Введение
Детский церебральный паралич (ДЦП) — это нейроразвивающее расстройство, характеризующееся непрогрессирующим нарушением моторной функции, возникающим из-за повреждения развивающегося мозга. Сложность этого состояния требует комплексного подхода к реабилитации с участием множества профессионалов в данной области[1]. Знание ДЦП и опыт управления неврологическими аспектами необходимы для выявления поддающихся лечению причин. Команда обычно включает физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, диетологов, педиатров, ортопедических хирургов и неврологов, каждый из которых играет свою особую, но совместную роль в управлении уникальными проблемами, которые представляют собой ДЦП.
Проявления ДЦП часто становятся более очевидными со временем, что означает, что диагноз может быть подтвержден не ранее нескольких месяцев или года после рождения, либо даже позже в случаях с более легкими симптомами. В течение этого времени ведется тщательное наблюдение за ростом и развитием ребенка, проводится обзор его медицинской истории и физические обследования.
Тонус
В клинической оценке детей с ДЦП всестороннее понимание мышечного тонуса и силы является основополагающим. Особенно важно, что у этих детей часто наблюдаются изменения мышечного тонуса, которые часто совпадают с признаками скрытой мышечной слабости. Мышечный тонус в этой популяции может значительно варьироваться, и его точная оценка направляет общую стратегию клинического вмешательства. Для надежной оценки мышечного тонуса и спастичности клиницисты используют хорошо зарекомендовавшие себя инструменты, такие как шкала Тардьё (TS), модифицированная шкала Тардьё (MTS) и шкала Эшворта (AS). Каждый инструмент использует уникальные методологии для этой цели, хотя следует учитывать возможные источники ошибок, включая индивидуальную вариативность, неточности измерительного инструмента и вариативность измеряемых атрибутов.[11]
Особенно спастичность представляет собой зависящее от скорости повышение мышечного тонуса, что требует использования инструментов, которые учитывают этот аспект, таких как шкала Тардьё. Шкала Тардьё особенно подходит для этого, поскольку включает в себя пассивное растяжение мышц на трех различных скоростях, таким образом предоставляя более всестороннюю оценку спастичности. В то время как шкала Эшворта измеряет пассивное сопротивление движению только на одной скорости.
Шкалы TS и MTS показали высокую внутривариативную и межвариативную надежность при надлежащем обучении, в то время как AS продемонстрировала нестабильную надежность (Fosang et al., 2003). Как правило, шкалы TS и MTS учитывают зависимость спастичности от скорости, что делает их более подходящими для точной оценки этого состояния. Наоборот, шкала AS измеряет пассивное сопротивление при одной скорости, что может привести к неточностям при выявлении спастичности, особенно в присутствии контрактуры мышц[12].
Шкала Тардьё
Шкала Тардьё (TS) измеряет спастичность (зависящую от скорости) за счет пассивного перемещения суставов на трех заданных скоростях - медленно, под действием силы тяжести и быстро. Реакция мышцы на растяжение (X) оценивается по 6-балльной шкале, а угол сустава (Y) фиксируется в точке, где впервые ощущается мышечная реакция (Boyd & Graham, 1999).
Оценка
Оценка выполняется следующим образом[13]
Качество мышечной реакции
| 0 | Нет сопротивления во время всего пассивного движения |
|---|---|
| 1 | Легкое сопротивление на всем протяжении, без явной перегруза на определенном угле |
| 2 | Явный перегруз на определенном угле с последующим освобождением |
| 3 | Утомляемый клониз (< 10 сек.) на определенном угле |
| 4 | Неутомляемый клониз (> 10 сек.) на определенном угле |
| 5 | Сустав неподвижен |
Скорость растяжения
| V1 | Как можно медленнее |
|---|---|
| V2 | Скорость падения сегмента конечности (под действием силы тяжести) |
| V3 | На быстрой скорости (> сила тяжести) |
Угол спастичности
| R1 | Угол перегруза, наблюдаемый при скорости V2 или V3 |
| R2 | Полный диапазон движения, достигаемый, когда мышца находится в состоянии покоя и тестируется на скорости V1 |
Однако обширность шкалы TS часто делает её выполнение трудоёмким и времязатратным. Это привело к разработке более эффективного варианта - модифицированной шкалы Тардьё (MTS).
Модифицированная шкала Тардьё (MTS)
Эта шкала является сокращенной версией TS, фокусируясь только на углах суставов при быстрых и медленных скоростях. Она учитывает угол «захвата» мышцы при самой высокой скорости (R1) и угол сустава, когда длина мышцы максимальна (R2), оцениваемые медленным пассивным движением через полный диапазон движения (ROM) (Patrick & Ada, 2006). Разница между R2 и R1 в градусах, известная как динамический компонент спастичности, помогает оценить относительный вклад спастичности по сравнению с мышечной контрактурой.
Шкала Эшворта
Шкала Эшворта (AS) используется для оценки интенсивности мышечного тонуса через диапазон движения сустава по пятибалльной шкале на одной неуказанной скорости. Несмотря на широкое использование AS и её возможность выявлять общую гипертонию, рекомендуется больше не использовать этот инструмент и применять TS или MTS для оценки мышечного тонуса у амбулаторных детей с церебральным параличом. [14] Модифицированная шкала Эшворта (MAS), производная от AS, включает 6-балльную шкалу и градацию тяжести мышечного тонуса на неустановленной «быстрой» скорости.
Оценка
Оценка выполняется следующим образом[13]
| 0 | Нет повышения тонуса |
|---|---|
| 1 | Незначительное повышение тонуса, дающее поймать, когда конечность перемещали в сгибание или разгибание |
| 1+ | Незначительное повышение тонуса, характеризующееся поймом, за которым следует минимальное сопротивление на всем протяжении (ROM) |
| 2 | Более заметное повышение тонуса, но более заметное повышение мышечного тонуса через большинство конечностей легко сгибалось |
| 3 | Значительное повышение тонуса, пассивное движение затруднено |
| 4 | Конечность ригидна в сгибании или разгибании |
Таким образом, оценка силы мышц нижних конечностей является важной частью клинической картины у амбулаторных детей с ДЦП. Мышечная сила имеет непосредственное отношение к моторным функциям ребенка, скорости ходьбы, расходу энергии и характеристикам походки[15].
Сила
Мышечная слабость является ключевым фактором у детей с ДЦП, часто приводящим к дисбалансу в различных суставах. Этот дисбаланс способствует развитию сокращения мышц и ротационных деформаций, которые могут еще больше затруднять моторную функцию ребенка[16]. Поэтому важно провести комплексную оценку силы мышц нижних конечностей во время ортопедической оценки для детей с ДЦП.
Существует множество инструментов для оценки силы мышц, но широко признанным инструментом для детей с ДЦП является Оксфордская шкала (также известная как шкала Медицинского исследовательского совета (MRCS)) для мануального тестирования мышц, которая оценивает мышечную силу[17][18]. В ходе этой оценки важно обращать внимание на любые признаки несотрудничества, неспособности изолировать тестируемую мышцу или трудности с пониманием у ребенка.
В случаях, когда требуется более детальная количественная оценка силы мышц, клиницисты могут использовать ручные динамометры[11] [19]. Эти приборы предоставляют более объективные измерения, повышая точность и надежность оценки.
Оксфордская шкала
| Тестируемые группы мышц[20] |
|---|
| Разгибание запястья |
| Сгибание локтя |
| Абдукция плеча |
| Дорсифлексия лодыжки |
| Разгибание колена |
| Сгибание бедра |
| Оценки мышечной силы [20] | |
|---|---|
| 0 | Неопределяемое мышечное сокращение (видимое или пальпаторное) |
| 1 | Определяемое сокращение (видимое или пальпаторное), но движение не достигается |
| 2 | Достигается движение конечности, но неспособность двигаться против силы тяжести |
| 3 | Движение конечности против силы тяжести |
| 4 | Движение конечности против силы тяжести и внешнего сопротивления |
| 5 | Нормальная сила |
Диапазон движений
Идентификация и понимание диапазона движений (ROM) у детей с церебральным параличом является неотъемлемой частью их ортопедической оценки и общего ухода. Вторичные патологические состояния опорно-двигательной системы, такие как контрактуры мышц и деформации костей, часто наблюдаемые у детей с церебральным параличом, могут существенно снизить доступный ROM суставов нижних конечностей. Сниженная подвижность, наличие спастичности и дистонии, а также такие факторы, как возраст, пол, пороги боли, состояние здоровья, травмы и уровни и типы физической активности, могут оказывать влияние на уменьшение ROM. Поэтому становится важным оценить и количественно определить как пассивный, так и динамический ROM суставов нижних конечностей, так как движение мышц и суставов может повлиять на способность свободно двигаться.
Торсионные деформации, возникающие вследствие дисбаланса мышц и аномального роста костей из-за повышенного тонуса или слабости, являются частым явлением у амбулаторных детей с ДЦП[21]. Таким образом, необходимо проводить ротационную оценку суставов нижних конечностей. Это включает в себя оценку:
- внутренней/внешней ротации бедра
- степени анте/ретроверсии бедренной кости
- степени торсии большеберцовой кости, сублимации подтаранного сустава
- среднетарзального сустава аб/аддукции. Установление этого торсионного профиля помогает в назначении ортезов, выявляя, есть ли дефицит торсионного рычага.
Тщательная оценка как диапазона, так и торсионных деформаций имеет важное значение при назначении ортезов, оценке эффективности вмешательства и мониторинге изменений, вызванных ростом.
Тазобедренный сустав
В тазобедренном суставе необходимо обследовать степень доступного пассивного и динамического ROM в сгибании, разгибании, отведении и приведении. Важно отметить, что контрактуры сгибания бедра являются распространенным явлением у детей с преимущественно спастической формой церебрального паралича. Такие контрактуры могут негативно влиять на походку ребенка, изменяя линию веса тела во время фазы стояния, ограничивая контакт пятки в момент начального контакта, изменяя угол наклона бедренной и большеберцовой костей во время фазы стояния и снижая возможное разгибание бедра, тем самым нарушая переход через вторую и третью фазы стойки.
Коленный сустав
Коленный сустав также требует оценки на сгибание и разгибание как в пассивном, так и в динамическом ROM. Диапазон движений сустава также должен быть оценен на пассивное, активное и скорость-специфическое разгибание колена, когда ребенок находится в положении лежа на спине с согнутым бедром примерно на 30°. Эта поза эмулирует степень сгибания бедра при начальном контакте во время походки и определяет степень возможного разгибания колена на ранней фазе стояния1.
Голеностопный сустав
Оценка диапазона движений (ROM) голеностопного сустава, с акцентом на тыльное сгибание и подошвенное сгибание, является важным аспектом оценки детей с церебральным параличом, особенно тех, у кого проявляется спастичность. При оценке необходимо сохранять подтаранный сустав в нейтральной позиции. Любое отклонение от этого, например, движение подтаранного сустава в эверсию или инверсию при тыльном сгибании, может изменить длину икроножной мышцы, что потенциально приведет к некорректному измерению доступного ROM тыльного сгибания[22].
Эти тесты идеально выполняются, когда ребенок находится в положении лежа на спине. В некоторых случаях дети со спастической формой церебрального паралича могут демонстрировать подошвенный экстензорный паттерн в нижних конечностях. Этот паттерн часто влияет на икроножную или камбаловидную мышцы из-за увеличенного мышечного тонуса. Сгибание бедра и колена под углом 90 градусов, а затем тыльное сгибание голеностопного сустава может помочь изолировать воздействие икроножной мышцы на стопу и голень. Эта изоляция позволяет более точно оценить ROM и мышечный тонус, связанные с камбаловидной мышцей.
Для более точной оценки можно проводить пассивные безнагрузочные гониометрические измерения тыльного сгибания с коленом, выпрямленным до 0°, и согнутым до 45°. Измерения, сделанные при выпрямленном колене, предназначены для оценки гибкости икроножной мышцы. В отличие от этого, измерения, сделанные при согнутом колене, считаются дающими представление о гибкости камбаловидной мышцы[23].
При использовании голеностопно-стопного ортеза (AFO) угол голени внутри устройства и угол наклона подошвы играют значительную роль. Пассивная длина икроножной мышцы, измеренная при выпрямленном колене, определяет угол голени в AFO. Если голень в AFO находится в подошвенном сгибании, производится коррекция AFO для достижения вертикального выравнивания2.
Подобные оценки позволяют более полно понять уникальную динамику опорно-двигательной системы индивидуума, способствуя созданию более индивидуализированного и эффективного плана лечения. Важно помнить, что ограничение в движении голеностопного сустава, в частности тыльное и подошвенное сгибание, влияет капсула сустава и окружающие связки и мышцы, включая икроножную и камбаловидную мышцы.[24][25]
Гониометрия
Наиболее распространенным методом оценки пассивного или зависимого от скорости ROM суставов нижних конечностей у детей с ДЦП является гониометрия. [17] Количество людей, проводящих оценку, уровень кооперации пациента и выбранная методика измерений могут все повлиять на надежность и воспроизводимость этих измерений.
Ресурсы
Hambisela_Module_2_Оценка_Вашего_Ребёнка В: Познакомьтесь с Детским Церебральным Параличом: Обучающий ресурс для фасилитаторов, родителей, опекунов и лиц с церебральным параличом
Here's the translated text in Russian, retaining the original HTML format:Ссылки
- ↑ Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Систематический обзор вмешательств для детей с церебральным параличом: состояние доказательной базы. Развитие медицины и детская неврология. 2013 октябрь;55(10):885-910.
- ↑ Bartlett DJ, Palisano RJ. Восприятие физиотерапевтов факторов, влияющих на приобретение моторных способностей у детей с церебральным параличом: последствия для клинических рассуждений. Физическая терапия. 2002 1 марта;82(3):237-48.
- ↑ Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, Cioni G, Damiano D, Darrah J, Eliasson AC, De Vries LS. Ранняя, точная диагностика и раннее вмешательство при церебральном параличе: достижения в диагностике и лечении. JAMA Pediatrics. 2017 1 сентября;171(9):897-907.
- ↑ Graham HK, Rosenbaum P, Paneth N, Dan B, Lin JP, Damiano DL, Becher JG, Gaebler-Spira D, Colver A, Reddihough DS, Crompton KE. Церебральный паралич (Пример). Nature Reviews: Disease Primers. 2016;2(1).
- ↑ Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, Hallett M, Mink JW, Task Force on Childhood Motor Disorders. Классификация и определение нарушений, вызывающих гипертонию у детей. Педиатрия. 2003 янв;111(1):e89-97.
- ↑ Malhotra S, Pandyan AD, Day CR, Jones PW, Hermens H. Спастичность, нарушение, которое плохо определяется и плохо измеряется. Клиническая реабилитация. 2009 июль;23(7):651-8.
- ↑ Lance JW. Контроль мышечного тонуса, рефлексов и движения: лекция Роберта Вартенбега. Неврология. 1980 1 декабря;30(12):1303-.
- ↑ Stackhouse SK, Binder‐Macleod SA, Lee SC. Добровольная активация мышц, сократительные свойства и утомляемость у детей с церебральным параличом и без него. Muscle & Nerve: Официальный журнал Американской ассоциации электродиагностики. 2005 май;31(5):594-601.
- ↑ Aneja S. Оценка ребенка с церебральным параличом. The Indian Journal of Pediatrics. 2004 Jul;71(7):627-34.
- ↑ Brehm M, Bus SA, Harlaar J, Nollet F. Кандидатский основной набор исходных мер, основанных на международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья для клинических исследований ортезов нижних конечностей. Prosthetics and orthotics international. 2011 Sep;35(3):269-77.
- ↑ 11.0 11.1 Scholtes VA, Becher JG, Beelen A, Lankhorst GJ. Клиническая оценка спастичности у детей с церебральным параличом: критический обзор доступных инструментов. Developmental Medicine & Child Neurology. 2006 Jan;48(1):64-73.
- ↑ Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR. Систематический обзор шкалы Тардио для измерения спастичности. Disability and rehabilitation. 2006 Jan 1;28(15):899-907.
- ↑ 13.0 13.1 Morris S. Шкалы Эшворта и Тардио: их клиническая значимость для измерения спастичности у взрослых и детских неврологических популяций. Physical Therapy Reviews. 2002 Mar 1;7(1):53-62.
- ↑ Love SC, Novak I, Kentish M, Desloovere K, Heinen F, Molenaers G, O’flaherty S, Graham HK. Оценка ботулинического токсина, вмешательство и последующий уход за спастичностью нижних конечностей у детей с церебральным параличом: международное консенсусное заявление. European Journal of Neurology. 2010 Aug;17:9-37.
- ↑ Damiano DL, Arnold AS, Steele KM, Delp SL. Может ли силовая тренировка предсказуемо улучшить кинематику походки? Пилотное исследование влияния укрепления разгибателей бедра и колена на выравнивание нижней конечности при церебральном параличе. Physical therapy. 2010 Feb 1;90(2):269-79.
- ↑ Wiley ME, Damiano DL. Профили силы нижних конечностей при спастическом церебральном параличе. Developmental Medicine & Child Neurology. 1998 Feb;40(2):100-7.BibTeXEndNoteRefManRefWorks
- ↑ 17.0 17.1 Boyd RN, Graham HK. Объективное измерение клинических находок при использовании ботулинического токсина типа A для управления детьми с церебральным параличом. European Journal of Neurology. 1999 Nov;6:s23-35.
- ↑ Graham HK, Aoki KR, Autti-Rämö I, Boyd RN, Delgado MR, Gaebler-Spira DJ, Gormley Jr ME, Guyer BM, Heinen F, Holton AF, Matthews D. Рекомендации по использованию ботулинического токсина типа A для управления церебральным параличом. Gait & posture. 2000 Feb 1;11(1):67-79.
- ↑ Burns J, Redmond A, Ouvrier R, Crosbie J. Количественная оценка силы мышц и дисбаланса при нейрогенном pes cavus в сравнении с контролем здоровья с использованием портативной динамометрии. Foot & ankle international. 2005 Jul;26(7):540-4.
- ↑ 20.0 20.1 Hermans G, Van den Berghe. Клинический обзор Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии Клинический обзор: слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Critical Care 2015; 19(274): n.p.
- ↑ Lance JW. Спастичность: Нарушенный моторный контроль. Feldman RG, Young R.R., Koella W.P. , редактор. Чикаго: Year Book Medical Publishers; 1980.
- ↑ Chisholm MD, Russell DJ, Munteanu SE. Эффективность вмешательств для увеличения дорсифлексии голеностопного сустава: систематический обзор и метаанализ. J Foot Ankle Res. 2018;11:37
- ↑ Hussain J, Cohen C, Sealey K, Tariah HA, Wyatt M. Сравнение диапазона движений голеностопного сустава в положении без веса и с весом. J Phys Ther Sci. 2013;25(7):885–887
- ↑ Journal of Prosthetics and Orthotics. Использование AAAFO в управлении церебральным параличом. [Доступ 25 мая 2023 г.] Доступно с: https://journals.lww.com/jpojournal/Fulltext/2017/07000/The_Use_of_the_AAAFO_in_the_Management_of.4.aspx
- ↑ American Physical Therapy Association. Дорсифлексия голеностопного сустава: колено выпрямлено, колено согнуто. [Доступ 25 мая 2023 г.] Доступно с: https://www.apta.org/patient-care/evidence-based-practice-resources/test-measures/ankle-dorsiflexion-knee-extended-knee-flexed