Войти

"Опущение стопы"

13.10.2025
4 просмотра

Введение

Опущение стопы, также известное как ступенчатая стопа, не является заболеванием, а представляет собой чаще всего встречающийся симптом неврологической, анатомической или мышечной проблемы. Опущение стопы — это неспособность поднять переднюю часть стопы из-за слабости мышц, поднимающих стопу.[1] Дорсифлексоры лодыжки и стопы, а именно передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы, помогают поднимать стопу во время фазы качания при ходьбе и контролировать сгибание стопы на пятке.[2] Слабость дорсифлексоров лодыжки и стопы приводит к эквиноварусной деформации. Иногда это называют «степпажной походкой», когда человек идёт, излишне сгибая бедро и колено, чтобы пальцы не касались земли во время качания. Опущение стопы может затруднить ходьбу и увеличить риск спотыкания и падения. [3]

Изображение справа показывает обычный бандаж (AFO) для опущения стопы.

Клинически значимая анатомия

Общий малоберцовый нерв является меньшей и конечной ветвью седалищного нерва, который состоит из задних отделов L4, L5, S1, S2. Нерв можно пальпировать за головкой малоберцовой кости, когда он огибает её шею.[4]

Чаще всего при повреждении общего малоберцового нерва наблюдается слабость передней большеберцовой мышцы и других ключевых дорсифлексоров стопы.

Этиология

Локализация места повреждения при опущении стопы может быть сложной задачей, так как это может быть проявлением различных патологических состояний, которые локализуются на протяжении всего пути верхнего и нижнего двигательного нейрона, часто перекрываясь в клинической картине.[5][6] Механизм повреждения можно разделить на три группы.

1. Компрессионные расстройства: синдромы ущемления малоберцового нерва в различных местах его анатомического пути могут приводить к компрессионной нейропатии. Общая малоберцовая нейропатия на уровне головки малоберцовой кости является наиболее распространённой мононейропатией, поражающей ногу.[7] Малоберцовый нерв, будучи столь поверхностным рядом с головкой малоберцовой кости, становится уязвимым для повреждения из-за давления. Снижение веса, длительное пребывание в постели, плотные гипсовые повязки, занимающие пространство поражения и костные метастазы, связанные с поражением головки малоберцовой кости, могут быть другими способствующими факторами. Компрессия головки малоберцовой кости во время операции, например, турникетом.[8]

Сообщается о компрессии седалищного нерва между двумя головками грушевидной мышцы, ведущей к опущению стопы.

Обычно компрессионные парезы возникают в реанимационных отделениях из-за длительного пребывания в постели. Оценивается, что у 10% пациентов, находящихся в реанимации более четырёх недель, ожидается развитие пареза малоберцового нерва. Полинейропатия критического состояния, затрагивающая множественные моторные и сенсорные нервы, также может проявляться в форме опущения стопы.[5] В зависимости от степени вовлечённости, слабость может быть двусторонней. Пациенты с сахарным диабетом более уязвимы к этим компрессионным нейропатиям.

Другой распространённой причиной опущения стопы является поясничная радикулопатия. Поражение корешка L5 является наиболее распространённой поясничной радикулопатией и связано с грыжей межпозвоночного диска или спондилитом в позвоночнике.[6]

Известны случаи компрессии нерва L5 из-за грыж диска и костных (остеофиты или крестцовая ала) или связочных (кресто-подвздошной связки и пояснично-крестцовой полосы) изменений.[7]

2.Травматические повреждения: Они часто связаны с ортопедическими травмами, такими как ТКА[8], перелом плато большеберцовой кости[9], вывихи надколенника (33% вероятность повреждения нерва)[10], травма инверсии лодыжки.[11] Седалищная нейропатия, возникающая обычно в результате либо травмы бедра, либо как вторичное явление после операции, является второй по частоте мононейропатией нижней конечности и обычно проявляется в форме опущения стопы.[12] Плексопатии пояснично-крестцового отдела, вызванные травмой, осложнением абдоминальной или тазовой хирургии или осложнением неоплазий или радиационной терапии, являются менее распространённой причиной опущения стопы.

3.Неврологические расстройства:

Болезнь Шарко-Мари-Тута (CMT) является одной из наиболее часто наследуемых врождённых демиелинизирующих периферических нейропатий. Она поражает как двигательные, так и сенсорные нервы. Заболеваемость составляет 1 на 25000. Одним из основных симптомов является опущение стопы и истощение мышц нижней части ног, придающее типичный вид "ноги аиста".[13]

Инсульт[14] может проявляться в виде гемиплегии, частью которой является опущение стопы. Другие признаки поражения верхнего моторного нейрона, такие как повышенный мышечный тонус, гиперрефлексия и циркумдукция нижней конечности при амбулаторной ходьбе, также наблюдаются. В зависимости от локализации ишемии, может быть наличие афазии.

Клиническая картина

Типичная картина опущения стопы может быть замечена при тестировании стопы и лодыжки в изоляции, однако в клинической практике это может быть идентифицировано первоначально через оценку походки.

Стопа и лодыжка

  • При тестировании стопы и лодыжки положительным тестом для опущения стопы является ОТСУТСТВИЕ активного тыльного сгибания в положении без нагрузки.
  • Важно проверить пассивную амплитуду движений, чтобы гарантировать, что лодыжка не жёсткая.
  • Смотрите страницу осмотра стопы и лодыжки для полного обследования стопы и лодыжки.

Оценка походки

  • Походка должна оцениваться в любом клиническом окружении.
  • Походка при опущении стопы может проявляться по-разному у разных пациентов.
  • Некоторые пациенты могут увеличивать объём сгибания бедра на поражённой стороне, тем самым более эффективно очищая поверхность:
  • [15]
  • Другие пациенты могут отводить бедро и волочить переднюю часть стопы по полу:

[16]

Боль

  • Нейрогенная боль может возникать при повреждении общего малоберцового нерва.
  • Эта боль может ощущаться на боковой поверхности колена, а также на дорсальной части стопы.
  • Сенсорные изменения также могут быть свидетельством повреждения нервов для терапевта.[17]

Диагностические процедуры

  • Субъективный анамнез: акцент на травму колена, недавние операции на позвоночнике/верхних конечностях или семейный анамнез неврологических заболеваний
  • Оценка тыльного сгибания стопы
  • Неврологическое обследование[17]
  • Оценка походки
  • Электромиография (ЭМГ) / Исследования проведения нервного импульса[18][11]

Критерии оценки исходов

  • Индекс инвалидности стопы и голеностопного сустава
  • Анализ функциональной походки
  • Оценка Стэнмор выпадения стопы[19]
  • Ручная динамометрия тыльных сгибателей стопы с использованием Оксфордской шкалы

Менеджмент / Интервенции

После паралича общего малоберцового нерва, основным остаточным симптомом может быть опущение стопы из-за нарушения работы мышц L4/5, выполняющих тыльное сгибание.

Показано, что в двух третях случаев это восстанавливается через год после травмы. [8]

Боль также следует лечить, если пациент испытывает невропатическую боль, с помощью соответствующих обезболивающих. [17]

Шинирование

Одним из способов улучшения функции во время восстановления опущения стопы является использование шинирования.

Жесткий ортез на голеностопный сустав (AFO) или шина для подъема стопы может использоваться для поддержания стопы в положении плантарной зоны.

Они работают для увеличения количества тыльного сгибания, в котором удерживается стопа во время ходьбы, и могут предотвращать падения, так как пальцы не зацепляются за пол.

Упражнения

Физиотерапевтические вмешательства обычно сосредоточены на постепенных упражнениях для поощрения активного тыльного сгибания и набор мышц. Эти упражнения показали успешность в предотвращении атрофии и ускорении восстановления, но требуется больше исследований.[8]

У пациентов с неврологическими нарушениями, такими как болезнь Шарко-Мари-Тута, гимнастика на укрепление передней большеберцовой мышцы показала улучшение, однако при других неврологических заболеваниях, таких как мышечная дистрофия, тренировки силы не оказались эффективными в уменьшении падения стопы. [20]

Предотвращение контрактур и тугоподвижности также является важной целью поддержания лечения в физиотерапии, так как это вполне вероятно у пациентов с неврологическими заболеваниями больше, чем после травмы колена.

Электростимуляция пораженных групп мышц также показала улучшение времени восстановления.[8]

Хирургия

Прямая репарация общего малоберцового нерва возможна в качестве хирургического вмешательства, однако, показано, что у этого метода плохие исходы с остаточным опущением стопы, что приводит к дальнейшей хирургии.[21]

В крайних случаях задняя большеберцовая мышца может быть перемещена для восстановления активного тыльного сгибания, используя сухожилие, не иннервируемое общим малоберцовым нервом. Эта хирургия показала себя более успешной, чем восстановление нерва.[9][21][19]

Хирургия показала себя успешной в улучшении силы активного тыльного сгибания и уменьшении использования AFO.[22]

Дифференциальная диагностика

  • L5 радикулопатия[18]
  • Поражение верхнего моторного нейрона
  • Хроническая/стойкая боль[23]
  • Седалищный нерв травма[17]

Ресурсы

Оценка Стэнмор

Ссылки

  1. ↑ Стюарт Дж.Д. Опущение стопы: где, почему и что делать?. Практическая неврология. 2008 Июн. 8 (3):158-69. [QxMD MEDLINE Ссылка].
  2. ↑ Гейдж Дж.Р. Обзор нормальной ходьбы. Инструкционные лекции 1990;39:291–303.
  3. ↑ Стивенс Ф, Веркемп НД, Калс Дж.В. Опущение стопы. Британский медицинский журнал 2015;350:h1736.
  4. ↑ Паластанга Н. & Соамес Р. Анатомия и движение человека, структура и функция. 6-е изд. Китай: Эльзевир (Черчилль Ливингстон) Лимитед; 2012.
  5. ↑ 5.0 5.1 Байма Дж., Кривикас Л. Оценка и лечение малоберцовой невропатии. Текучий обзор мышечно-скелетной медицины 2008;1(2):147–153.
  6. ↑ 6.0 6.1 Стюарт Дж.Д. Опущение стопы: где, почему и что делать? Практическая неврология 2008;8(3):158–169.
  7. ↑ 7.0 7.1 ван Зантвоорт А, Сетц М, Хугивен А, ван Эйртен П, Схелтинга М. Хроническая боль в нижней конечности: компрессия общего малоберцового нерва или большеберцового нерва. Unfallchirurg. 2020 Янв.;123(Suppl 1):20-24. [PubMed] [Список литературы]
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Парк Дж.Х., Рестрепо К, Нортон Р, Мандел С, Шарки ПМ, Порвизи Дж. Парез общего малоберцового нерва после тотального эндопротезирования коленного сустава: прогностические факторы и динамика восстановления. Журнал артропластики. 2013 Окт 1;28(9):1538-42
  9. ↑ 9.0 9.1
  10. Baima J, Krivickas L. Оценка и лечение малоберцовой невропатии. Текущие обзоры в области скелетно-мышечной медицины. 2008 Jun 1;1(2):147-53.
  11. ↑ Henrichs A. Обзор вывихов колена. Журнал подготовки атлетов. 2004 Oct;39(4):365.
  12. ↑ 11.0 11.1 Brief J M, et al. Травма малоберцового нерва с опущением стопы, осложняющая растяжение лодыжки: серия из четырех случаев с обзором литературы. Бюллетень госпиталя болезней суставов Нью-Йоркского университета. 2009;67(4):374-7
  13. ↑ Distad BJ, Weiss MD. Клинические и электродиагностические особенности седалищной невропатии. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):107-20. [PubMed] [Список ссылок]
  14. ↑ Pisciotta C, Shy ME. Невропатия. Справочник по клинической неврологии. 2018;148:653-665. [PubMed] [Список ссылок]
  15. ↑ Everaert DG, Stein RB, Abrams GM, Dromerick AW, Francisco GE, Hafner BJ, Huskey TN, Munin MC, Nolan KJ, Kufta CV. Эффект стимулятора подъема стопы и ортеза голеностопного сустава на ходьбу после инсульта: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Нейрореабилитация и восстановление нервной системы. 2013 Sep;27(7):579-91.
  16. ↑ Походка с высоким подъемом стопы. Judy Mishriki Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=TijuPg8_JhY [последний доступ 02/09/2013]
  17. ↑ Alaine Wambe MD. Правая ударная походка/хромая походка/опущение стопы у пациента после операции. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=EjPUpKUbZSg [последний доступ 11/03/2019]
  18. ↑ 17.0 17.1 17.2 17.3 Baima J, Krivickas L. Оценка и лечение малоберцовой невропатии. Текущие обзоры в области скелетно-мышечной медицины. 2008 Jun 1;1(2):147-53.
  19. ↑ 18.0 18.1 Masakado Y, Kawakami M, Suzuki K, Abe L, Ota T, Kimura A. Клиническая нейрофизиология в диагностике паралича малоберцового нерва. Журнал медицины Кэйо. 2008 Jun 25;57(2):84-9.
  20. ↑ 19.0 19.1 Lingaiah P, Jaykumar K, Sural S, Dhal A. Функциональная оценка ранней пересадки сухожилия при опущении стопы. Журнал ортопедической хирургии. 2018 Sep 19;26(3):2309499018799766.
  21. ↑ Sackley C, Disler PB, Turner‐Stokes L, Wade DT, Brittle N, Hoppitt T. Реабилитационные вмешательства при опущении стопы при невромускульных заболеваниях. База данных систематических обзоров Cochrane. 2009(3).
  22. ↑ 21.0 21.1 Özkan T, Tuncer S, Ozturk K, Aydin A, Ozkan S. Пересадка сухожилия заднего большеберцового мышцы для стойкого опущения стопы после восстановления малоберцового нерва. Журнал восстановительной микрохирургии. 2009 Apr;25(03):157-64.
  23. ↑ Hove LM, Nilsen PT. Пересадка сухожилия заднего большеберцового мышцы при падении стопы: 20 случаев наблюдения за 1–5 лет. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1998 Jan 1;69(6):608-10.
  24. ↑ Brewer RB, Gregory AJ. Хронические боли в нижней части ноги у спортсменов: руководство по дифференциальной диагностике, оценке и лечению. Здоровье в спорте. 2012 Mar;4(2):121-7.