на велосипеде.
• Мобилизирующие упражнения: упражнения на увеличение диапазона движений. Рекомендуется включить упражнения на плантарную и тыльную флексии, инверсию и эверсию голеностопного сустава.
• Тренировки на баланс и проприоцепцию, если есть нестабильность голеностопного сустава. Рекомендуется использовать airex подушки и балансировочные доски для упражнений (плантарная и тыльная флексия, инверсия и эверсия голеностопного сустава).
• Функциональные упражнения такие, как стояние на одной ноге, ходьба по различным поверхностям, подъем и переход из положения стоя в положение сидя, подъем из лежачего положения и подъём по лестнице также рекомендуются, так как они одновременно включают многочисленные компоненты^{[21] [22]}.
• Гидротерапия: рекомендована международными рекомендациями. Она может быть полезна в случаях, когда боль слишком сильна для упражнений на суше. Некоторые исследования показывают, что плавание и водные упражнения (включая плантарную и тыльную флексию, инверсию и эверсию голеностопного сустава) отличны для пациентов с артрозом. Это обеспечивает расслабление (в случае теплой ванны), снижает уровень боли и улучшает подвижность^[21] .
• Пассивная мобилизация: включает в себя мобилизацию для плантарной и тыльной флексии, инверсии и эверсии голеностопного сустава. Это доказало свою эффективность в устранении боли и неподвижности сустава. Эффективно только в сочетании с активной терапией упражнениями. Может применяться скольжение переднего и заднего голеностопного сустава.^[21].
• Массаж: мышц вокруг голеностопного сустава. Это неэффективно при артрозе голеностопного сустава. Тем не менее, бережный и постепенный массаж болевой точки может привести к временному снятию локализованной боли ^[21].
• Термотерапия: может быть эффективна для разогрева тканей (в случае очень жестких суставов) перед упражнениями. Она также полезна для пациентов, у которых возникают проблемы с расслаблением. В случае воспаления сустава назначается применение холодных пакетов со льдом^[21].
• Электротерапия: не доказала свою эффективность при артрозе голеностопного сустава. Она может быть рассмотрена, если есть сильная боль и она служит для поддержки упражнений.^[21].
• Ультразвук: не рекомендуется в лечении артроза голеностопного сустава ^[21].
• Использование как лазера, так и ТЭС может иметь значительное влияние на остеоартроз. Однако доказательства эффективности лазера слабее, чем для ТЭС. ^[28]
• Внешние поддерживающие устройства: не доказали свою эффективность при артрозе голеностопного сустава. Тем не менее, бандажи, тейпы и вкладиши для обуви могут помочь избавиться от боли^[21].
• Обучение пациента и самоуправление также рекомендуется. ^[29]Физиотерапевт может объяснить важность упражнений и как они помогают предотвратить дальнейшее повреждение сустава.^[30]

Ссылки