Введение
Ожоговые травмы — это недооцененные травмы, которые ассоциируются с существенной заболеваемостью и смертностью. Травмы могут быть вызваны трением, холодом, теплом, радиацией, химическими или электрическими источниками, но большинство ожоговых травм вызваны теплом от горячих жидкостей, твердых тел или огня. [1] Ожоговые травмы являются значительной проблемой, более 500 000 человек обращаются за медицинской помощью, 40 000 случаев госпитализаций и 4000 смертей в год в США. Годовая стоимость лечения этих ожогов оценивается в более чем 1 миллиард долларов США, не включая косвенные затраты на инвалидность и реабилитацию.[2]
Ожоговые травмы могут иметь разрушительные последствия, которые могут вызывать долгосрочную заболеваемость. Лучший способ минимизировать осложнения — это управлять ожогами в специализированном ожоговом центре с немедленным полным многосторонним участием. Осложнение после ожога может быть
- Ранним (острым) или длительным (хроническим)
- Локальным или системным[3]
Локальные осложнения
Инфекция ожоговой раны
Инфекция ожоговой раны является распространенной причиной заболеваемости и смертности у ожоговых пациентов, особенно в условиях катастроф и конфликтов. Значительные термические травмы вызывают состояние иммунодепрессии, что предрасполагает ожоговых пациентов к инфекционным осложнениям, так как целостная поверхность кожи человека жизненно важна для сохранения водного гомеостаза, терморегуляции и защиты организма от инфекции. Ожоговые пациенты также подвержены риску развития сепсиса второстепенного по отношению к пневмонии, инфекциям, связанным с катетером, и гнойному тромбофлебиту. Демографические данные пациента, степень тяжести ожога и изменения в уходе за ожоговыми ранами — вот некоторые из факторов, влияющих на общий уровень смертельных случаев от инфекции ожоговой раны.[4]
Ожоговый шок
Показано, что ожоговые травмы вызывают системные эффекты, включая симпатическую стимуляцию, гиповолемию, почечную недостаточность и дисфункцию миокарда. Такие эффекты называются ожоговым шоком.
Ожоговый шок является неотложной медицинской ситуацией, которая возникает, когда ткани и органы тела лишены адекватно насыщенной кислородом крови, что включает снижение сердечного выброса, увеличение сосудистого сопротивления, гиповолемию и гипоперфузию, которые возникают после тяжелых ожоговых травм.[5]Высвобождаются воспалительные и вазоактивные медиаторы, такие как гистамины, простагландины и цитокины, вызывая системную утечку капилляров, потерю внутрисосудистой жидкости и значительные смещения жидкости. Эти реакции происходят в основном в первые 24 часа, достигая пика через шесть-восемь часов после травмы.[5]
Ожоговый шок обычно встречается при ожогах, вовлекающих 30% общей площади поверхности тела. Ожоговый шок возникает из-за взаимодействия потери мягких тканей, гиповолемии и системных медиаторов и сохраняется как опасное патофизиологическое состояние даже после начала введения жидкости и коррекции гиповолемии. Если оставить без лечения, это состояние приводит к синдрому респираторного дистресса взрослого и прогрессивной дисфункции органов.
Возможные осложнения ожогов могут повлиять на различные системы организма, и физиотерапевты разных специализаций должны быть осведомлены о возможных осложнениях. Осложнения могут быть респираторными, ортопедическими, сосудистыми, желудочно-кишечными и т.д.
Респираторные осложнения
Респираторные осложнения, особенно связанные с травмой вдыхания, возникают в результате прямого клеточного повреждения, изменений в регионарном кровообращении и перфузии, обструкции дыхательных путей, а также высвобождения провоспалительных цитокинов и токсинов.[6][7] Это может привести к снижению эффективности мукоцилиарного клиренса и ослаблению альвеолярных макрофагов,[8] что подвергает пациента высокому риску бактериальной инфекции, особенно пневмонии.[9][10]
Присутствие травмы вдыхания дыма, наряду с возрастом пациента и процентом ожога поверхности тела, является основным фактором смертности. Повреждение вдыхания увеличивает риск смерти от ожоговой травмы в 3,6 раза. Травма вдыхания дыма приводит к респираторным осложнениям в 73% и синдрому острого респираторного дистресса (ARDS) в 20% случаев.[11]
Ортопедические осложнения
Повреждение мягких тканей
Ожоги могут повлиять на повреждения мягких тканей, таких как сухожилия, периферические нервы, что может иметь длительное влияние, если не лечить вовремя.
Переломы
Переломы, связанные с ожогами, обычно обнаруживаются после травм при падениях, вызванных электрическим шоком, таких как переломы длинных костей, переломы позвоночника или вывихи суставов (классически задние вывихи плеча). [12]Исторический стандарт лечения переломов в сочетании с ожогами был фиксацией снаружи. Более свежие данные предполагают, что если пациенты адекватно реанимированы и стабильны, внутренняя фиксация ортопедических повреждений в течение первых сорока восьми часов после травмы связана с улучшением уровня заживления и снижением частоты инфекций. Хирургические разрезы могут быть безопасно продлены в обожженные ткани для обеспечения адекватного оперативного доступа и устранения перелома. [13]
Осложнения, возникающие у пациентов с переломами, связанными с ожогами, включают инфекцию, незаживающие разрезы, отложенное сращение, несращение, жесткость и образование шрамов.
Контрактуры суставов
Контрактура суставов часто является длительным осложнением, связанным с ожогами, и пациенты с повреждением сухожилий и ожогами в области суставов более склонны к контрактурам суставов. Оптимальный метод лечения контрактур суставов у ожоговых пациентов заключается в профилактическом подходе, который включает предоставление адекватного обезболивания, ранние активные упражнения на диапазон движений, правильное положение во время острого ухода и своевременное консультирование пластического хирурга по поводу иссечения рубцовой ткани.
Гетеротопическая оссификация
Гетеротопическая оссификация, также известная как эктопическая оссификация и миозит оссификанс, представляет собой формирование патологической костной ткани в мышцах или мягких тканях, которая в тяжелых случаях может привести к анкилозу и нарушению функции. Обычно она проявляется вокруг сустава, преимущественно в тазобедренном суставе, с первыми признаками, включающими опухоль вокруг сустава, снижение диапазона движения, с или без лихорадки, спастичность и боль, которые являются аналогичными клиническими признаками, как и перелома и тромбоза глубоких вен. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или сканирование костей используются для точной диагностики гетеротопической оссификации, хотя анализы крови также могут дать некоторое представление. В общем случае, хирургическое иссечение гетеротопической кости является эффективным, но для минимизации риска рецидива иссечение следует откладывать до двенадцати месяцев и более после травмы, когда созревание завершено.
Синдром компартмента
Синдром компартмента, общий как после ожогов, так и после травм сдавления, является состоянием, при котором повышается давление внутри закрытой остеофасциальной компартменты, что приводит к нарушению местного кровообращения. Электрические, циркулярные и полнослойные ожоги связаны с повышенным риском синдрома компартмента. Если пациенты демонстрируют повышенные потребности в анальгезии или имеют повышенное давление в компартменте, должна быть выполнена немедленная эшаротомия или фасциотомия. Без своевременного лечения острый компартмента-синдром може привести к ишемии и в конечном итоге к некрозу, что часто приводит к необходимости ампутации, если адекватно не лечится.[14]
Желудочно-кишечные осложнения
Сюда входят паралитический илеус, язва Курлинга и трансляция бактерий. Раннее энтеральное кормление часто снижает осложнения, стремясь поддерживать массу тела и эндокринный гомеостаз[3]
Эндокринные осложнения
Прямая потеря жидкости от ожогов, потери из третьего пространства и повреждение почек могут привести к нарушению электролитного баланса, что обычно проявляется начальной гипернатриемией; последующей гипокалиемией, гипомагниемией, гипокальциемией и гипофосфатемией
Кожные осложнения
Гипертрофические рубцы, образование келоидов и контрактуры, к сожалению, довольно часто встречаются после ожоговых повреждений и имеют место чаще в условиях с низким доступом к ресурсам, в катастрофических ситуациях и в условиях конфликта, где доступ к постоянному лечению может быть ограничен. Рубцы после ожоговых травм и их сопровождающие эстетические и функциональные последствия по-прежнему представляют собой серьезные проблемы.
Гипертрофическое рубцевание (HTS) является серьезной проблемой при глубоких ожогах средней толщины. Рубец обычно формируется в течение недель после повреждения, и исследования показывают, что рана, которая заживает дольше 2–3 недель, характеризуется повышенным риском формирования гипертрофического рубца. Сообщается, что частота возникновения HTS после ожоговых травм варьируется от 32 до 94%. Это состояние может быть связано с значительной болью и ограничением движения, особенно когда есть повреждения в области суставов.[15]
Келоид представляет собой образование, которое возвышается над поверхностью кожи; оно жесткое, блестящее и белое или розовое на цвет. Когда заживление должно происходить на большой площади или на области, которая была пересажена кожей, могут развиваться келоиды. Фактически, это доброкачественная опухоль, обычно безвредная, за исключением того, что может вызывать неприятный зуд и создавать косметическую проблему.
Мультисистемная дисфункция органов
Мультисистемная дисфункция органов, прогрессирующее расстройство, которое часто встречается у пациентов с острыми заболеваниями, существует в континууме с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS), который поражает большинство пациентов с тяжелыми ожогами, с инфекцией или без неё, с повышенным риском, наблюдаемым при ожоговых ранах >20 процентов общей площади поверхности тела, увеличением возраста, мужским полом, сепсисом, гипоперфузией и недостаточной реанимацией.
Специфические повреждения органов
- Острое повреждение легких – вызвано сочетанием ожога и вдыхания дыма, что в конечном итоге может привести к синдрому острого респираторного дистресса (ARDS)
- Острое повреждение почек – многофакторное и связано с сочетанием SIRS, гипотензией, миоглобинурией и любыми ятрогенными нефротоксическими агентами
Ресурсы
Реабилитация пострадавших от ожогов
Ссылки
- ↑ Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Ожоговая травма. Nature Reviews Disease Primers. 2020 Фев 13;6(1):1-25.
- ↑ 2.0 2.1 Nielson CB, Duethman NC, Howard JM, Moncure M, Wood JG. Ожоги: патофизиология системных осложнений и современное лечение. Journal of Burn Care & Research. 2017 Янв 1;38(1):e469-81.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 TeachMe Surgery. Осложнения ожогов, реабилитация и реконструкция. Доступно на: https://teachmesurgery.com/plastic-surgery/burns/burns-reconstruction/ последний доступ: 28 марта 2022
- ↑ Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Инфекции ожоговых ран. Clinical microbiology reviews. 2006 Апр;19(2):403-34.
- ↑ 5.0 5.1 Schaefer TJ, Nunez Lopez O. Реанимация при ожогах и их ведение. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
- ↑ Kadri SS, Miller AC, Hohmann S, Bonne S, Nielsen C, Wells C, Gruver C, Quraishi SA, Sun J, Cai R, Morris PE. Факторы риска смертности в стационаре при остром повреждении легких, вызванном вдыханием дыма: данные из 68 больниц США. Chest. 2016 Дек 1;150(6):1260-8.
- ↑ Reper P, Heijmans W. Вентиляция с высокой частотой перкуссии и начальные уровни биомаркеров повреждения легких у пациентов с незначительными ожогами после травмы вдыханием дыма. Burns. 2015; 41:65–70. [PubMed: 24986596]
- ↑ Al Ashry HS, Mansour G, Kalil AC, Walters RW, Vivekanandan R. Частота возникновения пневмонии, связанной с вентилятором, у пациентов с ожогами с травмой вдыхания, леченных вентиляцией с высокой частотой перкуссии против вентиляции с объемным контролем: систематический обзор. Burns. 2016 Сен 1;42(6):1193-200.
- ↑ Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Управление дыханием при травмах вдыхания. ожоги. 2007 Фев 1;33(1):2-13.
- ↑ Pruitt BA, McManus AT. Изменение эпидемиологии инфекций у пациентов с ожогами. World journal of surgery. 1992 Янв 1;16(1):57-67.
- ↑ Gill P, Martin RV. Травма вдыхания дыма. BJA Education. 2015 Июн 1;15(3):143-8.
- ↑ Bounds EJ, West B, Kok SJ. Электрические ожоги.
- ↑ AlQahtani SM, Alzahrani MM, Carli A, Harvey EJ. Управление ожогами в ортопедической травме: критический аналитический обзор. JBJS reviews. 2014 Окт 28;2(10):e4.
- ↑ Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Острый синдром компартмента. 2017 [последний доступ 16.03.2022]
- ↑ Chiang RS, Borovikova AA, King K, Banyard DA, Lalezari S, Toranto JD, Paydar KZ, Wirth GA, Evans GR, Widgerow AD. Современные концепции, связанные с гипертрофическими рубцами при ожоговых травмах. Wound Repair and Regeneration. 2016 Май;24(3):466-77.