Оценка критического состояния

Введение

Физиотерапия для критически больных пациентов представляет собой уникальные вызовы в связи с тяжестью их состояния. Хотя многие элементы оценки в условиях острого ухода остаются неизменными, специфические потребности критически больных пациентов часто требуют адаптированных или дополнительных подходов, что делает эту обстановку особенно сложной.

Ниже мы рассмотрим некоторые компоненты оценки физиотерапии в отношении критически больных. Учитывая, что пациенты в этой обстановке часто отображают и реагируют на вмешательство и оценку по-другому, чем пациенты в других условиях, есть определенные компоненты оценки, которые могут потребовать дополнительного завершения или иного подхода.

Что делает пациента критически больным?

Критический уход — это область медицины, которая фокусируется на управлении и лечении пациентов, у которых определено состояние, представляющее непосредственную угрозу жизни или риск стать угрожающим жизни^[1]. Эти пациенты обычно ухаживаются в специальной отделении интенсивной терапии (ИТ) или палате, где возможен специфический мониторинг физиологии и функций органов на уровне, превышающем другие отделения или палаты в больнице. Штат в отделениях интенсивной терапии обычно обеспечивается на более низком уровне отношения пациента к медперсоналу (например, 1:1). Также уделяется большое внимание многопрофильному уходу в отделении интенсивной терапии, охватывающему специалистов из различных областей, и координируемому врачом, специализирующимся в критической медицине. Цели ухода часто сосредоточены на предотвращении острых осложнений, раннем выявлении дистресса или прогресса состояния и немедленном ответе на развивающиеся ситуации.^[2]

Пациенты в отделениях интенсивной терапии часто страдают от таких состояний, как сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), травматические повреждения или полиорганная недостаточность. Пациенты после сложных операций, которые подвержены высокому риску осложнений, а также лица с хроническими заболеваниями, например, сердечная недостаточность или ХОБЛ, также могут нуждаться в интенсивном уходе, если их состояние ухудшается.

История болезни, Обзор систем и Осмотр систем

Полная оценка физиотерапии всегда должна начинаться с тщательного обзора медицинской истории пациента, затем проводится обследование общего состояния тела и функций систем организма. В обстановке критического ухода, понимание медицинской истории пациента и вовлечения любых текущих систем органов имеет первостепенное значение, поскольку пациенты в ИТ часто представляют собой сложные, многосистемные проблемы. Этот обзор помогает идентифицировать основные проблемы и гарантирует, что терапевтический подход является безопасным и адаптирован для нужд пациента. Более подробную информацию об этих аспектах оценки физиотерапии можно найти на следующей странице: Оценка физиотерапии пациентов в ИТ.

Цели физиотерапии и ранняя мобилизация

Одна из главных целей физиотерапии в популяции критически больных заключается в решении таких аспектов, как дефициты, приобретенные в ИТ, через продвижение ранней мобильности. Информацию, касающуюся оценки критически больных пациентов, рассматриваемых для ранней мобилизации, можно найти на следующей странице: Оценка ранней мобильности критически больных пациентов.

Оценка бодрствования и когниции

Когнитивная оценка имеет решающее значение при лечении критически больных пациентов, так как она определяет не только их способность безопасно участвовать в терапии, но и наличие делирия, приобретенного в ИТ. Делирий часто встречается у критически больных пациентов, и часто вызывается факторами, такими как седативные средства или медикаменты для контроля боли. Делирий, приобретенный в ИТ, особенно беспокоит из-за его ассоциации с долгосрочным когнитивным снижением после выздоровления^[3].

Оценка ориентации: Простым, но эффективным методом оценки когнитивной функции является определение ориентации пациента во время лечения или начальной оценки. Это может быть достигнуто путем задавания пациенту серии стандартных вопросов:

• Человек - "Можете ли вы назвать свое имя и дату рождения?"

• Место - "Можете ли вы сказать, где вы сейчас находитесь?" или "Можете ли вы сказать, в каком городе мы находимся?" или "Как называется эта больница?"
• Время/дата - "Можете ли вы назвать сегодняшнюю дату?" или "Какой сегодня день недели?" или "Какой сейчас год?"
• Ситуация - "Можете ли вы сказать, что привело вас в больницу?" или "Какую операцию вы перенесли?"

Уровень ориентации пациента может многое сказать о их когнитивном статусе, а также о возможном наличии делирия.^[4]

Шкала возбуждения и седации Ричмонда (RASS): RASS часто используется для измерения уровня бодрствования пациента и их пригодности для терапии^[5]. Эта шкала обычно оценивается врачом или медицинским персоналом и должна быть доступна терапевту до начала лечения. Оценка RASS от -1 до +1 обычно указывает на то, что пациент бодрствует достаточно, чтобы участвовать в терапии с минимальным риском неблагоприятных эффектов. Однако важно учитывать специфические руководства заведения и коллективное мнение команды медицинских специалистов, участвующих в уходе за пациентом^[6][7].

Делирий

Были разработаны несколько шкал для измерения, оценки и мониторинга делирия у пациентов в ИТ. Две часто используемые шкалы:

• Метод оценки спутанности сознания для ИТ (CAM-ICU): CAM-ICU определяет наличие делирия у пациентов на механической вентиляции с использованием невербальных средств^[8]. Чтобы определить наличие делирия, пациенты должны демонстрировать определенные поведенческие признаки, которые включают:^[9]
  • Острое изменение или колебания психического статуса
  • Недостаточное внимание на слуховые или зрительные стимулы
  • Дезорганизованное мышление
  • Измененный уровень сознания

^[10]

Шкала наблюдения за делирием (DOSS): DOSS представляет собой шкалу из 25 пунктов, предназначенную для раннего выявления делирия, которую может заполнять медицинский персонал во время обычного ухода за пациентом^[11]. Ежедневная оценка выполняется путем проведения теста в течение трех разных смен медсестер, и дневная оценка записывается как среднее из трех индивидуальных оценок смен (каждый оценен по шкале от 0 до 13). Оценка >3/13 указывает на наличие делирия^[9].

Оценка Боли

Как и в большинстве случаев с пациентами в условиях интенсивной терапии, боль может представлять значительное препятствие и должна быть решена во время оценки физиотерапии. По крайней мере, у половины этих пациентов будет умеренная или сильная боль в покое^[12]. Боль может вызвать стрессовые реакции, которые могут значительно повлиять на критическое состояние пациента (тахикардия, полипноэ, увеличенное потребление кислорода), и также может привести к долгосрочному психологическому стрессу^[13]. Когда у пациента есть необходимые когнитивные и коммуникативные способности, боль следует оценивать с помощью стандартных инструментов самодекларации, таких как Числовая шкала оценки боли или Визуальная аналоговая шкала^[14]. Однако многие пациенты в ОРИТ могут быть не подходят для этих шкал из-за таких факторов, как седация или механическая вентиляция^[14]. В таких случаях ряд объективных методов оценки боли доказали свою достоверность и эффективность для критически больных пациентов.^[15] Правильная оценка и управление болью в ОРИТ связаны с лучшими исходами для пациентов, включая меньшее количество дней на механической вентиляции, более короткое пребывание в ОРИТ и более низкий уровень делирия и смертности^[16][17]. Эффективное облегчение боли также может привести к снижению использования седации^[18], что может помочь уменьшить делирий и его долгосрочные негативные эффекты^[19].

Инструмент наблюдения боли в условиях интенсивной терапии (CPOT): CPOT - это 8-бальная шкала, использующая 4 основных поведения (выражение лица, движение тела, мышечное напряжение и соответствие с респиратором (для интубированных пациентов) или вокализации (для экстубированных пациентов) для оценки боли.^[15]

^[20]

Шкала поведенческой боли (BPS): BPS - шкала, предназначенная для использования у пациентов, получающих механическую вентиляцию. BPS - это 12-бальная шкала, использующая 3 основных поведения (выражение лица, движение верхних конечностей и соответствие с респиратором) для оценки боли.^[15]

Оценка Мышечной Силы

Оценка силы пациента является компонентом оценки физиотерапии, который не только важен для оценки функции, но и для определения наличия слабости, приобретенной в ОРИТ. Несколько методов могут быть использованы для этой цели среди критически больных пациентов. Следует отметить, что для участия в этих методах требуется достаточный уровень когнитивности и бдительности.^[21]

Суммарный балл Медицинского Исследовательского Совета (MRC-SS) или Оксфордская шкала: MRC-SS - это инструмент, разработанный и валидированный для критически больных пациентов и может использоваться для оценки/отслеживания наличия слабости, приобретенной в ОРИТ^[22]. Стандартная процедура для MRC-SS включает двустороннюю оценку шести движений:

• Отведение плеча
• Сгибание предплечья
• Разгибание запястья
• Сгибание бедра
• Разгибание колена
• Тыльное сгибание стопы

Оценка MRC-SS предполагает 5-бальную шкалу для классического метода MRC и 3-бальную шкалу для упрощенного метода MRC, оцененного для каждого движения, чтобы дать общий балл из 60 или 36 баллов соответственно.

Пороговый балл для слабости, приобретенной в ОРИТ, составляет <48/60 для классического метода подсчета MRC.^[21]

Портативный динамометр: Сила хвата также может использоваться для оценки силы, но более конкретно, она полезна как мера для определения наличия слабости, приобретенной в ОРИТ. Пороговый балл менее 11 кг для мужчин и 7 кг для женщин указывает на наличие слабости, приобретенной в ОРИТ.^[21]

Оценка Уровня Подвижности Пациента

Ранняя подвижность в ОРИТ - это практика, которая становится все более признанной как неотъемлемая часть ухода. В связи с этим важно оценивать подвижность, чтобы она точно отражала способности, учитывая множество дополнительных факторов, влияющих на критически больного пациента по сравнению с пациентом в общей палате интенсивной терапии.

Шкала подвижности ОРИТ Perme - это инструмент, разработанный специально для критически больных пациентов, который оценивает способность пациента, используя 15 пунктов по 7 категориям. Полученный балл по завершении этой шкалы предоставляет информацию о подвижности пациента, а также о наличии потенциальных препятствий^[23]. Более высокий балл указывает на меньшее количество препятствий и большую подвижность, тогда как более низкий балл указывает на большее количество препятствий и сниженную подвижность. Категории, которые рассматриваются, включают когнитивный статус, барьеры для подвижности, функциональную прочность, подвижность в постели, выносливость, походка и переведения.^[24]

^[25]

Соображения для пациентов на искусственной вентиляции легких

Традиционно пациенты на искусственной вентиляции легких не часто мобилизировались, содержались под сильной седацией или парализованы, так как считалось, что это самый безопасный вариант. Однако многочисленные исследования и опыт экспертов теперь поддерживают безопасность, эффективность и даже необходимость мобилизации таких пациентов, если это признано целесообразным. В 2014 году было выпущено экспертное консенсусное заявление, которое рассматривало рекомендации и соображения по мобилизации пациентов на искусственной вентиляции легких с максимальной безопасностью и минимизацией неблагоприятных реакций.^[7]

Одним из первых соображений, которые должны учитываться при мобилизации пациентов на искусственной вентиляции легких (будь то для оценки или лечения), является то, что забота о безопасности пациента имеет первостепенное значение. Любые руководящие указания, используемые для принятия решения о том, можно ли мобилизировать пациента, должны рассматриваться именно как рекомендации. Решения о мобилизации должны приниматься в междисциплинарной манере с учетом мнения всех членов команды, участвующих в уходе за пациентом. Окончательное решение и ответственность за пациента должны затем лежать на клиницисте (например, физиотерапевте), который будет проводить лечение.^[7]

Ниже приведены некоторые из ключевых моментов, изложенных в заявлении о консенсусе 2014 года. Важно отметить, что это краткое изложение, а не исчерпывающий список, и поэтому рекомендуется ознакомиться с полным заявлением о консенсусе здесь: Экспертное консенсусное заявление и рекомендации по критериям безопасности для активной мобилизации критически больных взрослых с механической вентиляцией.^[7]

• Перед мобилизацией ответственные/компетентные специалисты (как правило, определенные политикой учреждения) должны проверить правильность установки и надежность закрепления любых искусственных дыхательных путей для запланированной активности

• Для пациентов, требующих дополнительного кислорода, необходимо иметь адекватный запас, чтобы хватило на ожидаемую продолжительность активности с запасным резервом на случай задержки

• Использование эндотрахеальной трубки не является немедленным противопоказанием, но если она установлена, пациент должен требовать FiO2 менее 0,6 при отсутствии других противопоказаний, чтобы мобилизацию можно было считать низкорисковой. Если требуется FiO2 более 0,6, риск повышается, и необходимо провести обсуждение с междисциплинарной командой, чтобы уточнить меры предосторожности и взвесить риски и преимущества мобилизации пациента

• Осторожность всегда должна проявляться при мобилизации пациентов, принимающих вазоактивные препараты (например, вазопрессин, адреналин и т.д.) с учетом дозы и любых недавних изменений дозировки, и их влияние на безопасность пациента с учетом предложенной активности

• Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) от -1 до +1 считается низким риском для мобилизации

• Пациенты, демонстрирующие сатурацию кислородом (SpO₂) менее 90%, имеют высокий риск неблагоприятных эффектов во время активности вне кровати, поэтому такая мобилизация не должна проводиться, если она не одобрена старшим специалистом реанимационного отделения совместно с лечащим терапевтом. Активность в кровати считается более безопасной, чем вне кровати, при таких обстоятельствах, но не низкорисковой. Необходимо все равно провести обсуждение с междисциплинарной командой, чтобы уточнить меры предосторожности и взвесить риски и преимущества предложенной активности

• Безопасный и подходящий диапазон среднего артериального давления должен быть определен междисциплинарной командой перед мобилизацией, чтобы можно было принять решения относительно безопасности и целесообразности предложенной активности

• Пациенты с брадикардией, получающие фармакологическое лечение или планируемую установку кардиостимулятора, имеют высокий риск неблагоприятных эффектов во время активности как в кровати, так и вне её, поэтому никакая мобилизация не должна проводиться, если она не одобрена старшим специалистом реанимационного отделения совместно с лечащим терапевтом

• Пациенты с тахиаритмиями, вызывающими желудочковую частоту более 150 ударов в минуту, имеют высокий риск неблагоприятных эффектов во время активности вне кровати, и поэтому такие пациенты не должны подвергаться данному виду мобилизации, если она не одобрена старшим специалистом реанимационного отделения совместно с лечащим терапевтом. Активность в кровати считается более безопасной, чем вне кровати, при таких обстоятельствах, но не низкорисковой. Необходимо все равно провести обсуждение с междисциплинарной командой, чтобы уточнить меры предосторожности и взвесить риски и преимущества предложенной активности

• Пациенты, проходящие активное лечение внутричерепной гипертензии, имеют высокий риск неблагоприятных эффектов во время активности как в кровати, так и вне её, поэтому никакая мобилизация не должна проводиться, если она не одобрена старшим специалистом реанимационного отделения совместно с лечащим терапевтом

Ссылки