Осложнения при оценке и лечении в условиях катастроф и конфликтов.

Введение

Как подчеркивается в Полевом руководстве по ранней реабилитации в условиях конфликтов и бедствий, вторичные осложнения гораздо чаще встречаются в условиях бедствий и конфликтов из-за повреждения и разрушения систем здравоохранения и инфраструктуры. Однако они также могут быть связаны с недостаточным доступом к медицинской помощи и последующему уходу в чрезвычайных ситуациях. Умение распознавать и снижать влияние этих факторов риска осложнений после бедствий и конфликтов жизненно важно, если мы хотим минимизировать и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.^[1]

Инфекции ран

Раны и инфекции хирургического поля распространены в условиях бедствий и конфликтов и могут негативно влиять на заживление ран, увеличивать степень ухудшения состояния и заболеваемость пациентов. Несмотря на то, что такие инфекции наиболее распространены на ранних стадиях бедствий и конфликтов, они могут оставаться актуальной долгосрочной проблемой при повреждениях и разрушениях водоснабжения, инфраструктуры и систем здравоохранения. Проживание в перенаселенных, плотных, антисанитарных поселениях с ограниченным доступом к расходным материалам (гигиеническим продуктам) и лекарственным средствам (например, антибиотикам) увеличивает риски инфекций. Последствия этих инфекций могут быть разрушительными, создавая угрозы для жизни и конечностей. Факторы риска инфекций ран и хирургического поля включают диабет, пожилой возраст и курение, но в условиях бедствий и конфликтов следующие виды травм и состояний значительно увеличивают риск инфекций:

• Открытые травмы с высоким уровнем загрязнения (давящая или взрывная травма) - связаны с очень высоким риском инфекции.
• Небольшие кожные порезы, соприкасающиеся с необработанной водой (цунами, наводнения).
• Незначительные ожоги / раны и послеоперационные пациенты.
• Открытые переломы и продленная внешняя фиксация могут значительно увеличить риск остеомиелита.
• Перенаселенные и антисанитарные условия с плохим доступом к чистой воде.
• Ранний выписка с уходом за раной, осуществляемый людьми без медицинского образования, которые могут не иметь ресурсов или понимания, чтобы поддерживать высокие стандарты ухода за раной, пересадкой кожи или внешней фиксацией.^[1]

Понимание ожидаемого времени заживления раны и реакции организма на травму жизненно важно для образования пациентов и дифференциации нормального заживления раны от признаков и симптомов инфекции. Эта статья также содержит ссылки на оценку ран и удаление некротизированных тканей, чтобы вы могли лучше понять эти процедуры. Помните, что уход за ранами является специальным навыком и не должен выполняться без соответствующего обучения.

Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания - это те, которые передаются от одного человека к другому различными способами. Вакцинопрофилактика (корь), болезни, передающиеся через пищу (сальмонелла, кишечная палочка), зоонозные (эбола) и инфекционные заболевания, связанные со здравоохранением, представляют значительную угрозу для здоровья человека и иногда могут угрожать международной безопасности здоровья. Распространение этих заболеваний зависит от конкретного патогена или инфекционного агента и методов передачи. Вспышки инфекционных заболеваний могут происходить как вторичные последствия бедствий и конфликтов и часто вызваны обострением эндемических заболеваний. Факторы, связанные со вспышками, включают загрязнение водоснабжения, разрушение служб здравоохранения или перемещение людей с последствиями перенаселения, а также долгосрочное нарушение программ вакцинации и лечения в условиях конфликта.

Распространенные инфекционные заболевания, наблюдаемые в чрезвычайных ситуациях, включают диарейные заболевания (включая холеру), острые респираторные инфекции (пневмония), корь и переносимые приборами заболевания (такие как лихорадка денге и малярия). Доступ к безопасной питьевой воде, программы вакцинации и быстрое выявление и лечение случаях важны для предотвращения вспышек инфекционных заболеваний.

Подробнее читайте здесь о инфекционных заболеваниях и ознакомьтесь с нашей категорией инфекционных заболеваний, которая предоставляет информацию о многих других распространенных и не столь распространенных инфекционных состояниях.

Недостаточный контроль боли

Наиболее общепринятое и актуальное определение боли - это "неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей".^[2] Боль является сложной и многомерной^[3] и часто считается неизбежным последствием физической травмы в условиях бедствия и конфликта. Однако управление болью часто игнорируется в этих условиях, особенно в первые дни реагирования или в конфликтных ситуациях, где адаптивные подходы к анальгезии и управлению болью часто используются из-за ограниченного доступа к лекарственным средствам. Всемирная организация здравоохранения включает парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики на основе опиоидов в перечень основных лекарств, поэтому они более вероятны для наличия, чем другие препараты для лечения боли, такие как амитриптилин, который может использоваться (при правильном назначении) для лечения невропатической боли.^[1]

Профессионалы по реабилитации играют ключевую роль в оценке и управлении болью. Управление включает нехимические методы лечения боли и консультирование медицинской команды по необходимости назначения анальгезии. В частности, необходимо обеспечить, чтобы оптимальное облегчение боли совпадало со сменой повязок или лечением. Профессионалы по реабилитации не должны назначать или рекомендовать использование лекарств вне своей области практики.

Примечание: Реабилитационные специалисты с расширенным доступом могут не иметь права на назначение в другой стране, если это не входит в определенную область вашей профессии в этой стране. Вы должны убедиться, что знакомы с тем, что разрешено в стране, где вы работаете.

Подробнее читайте здесь о оценке боли, лекарствах от боли, модуляции боли, управлении болью ампутированных пациентов и управлении болью при травмах спинного мозга.

Пропущенные травмы

Учитывая огромное количество пациентов, сложность травм, а также разрушение и повреждение систем здравоохранения и инфраструктуры, включая снижение доступности медицинских диагностических средств, таких как лабораторные исследования, визуализация и исследование нервной проводимости, некоторые травмы, включая те, которые могут вызывать значительное ухудшение состояния, пропускаются на ранней стадии реагирования на чрезвычайные ситуации и конфликты.

Профессионалы по реабилитации могут первыми оценить состояние пациентов после стабилизации и хирургического вмешательства. Таким образом, они могут первыми распознать или выявить пропущенные травмы или другие состояния, такие как периферические нервные повреждения, непримещенные переломы или легкие до умеренных травмы мозга, иногда через дни, а то и недели после случившейся травмы. Профессионалу по реабилитации необходимо всегда следить за любыми необъяснимыми симптомами или признаками ухудшения состояния у своего пациента и всегда сообщать об этом медицинской и хирургической команде.^[1]

Чтобы наблюдать за признаками пропущенных условий или травм, реабилитационные профессионалы могут:

• Обсудить с опекунами наличие необъяснимых симптомов
• Обсудить с пациентом наличие необъяснимых симптомов
• Контролировать любые изменения в симптомах на каждом пересмотре пациента

Пролежни

The National Pressure Ulcer Advisory Panel, U.S (NPUAP) определяет пролежень как область непрерывного давления на определенную зону, обычно на костных выступах, приводящую к ишемии, гибели клеток и некрозу тканей.^[4] Пролежень может развиться за несколько часов, но последствия могут длиться в течение многих месяцев и даже привести к смерти. Существует ряд факторов, способствующих или осложняющих развитие пролежней, но их значение еще предстоит выяснить. Повреждение тканей связано как с внешними, так и с внутренними факторами:

• Внешние факторы включают давление, сдвиг, трение, неподвижность и влажность

• Внутренние факторы связаны с состоянием пациента - например, сепсис, местная инфекция, снижение автономного контроля, измененный уровень сознания, повышенный возраст, заболевание сосудов, анемия, недоедание, утрата чувствительности, спастичность и контрактура.^[5]

Множество травматических повреждений могут увеличить риск развития пролежней, особенно в условиях, сочетающих снижение чувствительности (как при травмах спинного или периферического нервов или черепно-мозговой травме) с ограничением движения (как при травмах спинного мозга, черепно-мозговых травмах, ампутациях или пациентах на вытяжке). Есть доказательства увеличения числа пролежней у пациентов, особенно у пациентов с травмой спинного мозга и черепно-мозговой травмой в условиях конфликтов и катастроф, из-за недостаточного снятия давления, нехватки персонала, недостаточной подготовки опекунов, плохого питания и увлажнения, недостаточного ухода за мочевым пузырем и кишечником.^[1]

Читать далее о предотвращении и лечении Пролежней

Респираторные осложнения

Существует множество способов, которыми конфликты и катастрофы могут повлиять на дыхательную систему. Есть очевидные прямые причины, такие как наводнения и цунами (аспирационная пневмония была значительной проблемой после цунами в Индийском океане в 2004 году в Ачехе), фактическая травма грудной клетки, вдыхание дыма или вулканического смога. В условиях перемещения, перенаселенности и сырости, антисанитарных условий проживания, острые инфекции дыхательных путей также являются основной причиной заболеваемости. Пациенты, находящиеся в неподвижности после травмы или операции, также подвержены риску респираторных осложнений, так же как и те, кто перенес неврологическую травму, такую как травма спинного мозга или инсульт. Вспышки заболеваний, такие как корь, также могут привести к респираторным осложнениям, таким как пневмонии, особенно у детей. Наконец, недавняя возрождённая тенденция в конфликтах включала использование ядовитых газов, в том числе хлора, которые могут вызвать респираторные осложнения.

Читать далее о Респираторной оценке, Респираторном управлении при черепно-мозговых травмах, Респираторном управлении при травмах спинного мозга и Признаках дыхательной недостаточности у детей.

Недоедание

Недоедание означает ‘плохое питание’. Оно возникает, когда в рационе не хватает энергии и питательных веществ, что вызывает измеримый клинический результат или влияние на состав тела или его функции. Таким образом, недоедание может касаться как людей с избыточным, так и с недостаточным весом.^[6] Недоедание снижает естественный иммунитет, что часто приводит к повышенному риску инфекционных заболеваний и усугублению болезни. В условиях стихийных бедствий и конфликтов оно может замедлить выздоровление и заживление, увеличить заболеваемость и смертность. Факторы, способствующие недоеданию, будут меняться в зависимости от уровня продовольственной безопасности, практик питания и имеющихся до чрезвычайных ситуаций служб здравоохранения, а также оттого как эти структуры сейчас затронуты. Дети до пяти лет, страдающие от тяжелого острого недоедания, подвержены высокому риску долгосрочных когнитивных и физических нарушений, причем игровая терапия имеет важное значение, как только эти дети стабильны с медицинской точки зрения.

Питание оказывает значительное воздействие на здоровье человека в течение всей его жизни и влияет не только на заживление и восстановление при острых травмах, но и на многие хронические состояния. В то время как специалисты по реабилитации могут не быть непосредственно вовлечены в консультирование по вопросам питания, они должны понимать важность питания и признавать, когда может потребоваться направление пациента к нутриционисту.

Специалисты по реабилитации должны иметь базовое представление о роли питания и серьезном дефиците микронутриентов после травм для заживления и восстановления, и, если это возможно, работать с командой, чтобы обеспечить достаточное питание. Быть осведомленным о распространенных недостатках в питании в районе, где вы работаете и уметь выявлять их, важно, чтобы вы могли направить пациента для устранения конкретных нужд. Специалисты по реабилитации должны уметь оценивать наличие недоедания, особенно Тяжелого Острого Недоедания с использованием окружности средней верхней части руки (MUAC), чтобы иметь возможность выявлять тех, кому требуется дальнейшая специализированная пищевая поддержка.^[1]

Сопутствующие заболевания и предварительные состояния здоровья

Сопутствующие заболевания^[7] или предварительные состояния здоровья связаны с худшими результатами для здоровья, более сложным клиническим управлением и увеличенными затратами на медицинское обслуживание. Повреждение и разрушение систем здравоохранения и инфраструктуры в условиях катастроф и конфликтов может привести к обострению хронических состояний (таких как диабет, и сердечные, сердечно-сосудистые и дыхательные заболевания). Это может повлиять на управление травматологическими повреждениями, при этом диабет вызывает особую беспокойность из-за заживления ран.

Катастрофы и конфликты также непропорционально влияют на людей с инвалидностью из-за недоступной среды, потери вспомогательных технологий или медикаментов, утраты опекунской поддержки и отсутствия доступа к регулярной реабилитации и терапевтическим услугам. Люди с инвалидностью также имеют более высокий уровень травматических повреждений в условиях катастроф и конфликтов. Специалисты по реабилитации играют важную роль в обеспечении активного включения людей с инвалидностью в меры экстренного реагирования и должны работать с местными организациями, включая организации по инвалидности, для выявления наиболее подверженных риску и удовлетворения их нужд.^[1]

Убедитесь, что во время субъективного обследования вы получаете полную медицинскую историю и информацию о текущем доступе к медикаментам, вспомогательным технологиям и терапии для существующих состояний. По возможности, выявляйте пути направления для последующего окончания этих состояний. Важно рассмотреть возможность замены поврежденной или утерянной вспомогательной технологии или предоставления новой вспомогательной технологии для решения новых травм, где это возможно.^[1]

Педиатрические аспекты

Дети составляют значительную часть пациентов в условиях катастроф и конфликтов. Есть данные, свидетельствующие о том, что дети получают значительную долю травм, связанных с конфликтами, составляя 34,7% от числа пострадавших пациентов. Это имеет серьезные психологические и защитные последствия, которые необходимо учитывать одновременно с их медицинским уходом и реабилитацией.

Хотя в многих странах педиатрия может рассматриваться как область специализации для специалистов по реабилитации, в условиях катастроф и конфликтов вы встретитесь с детьми. Поэтому важно, чтобы у вас было некоторое понимание развития ребенка и чтобы вы рассматривали детей как отдельную популяцию с анатомическими и физиологическими отличиями от взрослых, а не просто как маленьких взрослых.^[1] Очевидно, что в педиатрии мы имеем дело с незрелой скелетной системой, и поэтому проблемы, связанные с ростом, имеют первостепенное значение. Из-за быстрых изменений в процессе роста также возникают биомеханические и ортопедические вызовы, которые необходимо предвидеть и управлять ими.

• Респираторные аспекты: Пневмония является ведущей причиной заболеваемости и смертности среди детей младше 5 лет во всем мире. До 3 лет соотношение вентиляция/перфузия (VQ) у детей противоположно взрослым, с плохо вентилируемым зависимым легким из-за податливости грудной стенки. Поэтому рекомендуется поднять хорошо вентилируемое легкое у детей, чтобы улучшить соотношение VQ.
• Травмы от взрывов: Особенно у более младших детей чаще наблюдаются сопутствующие травмы головы и грудной клетки. Присутствие некоторых взрывных остатков войны (как, например, кластерных боеприпасов) может увеличить вероятность травм верхних конечностей у детей, так как их могут принять за игрушки или объекты интереса.
• Социально неблагополучные: Дети с нарушениями могут быть исключены в результате их травмы, что приводит к тому, что они не посещают школу, остаются дома или их воспринимают как неспособных работать или вступить в брак в будущем. Раннее образование с членами семьи и связи с поддерживающими сверстниками могут помочь смягчить это.
• Педиатрическое оборудование: Дети требуют педиатрического оборудования подходящего размера, но может быть ограниченная доступность этого оборудования в условиях катастроф и конфликтов. Оборудование также нужно будет менять по мере роста ребенка, поэтому требуется более частый мониторинг.
• Игрушки: Использование простых игрушек (например, мыльные пузыри, шары, мячи и мобильный телефон с музыкой или видео) может очень помочь в вашей оценке и лечении как средство отвлечения для детей. Лечение должно быть адаптировано для игр, основано на активности и соответствовать возрасту ребенка - реабилитация не должна навязываться ребенку, а должна быть совместной.
• Структуры поддержки: Всегда вовлекайте семью и структуры поддержки во все аспекты ухода за ребенком, чтобы укрепить стабильность. По возможности, важно сохранять непрерывность в составе персонала и переводчиков, с предпочтением местного персонала.
• Лечение на основе группы и сверстников: Поддержка сверстников и мероприятия, основанные на группах, являются неоценимыми при работе с детьми, позволяя социо-культурное взаимодействие и поддержку.^[1]

Специфические осложнения в зависимости от состояния

Переломы

Осложнения после переломов часто встречаются в условиях катастроф и конфликтов и обычно делятся на две категории:

• Ранние осложнения включают шок, жировую эмболию, рабдомиолиз, синдром сдавления, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию (легочная эмболия), диссеминированное внутрисосудистое свертывание и инфекцию.
• Поздние осложнения включают задержку срастания, несрастание, аваскулярный некроз кости, реакцию на устройства внутренней фиксации, синдром комплексной регионарной боли и гетеротопическое окостенение.

Подробнее о осложнениях после переломов.

Повреждение периферических нервов

Если повреждения периферических нервов остаются без лечения, они являются значительной причиной инвалидности. В условиях катастроф и конфликтов может отсутствовать хирургия нервов или операция может быть отложена для тех, у кого неуротомия. Обычные осложнения при повреждениях периферических нервов могут включать отек, болезненные невромы, паралич, возможные контрактуры и неполное восстановление чувствительности, что может спровоцировать развитие синдрома комплексной регионарной боли (CRPS). CRPS может существенно повлиять на процесс реабилитации, особенно в начальной его фазе. Профилактика и управление этими связанными осложнениями и увеличение функциональности должны быть адресованы всем профессионалам реабилитации в команде.

Подробнее об осложнениях при повреждениях периферических нервов.

Ожоги

Нормальная физиологическая реакция на ожоги часто ставит пациентов в угрожающие жизни ситуации, что может усугубляться множеством осложнений, включая опорно-двигательные/ортопедические осложнения, неврологические осложнения, осложнения кожи, дыхательные осложнения, гастроинтестинальные осложнения и инфекцию/сепсис, которые могут возникать в фазах реанимации, восстановления или реабилитации. Все эти осложнения часто встречаются в условиях катастроф и конфликтов из-за задержки или недостаточности лечения, включая последующее наблюдение.

Подробнее здесь об осложнениях после ожогов.

Ампутация

Как и любая операция, ампутация имеет риск осложнений. В условиях катастроф и конфликтов риски многих осложнений увеличиваются из-за суровых условий, в которых работают медицинские специалисты. Хирурги будут стремиться реконструировать конечность как можно лучше, учитывая жизнеспособность мягких тканей, длину костей и другие анатомические соображения. Однако сложные травматические ампутации, возникающие в результате катастроф и конфликтов, часто затрудняют реконструкцию. Реабилитационные специалисты также должны учитывать влияние основного состояния заболевания и послеоперационного управления на такие осложнения, как:

• Инфекция раны
• Задержка заживления
• Отека
• Тромбоза глубоких вен
• Боль
• Давление травмы
• Мышечная слабость
• Контрактуры
• Нестабильность суставов
• Автономная дисфункция
• Костные наросты
• Гетеротопическое окостенение

Подробнее об осложнениях после ампутации.

Приобретенная черепно-мозговая травма

Медицинские и неврологические осложнения определяют окончательный функциональный результат, реинтеграцию в сообщество и потенциал трудоустройства после черепно-мозговой травмы. Поэтому важно распознать потенциальные риски этих патологий и следовать протоколам, основанным на доказательствах, чтобы минимизировать риск и степень вторичных осложнений. Несколько осложнений могут возникнуть сразу или вскоре после черепно-мозговой травмы в начальной фазе реабилитации. Тяжелые травмы увеличивают риск большего количества более серьезных осложнений. Наличие осложнений и связанных с травмой дефектов влияет на качество жизни людей с черепно-мозговой травмой. Эти проблемы могут вызывать разочарование, конфликты и недопонимание (как у людей с черепно-мозговой травмой, так и у членов семьи или друзей).^[8] Риски расстройств настроения и тревожных расстройств и суицидальный риск могут быть увеличены a сочетанием симптомов и нейропсихиатрических факторов, которые часто усугубляются травмой, связанной с повреждением.

Ключевые признаки, которые нужно отслеживать в ранней реабилитации людей после катастрофы или конфликта, – это ухудшение состояния AVPU (что может быть признаком ухудшения или неполностью диагностированной черепно-мозговой травмы) или внезапные изменения в кровяном давлении (либо повышение, либо понижение). Эти признаки могут указывать на серьезное медицинское состояние, включая избыточное давление в мозге (что приводит к повышенному внутричерепному давлению), или недостаточный кровоток к мозгу, что приводит к гипоксемии и гипоксии, все из которых требуют немедленного медицинского внимания.

Подробнее об осложнениях при черепно-мозговой травме.

Травма спинного мозга

Травма спинного мозга вызывает моторные и сенсорные дефициты, а также автономные дисфункции в связи с разрывом между высшими центрами головного мозга и спинным мозгом. Автономная дисфункция может включать нарушения в сердечно-сосудистой, респираторной, мочевой, пищеварительной, терморегуляторной и половой системах. Поддержание оптимального здоровья и благополучия после травмы спинного мозга может быть вызовом. Общие вторичные состояния здоровья, такие как пролежни, спазмы, хроническая боль и инфекции мочевых путей, часто негативно сказываются на качестве жизни и социальной жизни..^[9][10]

Подробнее об осложнениях при травме спинного мозга.

Ресурсы

Ранняя реабилитация в условиях конфликтов и катастроф, Humanity and Inclusion

Реабилитация в условиях внезапных катастроф, Humanity and Inclusion

Ссылки