Осложнения после ампутации переднего отдела стопы: исследование случая ампутанта

Содержание

Название

Осложнения после ампутации передней части стопы: случай пациента с ампутацией

Аннотация

В этом клиническом случае описывается путь 67-летней женщины, изначально поступившей в больницу с гангреной, поражающей пальцы левой ноги. Это было хирургически обработано ампутацией передней части стопы, однако ряд осложнений после операции привел к длительному пребыванию в больнице и задержкам в процессе реабилитации. Большинство из них связано с осложнениями диабета. В этом исследовании рассматривается острое до- и послеоперационное время ампутации в основном с точки зрения физиотерапии.

Ключевые слова

Ампутация передней части стопыампутация, диабет, осложнения

Характеристики клиента

В мае 2015 года 67-летняя женщина маори с острова Кука (г-жа А) поступила в новозеландскую больницу с гангреной, поражающей пальцы левой стопы. Ее сопутствующие заболевания включали диабет II типа, терминальную стадию почечной недостаточности и периферическое сосудистое заболевание. В анамнезе у нее была сложная внутривенная канюляция. Г-жа А жила в доме со своей расширенной семьей и получала финансируемую государством помощь на дом для купания. Ей требовалась помощь одного из членов ее семьи для передвижения с помощью суперходунков, но у нее была ограниченная толерантность к физическим нагрузкам на пять-десять метров. Г-жа А вышла на пенсию и редко покидает дом из-за проблем со здоровьем и передвижением. В последние месяцы она заметила повышение сложности с равновесием и мобильностью, и сообщила о рецидивирующих падениях (почти еженедельно).

Результаты обследования

Основной проблемой г-жи А перед операцией была боль в левой стопе, особенно при нагрузке. Ее главной целью было уменьшение боли в стопе, чтобы она могла вернуться домой и возобновить свою нормальную семейную жизнь. В контексте модели МКФ (Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья), гангрена и сниженное кровоснабжение ее левой передней части стопы (тело и функции и структуры) привело к ограничениям на уровне нарушений (боль и трудности при опоре на левую ногу). Эти нарушения, в свою очередь, ограничивали такие действия, как передвижение в ванную комнату и пересаживание в кресло - ей требовалась помощь двух человек и суперходунков для перемещения, и она не могла перемещаться. В результате поражалось ее участие в семейной жизни, и она не могла вернуться домой к своим нормальным ролям из-за вышеуказанных проблем. Контекстуальные факторы, такие как ежедневное присутствие члена семьи, который может поддержать и помочь, также способствуют приведенной модели.
Никакие формальные результаты не были завершены на данном этапе из-за боли в левой передней части ступни и ограниченной функциональной производительности. Были отмечены неформальные функциональные оценки: г-жа А нуждалась в помощи двух человек при мобильности в кровати и перемещениях. Она не могла перемещаться дальше, чем кровать к кресла перемещение.

Клиническая гипотеза

Ампутация левой передней части стопы была проведена через несколько дней. Немедленная послеоперационная физиотерапевтическая оценка была задержана из-за низкого уровня сознания (измеренного по Шкале Комы Глазго (GCS)), делирия, острой и хронической почечной недостаточности и сложностей с доступом для диализа. Хирургическая команда также была обеспокоена сепсисом, что потребовало множества сканов и обследований в это время. Доступ для диализа был получен через бедренную вену после четырех дней попыток, и делирий и низкий GCS начали медленно улучшаться, когда диализ был начат. В эти первые десять дней физиотерапевтическая оценка и участие были ограничены оценкой ее дыхательной функции, так как г-жа А не могла следовать указаниям, а основное внимание было сосредоточено на остром медицинском лечении. После разрешения делирия были проведены дальнейшие физиотерапевтические оценки - это включало диапазон движений, силу, функции, осмотр места ампутации (мобильность в кровати, сидячий баланс, пересадки).

В течение первых четырех недель после ампутации г-жа А не могла опираться на левую ногу, как определено ортопедической командой. Обоснование этого заключалось в медленном заживлении места ампутации и повышенном выделении раны. После начальной функциональной физиотерапевтической оценки,

После улучшения острых послеоперационных симптомов г-жи А, ее основными проблемами были боль и сенситизация в месте раны ампутации, задержка заживления раны (вероятно, из-за низкого кровоснабжения и диабета) и общее ослабление после постельного режима

Интервенция

Как только уровень сознания и делирий г-жи А улучшились до такой степени, что она могла следовать инструкциям, на физиотерапевтических занятиях начали проводиться глубокие дыхательные упражнения и активные упражнения на диапазон движений. Г-жа А могла выполнять активные движения верхних и правой нижней конечностей, но нуждалась в помощи с активными движениями левой нижней конечности.

Как только г-жа А была медицински стабильна, она была доставлена в физиотерапевтический зал и поднята на платформу. Интервенции включали сидячий баланс (с прогрессом до выхода за пределы базы поддержки), мобильность в кровати (перекатывание, перемещение вверх и вниз по кровати, из положения лежа в сидячее положение), и передвижение с помощью доски для скольжения (частичное обучение задаче, полное обучение задаче). Другие интервенции включали образование и десенситизацию остаточной левой ноги.

Исход

На первой физиотерапевтической оценке г-жа А нуждалась в помощи одного человека при активных упражнениях ног, сидячем балансе и перекатывании, а также помощи двух-трех человек для пересадки с помощью подъемника. За три недели физиотерапевтического взаимодействия в остром хирургическом отделении, г-жа А продвинулась до независимости в своих упражнениях для ног, перекатывании и сидячем балансе. Она могла пересаживаться с помощью доски для скольжения и помощи двух людей. 
Пять недель спустя после ампутации, статус г-жи А относительно опоры на ногу изменился на опору на пятку с обувью на качалке. Хотя это означало, что г-жа А теперь могла пересаживаться с помощью доски для скольжения и только одного человека, стало очевидно, что чувствительность и боль остаточной левой стопы были проблемой после более чем месяца без опоры на ногу. Рана также все еще заживала медленно, что означало, что десенситизация остаточной левой стопы и опора на пятку должны были быть сбалансированы с избежанием чрезмерной боли и сил сдвига над местом раны. Из-за начального делирия, команда по управлению болью также была осторожна с увеличением обезболивания для г-жи А в это время. В этот момент г-жа А была переведена в стационарную реабилитацию с целью увеличения независимости перед выпиской домой.

Обсуждение

Первоначальной причиной ампутации г-жи А была гангрена, которая определяется как область некроза, вызванная сниженным кровоснабжением пораженных тканей^[1]. Всемирная организация здравоохранения (2015) утверждает, что диабет увеличивает риск гангрены из-за долгосрочных осложнений повреждения мелких кровеносных сосудов (часто глаз, почек и нервов)^[2]. В случае г-жи А медленное заживление места ампутации, вероятно, связано с ее диабетом и периферическим сосудистым заболеванием, вызванным этим. К сожалению, это увеличивает риск дальнейшей ампутации ее остаточной стопы - если рана не заживет из-за плохого кровоснабжения, может потребоваться ампутация на более высоком уровне. Это важный фактор, который следует учитывать в процессе реабилитации, поскольку г-жа А не сможет перейти к примерке протеза до тех пор, пока не произойдет достаточное заживление раны ампутации. Кроме того, контрлатеральная нога г-жи А также подвергается более высокому риску ампутации из-за известного периферического сосудистого заболевания, также поражающего ее. Физиотерапевтические занятия включали обучение предотвращению повреждений за счет снижения аномальных нагрузок на контрлатеральную ногу. Это включало обучение пересаживанию, где г-жа А была проинструктирована медленно двигаться во время пересаживания с помощью доски для скольжения и перемещать свое тело маленькими шагами, чтобы избежать вращательных или сдвиговых сил на ткань стопы^[3], тем самым избегая микроповреждений.

Ссылки