Войти

Осложнения после ампутации

11.06.2025
87 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Как и при любой операции, ампутация связана с риском осложнений. Хирурги стремятся реконструировать конечность наилучшим образом, учитывая жизнеспособность мягких тканей, длину костей и другие анатомические соображения. Однако, подлежащие заболевания и послеоперационное лечение могут привести к осложнениям, наиболее распространенные из которых:

  • Отек
  • Раны и инфекция
  • Боль
  • Слабость мышц и контрактуры
  • Нестабильность сустава
  • Автономная дисфункция
  • Специфические осложнения остеоинтеграции


Лоу и др.[1] изучали данные 2879 пациентов в США, которым были проведены большие ампутации нижних конечностей после травм нижних конечностей. Они обнаружили высокий уровень осложнений среди этой группы пациентов и как минимум 41.8% из этих пациентов пришлось перенести как минимум одну пересмотрную ампутацию. Эти пациенты оставались в больнице на 5.5 дней дольше по сравнению с пациентами, которым не проводилась пересмотрная ампутация. Для этой популяции синдром компартмента после первичной травмы был значительным предиктором осложнений после операции. [1]

Отек

Отек культи возникает в результате травмы и неправильного обращения с тканями во время операции [2]. После ампутации наблюдается дисбаланс между переносом жидкости через капиллярные мембраны и лимфатической реабсорбцией [3]. Это, в сочетании с уменьшением мышечного тонуса и неактивностью, может привести к отеку культи. Осложнения, которые могут возникнуть из-за отека культи, включают нарушение целостности раны, боль, уменьшение подвижности и трудности с установкой протеза.[4]

Для управления и предотвращения послеоперационного отека культи используются различные вмешательства, включая компрессионные носки, жесткие съемные повязки, физические упражнения, доски для культи инвалидных колясок и помощь PPAM. Руководство BACPAR по послеоперационному отеку (2012 год)  подробно описывает доказательства, лежащие в основе этих вмешательств, и рекомендует использовать жесткие съемные повязки, где позволяет опыт, время и ресурсы. Также в соответствии с данным руководством помощь PPAM, доски для культи и компрессионные носки имеют некоторые доказательства для контроля отека, но это не их основная функция. [5] Смотрите Острое послеоперационное управление ампутантом для получения дополнительной информации.

Раны и инфекция

Инфекция хирургического участка после ампутации является распространенной и, помимо повышения заболеваемости пациентов, может иметь негативные эффекты на заживление, фантомную боль и время установки протеза [6]. Факторы риска инфекции культи включают сахарный диабет, пожилой возраст и курение, которые являются общими знаменателями среди населения ампутантов [7]. Решение о введении дренажа и использовании скоб вместо швов также связано с повышенным риском инфекции.

Литература указывает на послеоперационный уровень инфекций в диапазоне от 12-70% в Великобритании [7], но это широко обусловлено вариациями в классификации ран культи. Критерии Центра по контролю за заболеваниями (CDC) для инфекции хирургического участка (SSI) (2008) направлены на более стандартную классификацию[8]:

Поверхностная инфекция хирургического участкаГлубокая инфекция хирургического участка

Поверхностная инфекция хирургического участка должна соответствовать следующему критерию:

  1. Инфекция возникает в течение 30 дней   
  2. затрагивает только кожу и подкожную ткань разреза       
  3. У пациента есть как минимум один из следующих признаков:
  • Гнойное отделяемое
  • Организмы выделены из асептично полученной культуры жидкости или ткани из поверхностного разреза
  • Как минимум один из следующих признаков или симптомов инфекции: Боль или болезненность, локализованное опухание, покраснение или жар, и поверхностный разрез намеренно вскрыт хирургом и является культурой положительной или не культивировался. Культура отрицательная не соответствует этому критерию.
  • Диагноз поверхностной инфекции хирургического участка осуществляется хирургом или присутствующим врачом.

Глубокая инфекция хирургического участка должна соответствовать следующему критерию:

  1. Инфекция возникает в течение 30 дней, если не оставлен имплантат, или в течение года, если имплантат оставлен и инфекция связана с операционной процедурой.   
  2. затрагивает глубокие мягкие ткани (т.е. мышцы и фасциальные слои разреза)  
  3. У пациента есть как минимум один из следующих признаков:
  • Гнойное отделяемое из глубокого разреза.
  • Глубокий разрез спонтанно расходит или его намеренно открывает хирург и является культурой положительной или не культивировался, когда у пациента есть как минимум один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (>38), или локализованная боль или болезненность. Отсутствие культуры не соответствует этому критерию.
  • Абсцесс или другой признак инфекции, связанный с глубоким разрезом, обнаружен при прямом осмотре, повторном операционном вмешательстве или гистопатологическом или радиологическом исследовании.
  • Диагноз глубокой инфекции хирургического участка производится хирургом или присутствующим врачом.

Потенциальные последствия инфекции включают вакуумную терапию, дебридмент раны и повторную операцию. Это может увеличить продолжительность пребывания в больнице и риск вторичных заболеваний, таких как пневмония или снижение функциональности. Раны должны регулярно проверяться, чтобы можно было выявить любые признаки инфекции.

Рана может также открыться вдоль хирургической линии (расхождение). Это происходит, когда рана недостаточно сильна, чтобы противостоять нагрузкам, оказываемым на нее, и может привести к обнажению мускулов и костей. Эти силы включают прямое падение (наиболее распространено), травму или трение. Другие причины могут включать слишком раннее снятие швов или отек культи. Хирургическое вмешательство обычно показано при полном расхождении. [9]

Следующие типы ран могут встречаться:

Некроз тканей

Плохое кровоснабжение тканей приводит к ишемии и некрозу. Могут наблюдаться изменения цвета кожи, пятнистость и налет. Это может привести к последующему разрушению раны и расхождению [9]. В зависимости от степени некротизированных тканей, часто необходимы дебридмент раны или повторная операция.

Кожные волдыри

Отек раны, сниженная эластичность или жесткие повязки на культи, и клеевые повязки, нанесенные с натяжением, могут увеличить трение эпидермиса и вызвать образование волдырей на коже. Волдыри также могут образовываться из-за инфекции, тяги и аллергической реакции. [9]

Синусы и остеомиелит

Глубокий, инфицированный синус может часто маскировать остеомиелит и задерживать заживление. Синус может простираться от кожи до подкожных тканей, и лечение часто включает агрессивную антибиотикотерапию. Иногда возможна операция, однако, это может повлиять на форму культи и результаты реабилитации [9]

Дополнительная информация о заживлении ран после ампутации нижних конечностей от Американской академии ортотистов и протезистов.

Боль

Боль является неизбежным последствием ампутации. Существует несколько типов ощущений после ампутации, которые следует обсудить, имея в виду боль после ампутации. Некоторые из них крайне болезненны и ужасно неприятны; некоторые просто странные или тревожные. В той или иной форме они ощущаются большинством людей после ампутации.

Боль после ампутации может быть изолирована в остаточной конечности или проявляться как фантомная боль. Для многих боль будет вызываема не только травмой от операции, но и включать нейропатическое проявление, известное как фантомная боль конечности (ФБК). Когда ампутация является результатом травматического инцидента, например в результате катастрофы, это может быть осложнено сопутствующими повреждениями той же конечности или других частей тела. Для физиотерапевтов, участвующих в ранних и постактивных стадиях реабилитации, задача заключается в определении ноцицептивных и нейропатических причин, требующих внимания, чтобы управлять пациентом и добиться эффективной реабилитации.

  1. Боль после ампутации: Боль в месте раны после ампутации следует отличать от боли в остаточной конечности и фантомной конечности. После ампутации все три могут проявляться одновременно[10]
  2. Боль в остаточной конечности (БРК): Пациенты могут часто ощущать боль или ощущения в областях, смежных с удаленной частью тела. Это известно как боль в остаточной конечности (БРК) или боль в культе. Это часто путают с ФБК и их интенсивность часто положительно коррелирует с ФБК[11]. 
  3. Фантомные ощущения: Это нормальный опыт для большинства ампутированных, но это не ноксиозное ощущение, которое пациент может описать как неприятное. Часто его можно описать как легкое покалывание, и в таких случаях важна уверенность[12].
  4. Фантомная боль конечности (ФБК): Классифицируется как нейропатическая боль, в то время как БРК и боль после ампутации классифицируются как ноцицептивная боль. ФБК часто более интенсивна в дистальной части фантомной конечности и может усиливаться или вызываться физическими факторами (давление на остаточную конечность, время суток, погода) и психологическими факторами, такими как эмоциональный стресс. Обычные дескрипторы включают режущую, судорожную, жгучую, электрическую, прыгающую, раздавливающую и судорожную боль.

Кроме этих 4 типов боли, которые могут испытываться после ампутации, клиницисты должны также учитывать боль, которую может вызывать сопутствующая патология:

  1. Сосудистая боль - такая как клаудикация, вызванная физической нагрузкой, или боль, вызванная сосудистым заболеванием
  2. Мышечно-скелетная боль - боль от других травм, полученных при травматической ампутации, мышечная боль, вызванная нарушениями походки, боль, вызванная нормальными процессами старения, или чрезмерным износом суставов и мягких тканей остаточной конечности.
  3. Невромы - локализованная боль, острая/стреляющая/парестезия, воспроизводимая локальной пальпацией и знаком Тинела, облегчается инъекцией ЛА.

Боль от протеза также вызывает беспокойство и может быть вызвана:

  1. Плохо подходящая муфта - отсутствие дистального контакта, недостаточное облегчение костей, слишком тесная, слишком свободная, фрикция/волдыри от движения
  2. Неправильная выравнивание и распределение давления
  3. Неправильная надевание протеза, включая количество/толщину носков
  4. Чрезмерная потливость/разрушение кожи/Варрукозная гиперплазия

Лечения

Существует большое разнообразие медицинских/хирургических и немедицинских методов лечения боли после ампутации:

  • Адекватная послеоперационная анальгезия
  • Обучение пациента
  • Ограничение отека
  • Предотвращение контрактур
  • Устранение мышечно-скелетной слабости и дисбалансов
  • Десенсибилизация - массаж/бинтование
  • Заставить пациента двигаться, отвлечение помогает
  • Раннее обучение пользованию протезом


Ниже Питер Ле Фёвр, физиотерапевт, интересующийся управлением болью, рассказывает о лечении боли у ампутированных;

Читать подробнее о управление болью у ампутированных

Читать о фантомной боли конечности

Читать о терапии с использованием зеркал и градуированной моторной визуализации

Мышечная слабость, контрактуры и нестабильность суставов

После ампутации не редкость, когда пациенты испытывают боль, мышечную слабость или нестабильность в структурах, не связанных напрямую с ампутацией. Эти компенсаторные структуры - это мышцы и суставы, которые должны выполнять дополнительные функции после ампутации, что часто приводит к скованности, спазмам или болям.

Эффекты постельного режима и сниженной подвижности также хорошо задокументированы. Декондиционирование приводит к уменьшению мышечной массы, укорачиванию саркомеров, снижению мышечной силы и изменениям в хрящевых структурах [13]. Следовательно, крайне важно, чтобы ампутированные пациенты проходили функциональную реабилитацию и персонализированные программы упражнений с самого первого дня после операции. Контрактуры сгибателей бедра и контрактуры сгибателей колена - частые осложнения после ампутации и могут существенно влиять на протезную реабилитацию.

Упражнения на диапазон движений следует включать для предотвращения контрактур, а также на лежащем на животе, чтобы предотвратить контрактуры сгибателей бедра, рядом с рудиментом можно положить мешок с песком, чтобы предотвратить контрактуру отведения бедра. Мешок с песком можно также положить на нижнюю часть бедренного рудимента, когда пациент находится на животе, чтобы предотвратить контрактуры сгибателей бедра.[14].

Режимы физиотерапии должны состоять из следующих элементов:

  • Упражнения на диапазон движений
  • Укрепляющие упражнения
  • Растяжки
  • Упражнения на стабильность корпуса
  • Практика ранней подвижности
  • Практика перемещений
  • Упражнения на равновесие
  • PPAM-помощь и переподготовка ходьбы
[15]
[16]

Автономная дисфункция

Комплексные региональные болевые синдромы (CRPS) - это нейропатические болезненные расстройства, развивающиеся как несоразмерное последствие травмы, влияющей на конечности [17]. Симптомами являются дистальная боль, аллодиния и нарушения автономной и моторной функции. Остаточная конечность может казаться горячей, опухшей и трофической из-за измененного контроля симпатической нервной системы.

Из-за недостатка понимания о патофизиологических аномалиях, лежащих в основе CRPS, лечение должно быть многофакторным и включать неврологов, физиотерапевтов и психологов, как минимум. Антидепрессанты доказано эффективны в снижении нейропатической боли [18] наравне с нервными блоками, ТЕНС, градуированными упражнениями и мобилизацией.

Компликации, специфичные для оссеоинтеграции у пациентов с трансфеморальной ампутацией

Редкие серьезные компликации

  • Механические: переломы абатментных винтов, абатментов, фиксаторов[19], ослабление имплантатов[20]

Общие незначительные компликации:

  • Наиболее частый - поверхностная инфекция[19] и осложнения мягких тканей [20]

Ресурсы

Мышечно-скелетные осложнения у ампутированных: их предотвращение и управление

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Осложнения и повторные ампутации после травматической потери нижних конечностей. Injury. 2017 Feb 1;48(2):364-70. (аннотация)
  2. ↑ Элизабет Буш, Кэти Бернс, Элизабет Гир, Мэтью Фуллер и Анна Роуз. Руководство для многопрофильной команды по управлению послеоперационным отеком культи у ампутантов нижних конечностей. BACPAR
  3. ↑ Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. и Holopainen, R. (1988) Лечение посттравматического отека нижних конечностей с помощью интермиттирующей пневматической компрессии. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), стр.25-28
  4. ↑ Engstrom, B и Van de Ven, C (1999). Терапия для ампутантов. Churchill Livingstone.
  5. ↑ Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Руководство для многопрофильной команды по управлению послеоперационным отеком культи у ампутантов нижних конечностей. Руководство BACPAR по послеоперационному отеку (2012) [Просмотрено 10 октября 2017]
  6. ↑ Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S и Stewart A H R (2012) Хирургические факторы в предотвращении инфекции после значительной ампутации нижних конечностей. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), стр.556-560
  7. ↑ 7.0 7.1 Mcintosh J и Earnshaw J J (2009) Антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекции после значительной ампутации конечностей. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) стр.696-703
  8. ↑ http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 Harker J. Осложнения заживления ран, связанные с ампутацией нижних конечностей. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Доступно на: www.worldwidewounds.com [Просмотрено 10 октября 2017]
  10. ↑ CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Фантомная боль и фантомные ощущения у ампутантов верхних конечностей: эпидемиологическое исследование. Pain 2000;87:33–41
  11. ↑ MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Фантомная боль в конечностях, корковая реорганизация и терапевтический эффект умственных представлений. Brain 2008;131:2181–91.
  12. ↑ Le Feuvre P, Aldington D. Знай боль – знай выгоду: предложение подхода к лечению фантомной боли в конечностях. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21
  13. ↑ Gillis A и Macdonald B (2005) Физическое ослабление у госпитализированных пожилых людей. Canadian Nurse. Т. 101 (6) стр. 16-20
  14. ↑ Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Специальные соображения для множественных ампутаций конечностей. Current physical medicine and rehabilitation reports. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Доступно от: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Просмотрено 11 ноября 2017)
  15. ↑ Ottobock. Контрактуры мышц после ампутации. Янв. 2019.
  16. ↑ Ottobock. Как предотвратить контрактуры мышц после ампутации с помощью растяжки? Янв. 2019
  17. ↑ Wasner G, Schattsneider J, Binder A и Baron R (2003) Синдром комплексной региональной боли - диагностические механизмы, участие ЦНС и терапия. Spinal Cord. Т. 41. стр. 61-75
  18. ↑ Max MB и др. Эффекты дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на боль при диабетической нейропатии. N Engl J Med 1992; 326: 1250
  19. ↑ 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Осеоинтегрированные протезы для реабилитации после ампутации. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
  20. ↑ 20.0 20.1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Осложнения протезов с якорной фиксацией для людей с ампутацией конечностей: систематический обзор. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.

Вопросы и комментарии