Войти

Оценка состояния "локтя теннисиста"

02.02.2025
40 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение и эпидемиология

Локоть теннисиста Локоть, также известный как латеральный эпикондилит или латеральная эпикондилопатия, описывается как боль над латеральным надмыщелком плечевой кости. Локоть теннисиста - самая распространенная причина боли в боковой части локтя[1] и это распространенное мышечно-скелетное заболевание в целом (от 4 до 7 из 1000 мышечно-скелетных состояний в год[2], и около 1-3% от общей популяции), чаще всего наблюдается в возрасте 35-45 лет на доминирующей руке[2].

Курение, ожирение, ручной труд, требующий повторяющихся нагрузок на разгибатели запястья, и игра в теннис считаются факторами риска локтя теннисиста[3]. Женщины чаще страдают этим недугом, чем мужчины.[4]

Локоть теннисиста оказывает большое влияние на качество жизни, а также на участие в труде, спорте и досуге. Отсутствие на работе документировано у 30% пациентов с локтем теннисиста[5].

Несмотря на то, что теннисисты составляют 5-10% представленных случаев, термин "локоть теннисиста" более широко признан среди физиотерапевтов, врачей общей практики и пациентов, чем латеральный эпикондилит.[6]

Хотя до 90% случаев являются самоограничивающимися, не все полностью выздоравливают, и боль и дискомфорт могут сохраняться до года. Рецидив также часто встречается при локте теннисиста, около 72% после получения инъекции кортикостероидов по сравнению с 9% при подходе "подождать и смотреть"[7], и около 5% нуждаются в хирургии[3].

Патофизиология

Исследования доказали, что структурная патология отсутствует во многих клинических проявлениях локтя теннисиста. Это особенно верно, если считать, что локоть теннисиста связан с патологией сухожилия. Исследователи предложили мультифакторную модель, которая способствует развитию боли и нетрудоспособности, при которой психологические факторы, центральная сенсибилизация и/или другие факторы, обусловленные ЦНС, могут играть роль в возникновении и прогнозе заболевания[3].

Кумбс и др[2] предложили патофизиологическую интегративную модель, объясняющую развитие локтя теннисиста. Модель предполагает интеграцию локальной патологии сухожилия, изменений в болевой системе и нарушения в двигательной системе как факторов, стоящих за локтем теннисиста. Это может повлиять на клинические решения и область исследований, чтобы понять природу заболевания и облегчить подгруппирование пациентов.

С гистологической точки зрения, повышенная клеточность, накопление основного вещества, дезорганизация коллагена и нейроваскулярный врастание похожи на те, которые наблюдаются при любой другой тендинопатии. В случае локтя теннисиста это было обнаружено в глубоких и передних волокнах короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB). В тяжелых случаях ECRB часто сливается с латеральной коллатеральной связкой (LCL), которая сливается с кольцевой связкой проксимального лучелоктевого сустава. Эти структурные изменения могут быть результатом перенапряжения, недоиспользования или сочетания различных сил в месте прикрепления сухожилия. Как очень высокие, так и низкие уровни напряжения предрасполагают сухожилие к структурным изменениям[2].

Некоторые исследования обнаружили связь между стрессом, тревожностью[8][9], а другие не сообщили о такой связи[10].

Наличие нейрохимических медиаторов боли очевидно и считается одним из факторов, способствующих снижению болевого порога при локте теннисиста[2].

Мышечная слабость также обнаруживается при локте теннисиста. Безболевая сила захвата была снижена примерно на 60% по сравнению с не пораженной стороной[2], другое исследование обнаружило двустороннюю слабость[8][11], и еще одно сообщило о слабости во всей верхней конечности, за исключением мышц межфаланговых суставов пальцев[12]. Последнее наблюдение предполагает, что пациенты с локтем теннисиста могут поддерживать или увеличивать силу разгибателей пальцев, чтобы компенсировать слабость разгибателей запястья[2]. Теннисисты с локтем теннисиста демонстрировали значительно меньшую активность ECRB в ранней фазе ускорения, в то время как в момент удара мячом она была больше по сравнению с не травмированными игроками. ECRB также демонстрировала меньшую активность в изометрических задачах на разгибание запястья и захват, что изменилось с облегчением симптомов, предполагая связь между нейромышечной активностью и симптомами[13].

Локоть теннисиста и центральная сенсибилизация

Механическая гипералгезия и холодовая гипералгезия очевидны при локте теннисиста. Клинический тест на болевую чувствительность к льду, простой тест, который позволяет клиницистам исследовать болезненную чувствительность. Интенсивность боли более 5/10 после 10 секунд применения льда указывает на 90% вероятность холодовой гипералгезии[14].

Центральная сенсибилизация (CS) может быть выявлена клинически, начиная с тщательного сбора анамнеза и использования шкалы боли LANSS. В анамнезе иногда можно обнаружить информацию, связанную с наличием CS, такую как: гиперчувствительность к яркому свету, касанию, звуку, механическому давлению, лекарствам, температуре. Иногда сведения о том, что пациенту некомфортно, когда его обнимает партнер или он носит солнечные очки в зданиях, могут быть полезны для выявления CS. Усталость, нарушения сна, несвежий сон, трудности с концентрацией внимания, ощущение отека (например, в конечностях), покалывание и онемение могут являться признаками CS, если они отсутствуют, CS исключается. Если присутствует любой из этих симптомов, клиницист может пойти дальше и проверить болевые пороги, чувствительность к прикосновению при пальпации, чувствительность к вибрации, чувствительность к теплу и чувствительность к холоду в местах, удалённых от симптоматической области. Также проводится оценка порогов давления на боль во время и после упражнения, оценка конечного ощущения в суставах и тест провокации плечевого сплетения[14].

Осмотр

Тесты, провоцирующие боль, являются наиболее используемым методом диагностики локтя теннисиста. Это может происходить через пальпацию латерального надмыщелка, сопротивление разгибанию запястья, указательного пальца или среднего пальца; а также наличие захвата у пациента[3]. Тест Милла и тест Козена также могут использоваться для диагностики состояния.

РОМ локтя, запястья и предплечья также должны быть обследованы вместе с вспомогательным движением в лучелоктевом, плечелоктевом и плечелучевом суставах для обнаружения какой-либо подлежащей жесткости или ограничения. Во время осмотра следует отметить признаки нестабильности локтя, такие как щелчки, потеря контроля и трудности с подъемом с рукавом в положении супинации[3].

Постеролатеральный ротационный тест может быть использован, если подозревается нестабильность, что может потребовать дальнейшего обследования с помощью визуализации[3].

При наличии боли в руке или шее, следует обследовать шейный и грудной отделы позвоночника, а также лучевой нерв[3].

Также следует рассмотреть обследование осанки и моторного контроля, чтобы понять кинематическое влияние и устранить любые отклонения в процессе реабилитации[3].

Меры Исхода

Тест захвата без боли. Это надежный метод мониторинга восстановления и чувствительный измеритель, однако следует отметить, что сила захвата не всегда нарушена при Теннисном Локте, и тест может усиливать симптомы.

Оценка Теннисного Локтя по Рейтингу Пациента также хороший способ для категоризации боли и инвалидности, а также для отслеживания улучшений.

Специфическая Функциональная Шкала Пациента (PSFS) еще одна валидированная и надежная мера, которая может измерить инвалидность в функциональных активностях в целом[3].

[15]

Дифференциальный Диагноз

Диагностика Теннисного Локтя может быть сложной для клиницистов, так как он имеет схожие клинические проявления с другими патологиями, такими как неспецифическая боль в руке, артрит, синдром лучевого туннеля и защемление заднего межкостного нерва. Разграничение Теннисного Локтя от других состояний имеет решающее значение для назначения наиболее подходящих вариантов лечения или направления пациента к соответствующему специалисту в области здравоохранения[3].

Обратитесь к таблице в этой исследовательской статье, чтобы узнать о ключевых особенностях различных состояний верхних конечностей, которые помогут в дифференциальной диагностике.

Визуализация

Обзор литературы резюмировал следующее[3]:

  • МРТ чувствительна, но не специфична
  • Недавнее исследование, проведенное Чоном и коллегами, показало, что когда МРТ сочетается с клинической оценкой, это может помочь в планировании управления теннисным локтем[16]
  • Ультрасонография обнаружила изменения в 90% пораженных и 50% непораженных сухожилий. Она также обнаруживает разрывы сухожилий, кальцификацию и костные неровности. Однако, в 2020 году Крох и коллеги обнаружили, что такие исходы, как боль, инвалидность, оценочная шкала теннисного локтя по рейтингу пациента и длительность заболевания не коррелировали с ультразвуковыми методами, такими как толщина сухожилия, активность цветного доплера и костные шпоры[17]
  • Отрицательное ультразвуковое исследование может использоваться для исключения Теннисного Локтя
  • Если присутствуют клики или блокировки, МРТ, КТ или магнитно-резонансная артрография могут использоваться для обнаружения других патологий, таких как свободные тела, повреждение суставного хряща, травма связок или синдром синовиальной складки локтя (plica)
  • Неоваскуляризация сухожилия при ЛЭ была обнаружена с помощью допплеровского ультразвука и коррелировала с дегенеративной тканью на биопсии. Отсутствие как неоваскуляризации сухожилия, так и изменений в сером масштабе показало, что Теннисный Локоть как диагноз может быть исключен и следует проводить дальнейшее исследование. Неоваскуляризация не была связана с тяжестью боли или функцией.

Ссылки

  1. ↑ Keijsers R, de Vos RJ, Kuijer PPF, van den Bekerom MP, van der Woude HJ, Eygendaal D. Локоть теннисиста. Shoulder Elbow. 2019;11(5):384-92.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Новая интегративная модель латеральной эпикондилиалии. Британский журнал спортивной медицины. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Управление тендинопатией латерального локтя: один размер не подходит всем. журнал ортопедической и спортивной физической терапии. 2015 Nov;45(11):938-49.
  4. ↑ Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Факторы риска латерального эпикондилита: мета-анализ. Хирург. 2020;18(2):122-8.
  5. ↑ Chesterton LS, Mallen CD, Hay EM. Управление теннисным локтем. Журнал открытого доступа спортивной медицины. 2011;2:53.
  6. ↑ Blanchette MA, Normand MC. Оценка нарушений латерального эпикондилита с помощью электромиографии и динамометрии. Журнал Канадской ассоциации хиропрактиков. 2011 Jun;55(2):96.
  7. ↑ Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Мобилизация с движением и упражнения, инъекция кортикостероидов или ожидание в лечении теннисного локтя: рандомизированное исследование. Bmj. 2006 Nov 2;333(7575):939.
  8. ↑ 8.0 8.1 Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Frostick SP. Боль, функциональная инвалидность и психологический статус при теннисном локте. Клинический журнал боли. 2007 Jul 1;23(6):482-9.
  9. ↑ Garnevall B, Rabey M, Edman G. Психосоциальные и личностные факторы и физические измерения при латеральной эпикондилиалии показывают две группы пациентов с «теннисным локтем», требующих разного подхода к лечению. Скандинавский журнал боли. 2013 Jul 1;4(3):155-62.
  10. ↑ Coombes BK, Connelly L, Bisset L, Vicenzino B. Экономическая оценка отдает предпочтение физиотерапии, а не инъекции кортикостероидов как первому методу лечения хронической латеральной эпикондилиалии: данные рандомизированного клинического испытания. Br J Sports Med. 2016 Nov 1;50(22):1400-5.
  11. ↑ Bisset LM, Russell T, Bradley S, Ha B, Vicenzino BT. Двусторонние сенсомоторные нарушения при односторонней латеральной эпикондилиалии. Архивы физической медицины и реабилитации. 2006 Apr 1;87(4):490-5.
  12. ↑ Ljung BO, Lieber RL, Friden J. Патология наружной мышцы-разгибателя кисти при латеральном эпикондилите. Журнал хирургии кисти. 1999 Apr;24(2):177-83.
  13. ↑ Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Новая интегративная модель латеральной эпикондилиалии. Британский журнал спортивной медицины. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  14. ↑ 14.0 14.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Распознавание центральной сенситизации у пациентов с мышечно-скелетными болями: применение нейрофизиологии боли в практике мануальной терапии. Мануальная терапия. 2010 Apr 1;15(2):135-41.
  15. ↑ Измерение силы захвата. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=phAC-VIWr5Q
  16. ↑ Jeon JY, Lee MH, Jeon IH, Chung HW, Lee SH, Shin MJ. Латеральный эпикондилит: ассоциации МР-исследования и клинических оценок с вариантами лечения у пациентов, получающих консервативное и артроскопическое лечение. Eur Radiol. 2018;28(3):972-81.
  17. ↑ Krogh TP, Fredberg U, Ammitzbøll C, Ellingsen T. Клиническая ценность ультразвуковой оценки при латеральном эпикондилите против асимптоматических здоровых контролей. Am J Sports Med. 2020;48(8):1873-83.

Вопросы и комментарии