Оценка стопы и голеностопного сустава

Цель Оценки

Цель оценки:

• Оценить степень травмы
• Определить, что именно повреждено
• Создать основу для переговоров с пациентом по поводу:
  • Сроков
  • Дальнейшего направления
  • Плана лечения
  • Стратегии лечения

Субъективная

Прием Пациента

Сбор информации во время сбора анамнеза дает врачу подсказки о том, какая структура, скорее всего, пострадала, что помогает в дальнейшем физическом обследовании. Например, механизм травмы важен, так как он предоставляет информацию о том, какие силы воздействовали на какую структуру и в каком направлении. Это даст дополнительную информацию о том, какие ткани и/или структуры, скорее всего, растянуты или повреждены.

Пример: вальгусная сила может указывать на растяжение дельтовидной связки, тогда как варусная сила может свидетельствовать о травме передней талофибулярной связки (ATFL) и/или кальканеофибулярной связки (CFL).

Анамнез пациента должен содержать вопросы, касающиеся:

• Времени травмы (острая vs подострая vs хроническая)
• Механизма травмы и сил, участвовавших в травме (свободное vs заблокированное положение)
• Деятельности, приведшей к травме (спортивное событие vs развлекательное мероприятие vs ежедневная активность)
• Факторов, способствующих травме (обувь, поверхность, медицинская история, медикаменты, общее состояние здоровья)
• Истории тренировок
• Предыдущего лечения (успехи vs неудачи)

Результаты интервью должны помочь в выявлении факторов риска и предосторожностей при объективной оценке.

"В конце интервью с пациентом физиотерапевт должен иметь четкое представление о том, что нужно обследовать объективно. Затем врач должен определить, соответствуют ли результаты оценки субъективным признакам и симптомам, на которые жаловался пациент."Хелен Симпсон

Особые Вопросы

Красные флаги — это признаки и симптомы, обнаруженные в истории болезни пациента и клиническом обследовании, которые могут свидетельствовать о серьезной патологии. Если подозревается серьезная патология, необходима немедленная консультация врача, а опасения физиотерапевта должны быть учтены.

Красные флаги, специфичные для оценки стопы и голеностопа:

• Невозможность перенести вес тела: исключить перелом (Оттавские правила)
• Боль или онемение в нижних конечностях
• Дисфункция кишечника и мочевого пузыря (например, пациент не ощущает, когда идет в туалет)
• Недержание мочи
• Парестезия в области паха
• Потеря пульса в нижней части ноги (сосудистые нарушения)
• Очевидная деформация
• Вывих сустава
• Положительный признак Бабинского
• Невозможность поднять пятку: исключить разрыв ахиллова сухожилия

Желтые флаги, специфичные для оценки стопы и голеностопа:

• Тяжесть симптомов не соответствует субъективной информации→нужны дополнительные тесты
• Боль, препятствующая объективной оценке→подробная оценка откладывается

Наблюдение

• Наблюдение
  • Проводите с пациентом в положении лежа на спине, сидя или стоя
  • Обратите внимание на наличие отека
  • Оцените цвет кожи
  • Проверьте температуру кожи
  • Обратите внимание на признаки атрофии мышц
  • Обратите внимание на деформации стопы и пальцев: косточки, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы, мозоли

• Оценка осанки
  • Если пациент может стоять: наблюдайте в положении покоя и оцените распределение опоры на вес; обратите внимание на своды стопы; наблюдайте за ходьбой с помощью или без вспомогательного устройства: обратите внимание на деформацию спины: сколиоз, лордоз, кифоз; наблюдайте за патологией походки, например, походка Тренделенбурга; обратите внимание на изменения в положении нижних конечностей: вальгус или варус колен, пронация или супинация стоп; наблюдайте за циклом походки: касание пятки, отталкивание носка.
  • Если пациент не может стоять: наблюдайте в положении сидя, ноги плотно поставлены на пол, оцените распределение веса и способность пациента принимать нагрузку, готовясь к переходу с сидячего положения в стоячее

^[1]

Squeeze test

Тест на внешнюю ротацию

Тест переднего выдвижного ящика

Функциональные тесты

Выбор функциональных тестов основывается на признаках и симптомах пациента, а также на начальном списке предполагаемых патологий физиотерапевта. Это может включать:

• Переход из положения сидя в стоячее
• Приседание: определяет целостность синдесмозного сустава
• Глубокое приседание
• Поза тандем
• Выпад вперёд и назад: перенос веса
• Состояние на одной ноге: оценка постурального и балансового контроля
• Шаг вперёд
• Шаг вниз + пересечения шагами
• Тест колено к стене - распрямление колена может быть связано с диапазоном дорсифлексии в походке: помогает оценить диапазон движения дорсифлексии голеностопа
• Тест сжатия: помогает диагностировать синдесмозное растяжение голеностопа
• Тест на внешнюю ротацию: оценивает целостность синдесмозных связок
• Тест переднего выдвижного ящика: определяет механическую нестабильность голеностопа

Для спортсменов высокого уровня производительности дополнительные тесты могут включать прыжки или подскоки.

Дополнительные детали можно найти на странице Оценка стопы и голеностопа: исследования и тесты.

Оценка баланса

Результаты оценки баланса в отношении травм стопы и голеностопа помогают разработать реабилитационную программу, направленную на стимуляцию сенсорных рецепторов.^[2] Примеры тестов на баланс:

• Статический контроль осанки :
  • Система оценки ошибок баланса (BESS)
  • Тест на балансирование в позе самолета

^[3]

• Динамический контроль осанки
  • Звездный тест на баланс (SEBT)^[2]

Пальпация

Пальпация может выполняться в положении лежа на спине, на животе или сидя. Клиницист проверяет точки болезненности:

• На медиальной, латеральной, задней и передней части нижней конечности и вокруг пяточной кости

• Вдоль суставных линий
• В местах крепления медиальных и латеральных связок
• В области ахиллова сухожилия, перонеальных и других экстратонных мышц

^[4]

Неврологическая оценка

Неврологическая оценка может помочь клиницисту выявить возможную неврологическую этиологию наблюдаемой патологии лодыжки или стопы. Она включает в себя периферическую нейропатию или нарушение центральной нервной системы.^[5]

Полное неврологическое обследование должно включать:

• Осмотр
• Тестирование рефлексов
  • Ахиллово сухожилие (S1)
  • Связка надколенной чашечки (L3/L4)
• Оценка мышечного тонуса
• Сенсорное тестирование (проприоцепция, легкое прикосновение, острота/тусклость)
• Плантарная реакция (также известная как реакция Бабинского)
• Клонус

Это видео демонстрирует анатомию дерматом нижних конечностей. Сенсорное тестирование необходимо проводить, когда подозревается патология или направление из поясничного отдела позвоночника:

^[6]

Оценка сосудистой системы

Если подозревается нарушение кровообращения, клиницист должен пропальпировать, чтобы оценить пульсации передней артерии стопы. Состояние сосудистой системы также можно оценить по реакции симптомов на зависимость и подъем нижних конечностей.

^[7]

Тестирование движений

• При оценке активного диапазона движений (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM) лодыжки и стопы все положения для тестирования должны быть комфортными для пациента. Например, дорсифлексия и плантарная флексия лодыжки оцениваются, когда пациент лежит на животе. Если пациент не может принять необходимое положение, врач может изменить положение и задокументировать это для будущих тестов. Когда перелом лодыжки исключен, но пациент не может полностью участвовать в оценке диапазона движений из-за боли, лучшим вариантом является иммобилизация сустава лодыжки и отложение обследования на несколько дней, пока боль не утихнет.

• Следующие тесты являются базовыми при оценке диапазона движений для травмы стопы и лодыжки:
  • Плантарная флексия (PF)/ дорсифлексия (DF)
  • Разгибание/ сгибание пальцев
  • Пронация/супинация
  • Разгибание/ сгибание большого пальца ноги

Это видео демонстрирует полную оценку диапазона движений стопы и лодыжки:

^[8]

• Подвижность суставов: тестировать каждый индивидуальный сустав с помощью скольжения и сравнивать с контрлатеральной стороной и нормальными значениями

Эти видео демонстрируют специфические оценки подвижности суставов:

• Мышечная сила: Специфические активные тесты мышц (изометрические и по диапазону): икроножная мышца, камбаловидная мышца, задняя большеберцовая мышца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца ноги и короткий разгибатель большого пальца/короткий сгибатель большого пальца, внутренние мышцы стопы. Сила захвата пальцев может быть оценена с помощью теста на вытягивания бумаги. ^[13]

Это видео демонстрирует ручное тестирование силы мышц нижних конечностей:

^[14]

Биомеханическая оценка

Оценка состояния стопы может использоваться для классификации типа стопы, а также для выявления возможных этиологических факторов, связанных с травмой, с целью правильного назначения терапевтических вмешательств.

Подробности можно найти на странице Биомеханическая оценка стопы и голеностопа.

Дополнительные тесты

Результаты, сообщаемые пациентом (PROs)

Метрики результатов, сообщаемых пациентом позволяют врачам уделять приоритетное внимание результатам, наиболее важным для пациентов. В оценке состояния стопы и голеностопа было определено, что физическая производительность и влияние боли находятся на вершине приоритетов пациентов при оценке их удовлетворенности лечением.^[15][16]

Метрика результата, сообщаемая пациентом: влияние боли

Система измерения информации о результатах, сообщаемая пациентом, Влияние боли (PROMIS PI)

Одним из PRO является Система измерения информации о результатах, сообщаемая пациентом (PROMIS), которая использует информацию из нескольких областей для оценки результатов, сообщаемых пациентом. Боль и функция – это две области, измеряемые PROMIS PI, методом измерения результатов, сообщаемых пациентом, который определяет удовлетворенность пациентов лечением стопы и голеностопа в ответ на улучшение в этих двух областях. PROMIS PI обнаруживает боль на более низких уровнях, чем Визуально-аналоговая шкала, стандартная шкала боли, сообщаемая пациентом.^{[17] [15]}

Визуально-аналоговая шкала (VAS)

Визуально-аналоговая шкала (VAS) - это универсальная шкала боли, сообщаемая пациентом, используемая только для оценки восприятия боли пациентом. Шкала может быть ненадежной в оценке пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями или у которых есть трудности с пониманием инструкций по использованию VAS.^[18]

Измерение способности стопы и голеностопа (FAAM)

Измерение способности стопы и голеностопа (FAAM) - это опросник, заполняемый пациентом, разработанный для оценки физической функции у людей с нарушениями, связанными со стопой и голеностопом. Этот инструмент доступен на английском, немецком, французском и персидском языках. Измерение способности стопы и голеностопа — это опросник из 29 пунктов, разделенный на два подмасштаба: Измерение способности стопы и голеностопа, 21 пункт подмасштаба повседневной активности и Измерение способности стопы и голеностопа, 8 пунктов по спортивному подмасштабу.

Подробная информация доступна на странице Измерение способности стопы и голеностопа.

Заключение

Что → что из этого следует → что теперь

В конце обследования врач должен вернуться к первоначальному списку потенциальных проблем/предполагаемых диагнозов и выбрать три наиболее вероятных диагноза.

Оценка стопы и голеностопа завершается, когда врач сможет ответить на следующие вопросы:

• Что произошло?

• Каковы были последствия события?

• Как будут лечиться последствия события?
  • Каков план лечения?
  • Какова стратегия лечения?
  • Каковы краткосрочные и долгосрочные цели?
  • Каков срок достижения цели?

Виртуальная оценка стопы и голеностопа

Телездравоохранение является хорошо зарекомендовавшей себя альтернативой визитам в офис, возникшей в ответ на пандемию COVID и продолжающей развиваться.^[19] Разработка объективных инструментов оценки для телеконсультаций является приоритетом для демонстрации результатов лечения, предоставленного с помощью телездравоохранения.

Виртуальные оценки патологии стопы и голеностопа были разработаны и протестированы.^[19] Следующие рекомендации предназначены для проведения виртуального обследования.

Перед визитом

Перед виртуальным визитом пациент должен получить анкету и информацию о требованиях к одежде и устройству камеры во время обследования. Анкета должна быть заполнена пациентом или лицом, осуществляющим уход, и включает в себя вопросы о:^[19]

• Основной жалобе пациента и причине визита
• Медицинской и хирургической истории пациента в прошлом и настоящем
• Лекарствах и аллергии
• Социальной истории

Дополнительная информация может включать биометрические данные (рост и вес) и важные показатели (ЧСС, артериальное давление, температура тела).

Виртуальная оценка

Обследование стопы и голеностопа включает:

1. Осмотр
   • Пациент в стоячем и сидячем положении
   • Настройка камеры для предоставления переднего, бокового и заднего вида стопы и голеностопа
   • Элементы осмотра включают следующее: выравнивание, атрофию мышц, деформацию суставов, разрезы, шрамы, сыпь, отек, экхимоз, эритему. Кроме того, должна быть обследована подошвенная часть стопы на наличие язв, ссадин и повреждений кожи.
2. Пальпация
   • Пациент использует один палец, чтобы указать на область максимальной боли или дискомфорта
3. Тестирование диапазона движений
   • Используется веб-гонгометр^[20]
   • Проводится активно (мощь собственных мышц пациента) и пассивно (член семьи манипулирует суставом)
4. Тестирование силы
   • Помощь члена семьи
   • Экзамен проводится с обеих сторон одновременно, и сведения о различиях сообщаются
5. Функциональная оценка
   • Наблюдение за походкой
6. Нейроваскулярная оценка
   • Пациент касается кожи с обеих сторон и сообщает о различиях, однако сенсорная обратная связь от пальцев пациента, касающихся кожи, является ограничением.

Дополнительные тесты на плоскостопие, кавоварусную стопу, ригидность большого пальца и разрыв ахиллова сухожилия могут быть добавлены, если есть подозрение на патологию.^[19]

Ресурсы

Ссылки