Оценка травм от перегрузки у бегунов

Введение

Бегуны

Бег — популярная физическая активность по всему миру.^[1] Преимущества бега включают в себя: улучшение выносливости, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и потерю веса.^[2] В последние годы число бегунов увеличилось. В Соединенных Штатах 15% населения занимаются какой-либо формой бега, а в Великобритании статистика показывает, что 6 миллионов человек бегают раз в неделю. К сожалению, также существует риск получения травм. Примерно 80% травм, связанных с бегом, связаны с перегрузкой.^[3] Структуры, которые медленно адаптируются к тренировочной нагрузке, такие как сухожилия и связки, в основном подвержены риску травм.^[4]

Оценка и продолжение лечения

Оценка всегда является процессом, особенно при управлении травмами от перегрузки. Процесс оценки специально разработан оптимальным образом и продолжается на протяжении всего процесса реабилитации до тех пор, пока пациент/спортсмен не будет выписан и полностью восстановлен.^[5] Диаграмма ниже показывает прогрессию в процессе оценки и продолжения лечения.

Прогрессия в продолжении оценки и лечения

Определение травмы от чрезмерной нагрузки

Травмы от чрезмерной нагрузки характеризуются отсутствием единственной, идентифицируемой или травматической причины. Они развиваются постепенно и вызваны повторяющейся микротравмой.^[6] Термин "чрезмерная нагрузка" используется, поскольку начало этих видов травм обычно провоцируется периодом некорректной загрузки тканей, такой как:^[7]

• Чрезмерная величина или объем нагрузки
• Недостаточное восстановление между периодами нагрузки

Почему чрезмерная нагрузка приводит к травмам?

Травма от чрезмерной нагрузки обычно вызвана повторяющимися действиями в течение определенного времени. Это повторяющаяся микротравма перегружает способность тканей к самовосстановлению.^[7] Во время упражнений различные ткани, такие как мышцы, связки, кости и связки, подвергаются нагрузке и испытывают чрезмерный физиологический стресс. После конкретного упражнения ткани проходят адаптацию, чтобы укрепиться и быть способными выдерживать подобный стресс в будущем. Если адаптивная способность конкретного типа ткани превышена и происходит травма, это чаще всего травма от чрезмерной нагрузки. Поэтому, у чрезмерно усердных спортсменов, которые не дают достаточного времени для адаптации перед следующей тренировкой, накопительное повреждение тканей в конечном итоге превышает порог, который может выдержать ткань, и это вызывает боль и дисфункцию.^[7]

Читайте больше о травмах от чрезмерной нагрузки:

• Травмы от чрезмерной нагрузки - Индивидуальный подход
• Травмы от чрезмерной нагрузки в спорте

Поверхности для бега и травмы от чрезмерной нагрузки

Также поверхность играет роль в травмах от чрезмерной нагрузки при беге. Обычное заблуждение заключается в том, что бег по мягкой поверхности снизит ударные нагрузки и, следовательно, уменьшит риск травм. Однако различные поверхности для бега просто изменят биомеханические требования к телу. Например, бег по мягкой поверхности уменьшит скорость ударных нагрузок, но увеличит нагрузку на опорно-двигательные структуры, такие как мышцы и связки. Изменение поверхности для бега может снизить нагрузку на одну область тела, но может увеличить риск травмы в других областях.^[8]

Обучение пациента и травмы от чрезмерной нагрузки

Изображение, объясняющее управление травмами от чрезмерной нагрузки

Полезное изображение, которое можно использовать при обучении пациентов их травмам от чрезмерной нагрузки, это изображение двух буксиров, тянущих друг друга.^[5] Зелёный буксир (хороший) ведёт травму от чрезмерной нагрузки к заживлению и возвращению к функциям или спорту, в то время как красный буксир уводит травму от заживления к более серьёзной патологии. Ключ заключается в нахождении баланса. Необходимо снабдить зелёный буксир всеми необходимыми вмешательствами для содействия заживлению, но не в такой форме, которая подпитывала бы красный буксир и усугубляла бы патологию.^[5]

Читайте больше здесь: Физиотерапия и травмы от чрезмерной нагрузки

Наиболее распространенные травмы от чрезмерной нагрузки у бегунов

Травмы от чрезмерной нагрузки часто затрагивают колено, нижнюю конечность и ступню у бегунов. У элитных бегунов на средние и длинные дистанции большинство травм находятся в области нижней части ноги и стопы,^[9] в то время как у бегунов-любителей наиболее часто травмируется колено.^[10] Некоторые из распространенных травм от чрезмерной нагрузки у бегунов включают^[8]:

• Медиальный тибиальный стресс-синдром
• Задний синдром перегрузки
• Пателлофеморальный болевой синдром (колено бегуна)
• Ахиллова тендинопатия
• Перонеальная тендинопатия
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта
• Тендинопатия подколенного сухожилия
• Проксимальная тендинопатия подколенного сухожилия
• Бурсит
• Плантарная боль в пятке
• Проблемы с напряжением икроножной мышцы
• Стрессовые травмы костей
  • Например, стрессовый перелом голени
  • Другие места стрессовых переломов: передняя диафизия большеберцовой кости, основание 5-й плюсневой кости, медиальная лодыжка, латеральная шейка бедра, ладьевидная кость, большой палец сезамовидные кости^[11]

• Болезнь Осгуда-Шлаттера (у подростков)
• Болезнь Северса (у подростков)

Хотя полезно знать все распространенные травмы бегунов, все же важно систематически оценивать вашего бегуна и следовать процессу, чтобы поставить правильный диагноз.^[5]

Биомеханика бега

Неэффективная биомеханика бега играет важную роль в развитии и появлении травм, связанных с бегом.^[12] Если у бегуна плохие кинематические паттерны и форма бега, то способность его тела поглощать внешние силы будет нарушена, что ставит его под угрозу развития травм от перенапряжения.^[13] Исследования биомеханики бега часто направлены на следующие аспекты:

• Профилактика травм
• Улучшение производительности
• Повышение эффективности бегуна за счет снижения энергозатрат

Важно оценить походку бегуна, чтобы выявить общие ошибки и проблемы в кинетической цепи. Физиотерапевты могут использовать свои специфические навыки для помощи в физиологической адаптации с помощью различных техник, а также предоставлять надлежащее руководство по оптимальным стратегиям нагрузки.^[5]

Подробнее читайте на:

• Биомеханика бега
• Оценка биомеханики бега
• Реабилитация биомеханики бега

Субъективная оценка/Клиническая история

Клиническое мышление

Факторы, которые следует учитывать в процессе клинического мышления:

• Важность понимания рабочей нагрузки и того, как это связано с механической нагрузкой^[14]
• Знание о распространенных травмах
• Понимание рисков / предрасполагающих факторов, которые могут влиять на травмы
• Не делайте выводы слишком рано – сохраняйте открытость в своем анализе
• Постепенное начало может быть подсказкой, но некоторые травмы от перенапряжения могут возникнуть внезапно
• Ищите основные медицинские состояния и исключайте красные флаги
• Хорошие знания в области анатомии и патофизиологии необходимы
• Учитывайте биомеханику, такую как:
  • Механизм травмы
  • Внутренние и внешние силы на структуры
  • Поверхность
  • Обувь

Рассмотрения субъективной клинической истории

• Слушайте внимательно, но также задавайте важные вопросы
• Спрашивайте конкретно о объеме нагрузки бегуна, интенсивности нагрузки и любой о изменениях в этом. Документируйте эти ответы очень тщательно и регулярно пересматривайте
• Учитывайте не только влияние сил при беге, но и в ежедневных действиях и других спортивных или развлекательных мероприятиях
• Медицинская или общая история
  • Будьте в курсе возможных красных флагов и направляйте к членам многопрофильной команды

Предрасполагающие/Факторы риска

Общие предрасполагающие факторы риска, которые следует учитывать:

• Возраст
  • Повышенный возраст может быть фактором риска для определенных видов травм, связанных с бегом^[12]
• Биологический пол
  • Есть низкокачественные свидетельства, указывающие на то, что мужчины имеют более высокий риск травм, связанных с бегом^[12]
• Опыт бега
  • Менее опытные бегуны имеют больший риск травм^[12][15][16]
• Предыдущая травма
  • В недавних систематических обзорах предыдущая травма выделяется как наиболее важный фактор риска для бегунов на короткие и длинные дистанции^[1][13]
• Нагрузка
  • Меньший объем бега является фактором риска для травм от перенапряжения у бегунов на короткие дистанции^[1]
• Обувь
  • Биомеханическое напряжение на определенные структуры во время бега зависит от типа беговой обуви, но нет доказательств того, что конкретный вид обуви влияет на риск травмы^[8]
• Поверхность для бега
  • Внезапные изменения поверхности для бега могут быть фактором риска^[8]

Исследование травмы

• Будьте как можно более точными и количественными^[5]
• Вопросы, которые стоит задать относительно травмы:
  • Местоположение боли - где болит?
  • Характер боли - тип боли
  • Интенсивность боли
  • Частота боли
  • Когда началась боль? - старайтесь получить конкретные ответы
  • Болит ли при каждом беге / каждую неделю / каждый месяц?
  • На каком этапе бега начинается боль?
  • Уменьшается ли боль, когда бегун разогревается?
  • Возвращается ли боль?
• Вопросы о повседневной деятельности и обычных тренировочных режимах
  • Показатели результатов, такие как шкала VISA-A для ахиллезного тендинопатии, являются полезным инструментом, который можно легко использовать

Учитывайте, что определенные структуры реагируют определенным образом. Например, при тендинопатии боль уходит после разогрева, и если она достаточно сильна, то возвращается позже во время бега. У бегуна с синдромом заднего компартмента боль будет постепенно усиливаться с добавлением таких симптомов, как покалывание (парестезия). Травма стресса костей будет проявляться как локализованная боль, которая ухудшается со временем.^[5]

Инструмент объема

• Это простой в использовании визуальный инструмент для ваших пациентов.
• Этот инструмент используется для количественной оценки симптомов и систематического отчета объема, интенсивности (скоростные или горные тренировки) для серийной переоценки.

• Обучение пациентов является ключевым моментом, и при оценке травм от перегрузки мы в значительной степени полагаемся на обратную связь от пациента для мониторинга прогресса. Поэтому желательно сделать обратную связь легко интерпретируемой как для врача, так и для пациента.
• С помощью этого инструмента ответы на вопросы, направляющие физиотерапевта к рабочему диагнозу, количественно оцениваются, где это возможно, что помогает контролировать прогресс на пути к восстановлению.

Инструмент объема использует другие проверенные показатели результатов:

• Визуальная аналоговая шкала для количественной обратной связи по симптомам
• Шкала Борга для восприятия нагрузки используется для количественной оценки воспринимаемой рабочей нагрузки или интенсивности бега^[14]

• 

  Визуальная аналоговая шкала

• 

  Шкала Борга для восприятия нагрузки

• Первая часть инструмента объема состоит из нескольких вопросов в табличной форме: бегуны могут записывать свои ежедневные пробежки, дистанцию бега, время в беге, когда начинаются симптомы и если / когда симптомы уменьшаются, а также интенсивность бега.
• С инструментом объема есть несколько постоянных переменных, которые должны оставаться неизменными. Это объем бега, поверхность бега и продолжительность бега. Таким образом, можно оценить реакцию организма на тот же объем нагрузки и легко выявить тенденцию к улучшению или ухудшению.

Инструмент объема 1

• Инструмент объема может быть далее индивидуализирован с учетом специфических вопросов
  • Индивидуализированный инструмент объема
    • Вопросы, включенные в серийную оценку/инструмент объема:
      • Была ли у вас боль в пораженной области при вставании, и если да, то оцените ее по VAS от 1 до 10.
      • Сколько минут вы чувствовали дискомфорт?
      • Когда вы впервые почувствовали дискомфорт в вашем беге? Укажите время в минутах с начала бега.
      • Сколько минут продолжался дискомфорт?
      • Насколько сильным был этот первый симптом в момент наибольшего обострения по VAS от 1 до 10?
      • Сколько минут вы пробежали без симптомов до их возвращения?
      • Насколько сильным был второй приступ дискомфорта в момент наибольшего обострения по VAS от 1 до 10?
      • Насколько тяжелым был ваш бег по шкале Борга?
      • Сколько минут вы бегали?
    • Пациенты ведут ежедневный журнал с этим инструментом объема. Если возможно, старайтесь сохранять некоторые постоянные параметры, такие как объем бега, поверхность и продолжительность бега.

Вопросы о травмах от перегрузок в индивидуальном инструменте объема

Задавая эти специфические вопросы и отслеживая характер боли с помощью этого ежедневного журнала, вы получите хорошее представление о том, как ведет себя травмированная структура. Имейте в виду, что как часть физического осмотра, некоторые структуры будут оценены более детально, чтобы подтвердить диагноз. Однако травмы от перегрузок могут быть сложными, и могут возникнуть ситуации, когда боль / симптомы пациента не запускаются в ходе оценки. Подумайте о опытных бегунах, которые начинают жаловаться на легкое пощипывание во время бега. В таких случаях можно использовать беговую дорожку или попросить пациента побегать перед или во время осмотра, чтобы попытаться найти сопоставимый признак. Однако, применяя эти методы, имейте в виду, что травмы от перегрузок зависят от поверхности, и изменение привычной для бегуна поверхности может усугубить проблему.^[5]

Все ответы в индивидуализированном инструменте объема имеют числовое значение как ответ. Это будет перенесено в таблицу Excel и использовано для создания графика, представляющего эти значения как функцию. Это покажет тенденцию симптомов по отношению к объему, интенсивности с течением времени. Этот инструмент может помочь в клиническом размышлении для продвижения в оптимальной спортивно-специфической нагрузке для бега.^[5]

Этот инструмент предоставляет визуальное представление о том, как один параметр может влиять на перегрузку и симптомы травмы с течением времени. Это полезный инструмент для оценки и переоценки для врачей, а также образовательный инструмент. Он также позволяет пациентам предоставлять своим физиотерапевтам качественную, достоверную, полезную обратную связь для использования в клиническом размышлении для установления диагноза и планирования вмешательства для лечения и реабилитации. Другими словами, этот инструмент помогает нам лучше понять, какова оптимальная нагрузка для пациента в конкретный момент времени.^[5]

Инструмент против чрезмерного использования

Индивидуализированный объем инструмента

Мерике Хопкинс создала Инструмент против чрезмерного использования с помощью Google Sheets или Excel. Он позволяет физиотерапевтам создавать список индивидуализированных вопросов, похожих на VISA-A. Также они могут включать другие вопросы, касающиеся клинической истории. Этот инструмент обеспечивает количественный способ визуального представления влияния нагрузки с течением времени на симптомы пациента/бегуна. Образование пациента является ключевым, и физиотерапевт должен объяснить шкалу VAS и шкалу Борга, а также как использовать и документировать начало симптомов (используя либо время, либо расстояние).

Вся эта информация затем отображается в инструменте против чрезмерного использования в виде таблицы с запрограммированными ячейками. Из этих данных могут быть построены графики и оценены различные данные с течением времени. Ниже приведен пример таблицы из Инструмента против чрезмерного использования. Обратите внимание на следующее:

• 

  Таблица Инструмента против чрезмерного использования
  Начало P1 означает на каком этапе пробега начался первый дискомфорт
• Облегчение P1 - если первая боль ушла
• Начало P2 - если боль вернулась (так как мы можем ожидать при тендинопатиях)
• P1 максимум - VAS для P1
• P2 максимум представляет VAS для P2
• P3 на следующее утро в покое представляет боль, которую испытывает пациент при вставании
• Воспринятая нагрузка представляет собой воспринятую рабочую нагрузку пробега
• Облегчение P3 представляет, как долго пациент испытывал утреннюю боль

Ниже отображены изображения Инструмента против чрезмерного использования в Google Sheets. Изображение слева - без данных, а справа - с некоторыми данными и графиком, построенным из данных.

• 

  Инструмент против чрезмерного использования в Google Sheets без данных

• 

  Инструмент против чрезмерного использования в Google Sheets с данными

Графики ниже являются примерами графиков, построенных с помощью Инструмента против чрезмерного использования. Первый график показывает, как объем бега влияет на боль у бегуна. Вопросы могут быть составлены по мере необходимости для измерения и визуального отображения данных, полученных из ответов бегуна. Физиотерапевт также может рассмотреть разнообразие данных таким образом.

Примеры графиков, построенных с помощью Инструмента против чрезмерного использования

Субъективная оценка уже предоставляет представление о проблеме, которую необходимо подтвердить при физической оценке, и позволяет разработать рабочий диагноз. Имейте в виду, что субъективная и объективная оценка не являются двумя отдельными сущностями и представляют собой непрерывность оценки.^[5]

Разработка рабочего диагноза

Физическое обследование

• Статическая оценка осанки (может использовать линию отвеса, зеркала)
  • Ищите возможные подсказки или аномалии, индивидуальные отклонения
  • Оцените всю кинетическую цепь
  • Поза спины, положение стопы, положение лодыжки, распределение веса, положение колена (варус или вальгус, гиперэкстензия), положение бедра
• Оценка функционального движения
  • Оценка хождения
  • Оценка бегового шага (на беговой дорожке, если доступно, или выведите пациента на улицу и оцените беговой паттерн)
  • Оцените беговой шаг, как только это будет безопасно, как для диагностических целей, так и для целей реабилитации
  • Всегда оценивайте в пределах безопасных параметров!
  • Оцените боль при движении и следите за любыми охранными признаками
• Пальпация
  • Знать поверхностную анатомию
  • Ищите атрофию
  • Признаки воспаления
  • Тонус мышц
• Тестирование мышц
  • Если показано
• Очистите суставы выше и ниже
• Неврологическое обследование
  • Исследуйте любые другие причины отраженной боли
• Ищите сопоставимый знак
• Стресс специфические структуры
  • Иногда бегун должен бежать, прежде чем вы сможете вызвать стресс и найти симптомы
  • Инструмент переиспользования здесь ценен, так как пациент может предоставлять вам актуальную и качественную обратную связь на регулярной основе
• Специальные тесты
  • Всегда исключайте возможные красные флажки

Ключевые соображения

• Формулирование и понимание проблемы
  • На основе информации, собранной в ходе субъективного и физического обследования, можно разработать рабочий диагноз, создать постановку проблемы и планировать реабилитацию. Вся информация из субъективного и физического обследования используется для планирования специфического для пациента вмешательства, которое может включать различные стратегии, такие как мануальная терапия, но самое главное — оптимальную нагрузку и реабилитацию.
• Образование пациента
  • Позволяет пациенту и тренеру или поддерживающей сети понять уровень травмы и ее патофизиологию.
  • Объясните процесс заживления и как покой и нагрузка могут изменить структуру ткани.
  • Как нагрузка влияет на восстановление или разрушение структуры?
  • Убедитесь, что пациент понимает значение оптимальной прогрессивной нагрузки.
• Вовлечение мультидисциплинарной команды
  • Подтвердите и достигните консенсуса по диагнозу.
  • Направьте или запросите специальные тесты и изображения, если это необходимо.
• Функциональная реабилитация
  • Имитация движения или силы внутри структуры как можно ближе к настоящей естественной среде в спорте.
  • Реабилитация беговых травм - функционирование нижней конечности в закрытой кинетической цепи.
  • Распространите скорость, с которой бегун будет использовать вовлеченные структуры.
  • Попробуйте включить сам бег в план реабилитации как можно скорее и безопаснее.
  • Нагружайте специфически и для конкретного спорта.
  • Держите тело в балансе и укрепляйте всю кинетическую цепь.

Ссылки