Войти

Оценка инфекции раны

02.02.2025
30 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Согласно Комитету Международного института инфекций ран (IWII), "инфекция раны — это внедрение в рану размножающихся микроорганизмов, достигающее уровня, при котором возникает местная, распространяющаяся и/или системная ответная реакция в организме хозяина. Микроорганизмы размножаются в ране, развивая ряд факторов вирулентности для преодоления защитных механизмов хозяина, что приводит к местному повреждению тканей и затрудняет заживление раны."[1]

Кожа является крупнейшим органом человеческого тела и служит внешним интерфейсом между внутренней системой человека и внешней средой. Оценивается, что площадь человеческой кожи в среднем составляет 25 квадратных метров, с областями, где перекрываются изменения температуры, влажности и pH кожи. Кожа является домом для множества бактерий, грибов, вирусов, архей и клещей. Эти микроорганизмы составляют микробиоту кожи и могут иметь более разнообразное население, чем микробиота кишечника человека.[2]

В здоровом состоянии кожи, большинство микробиоты кожи ведет себя как взаимовыгодные организмы. Они могут препятствовать распространению оппортунистических паразитов, используя различные механизмы, способствуют обучению иммунной системы и помогают поддерживать гомеостаз здорового барьера кожи.[3] Обычно защитные механизмы хозяина могут уничтожать вторгающиеся микроорганизмы. Однако инфекции кожи и ран — это частое явление. Когда организм не может справиться с инфекцией, могут потребоваться специализированные вмешательства для помощи в удалении или уничтожении вторгающихся микроорганизмов.

  • Для обзора процессов заживления ран, пожалуйста, прочтите эту статью.
  • Для более подробного изучения факторов, влияющих на заживление ран, пожалуйста, прочтите эту статью.
  • Для изучения реакции организма на острое и хроническое воспаление, пожалуйста, прочтите эту статью.

Признаки и симптомы инфекций ран

Существует множество доказательств в литературе, касающихся оценки инфекций ран и выявления признаков и симптомов, которые могут помочь специалисту по уходу за ранами подтвердить развивающуюся инфекцию.[4]

Признаки и симптомы — это аномалии, которые могут указывать на потенциальное медицинское состояние. В то время как симптом является субъективным восприятием со стороны пациента, признак — это объективное доказательство болезни, которое может быть замечено другими.[5]

Континуум инфекций ран IWII (IWII-WIC)

IWII-WIC — это инструмент оценки, который предоставляет рамки для специалистов по уходу за ранами, чтобы понять влияние микроорганизмов на (1) хозяина, (2) рану и (3) процесс заживления раны. Пять стадий в IWII-WIC увеличиваются по степени тяжести по мере увеличения присутствия микробов и начала влияния на организм хозяина и функционирование раны.[1][4] Создание IWII-WIC включало устранение термина "критическая колонизация" для локальной инфекции.[4][6]

IWII-WIC включает пять концептуальных стадий:[1]

Таблица адаптирована с обновления IWII-WIC 2022 года[1]
Стадии Клинические наблюдения/Признаки и симптомы Реакции организма
1

(наименьшая микробная нагрузка)

 Контаминация
  • Микроорганизмы присутствуют в ране, но не размножаются
  • Нет значительной реакции со стороны организма
  • Задержка в заживлении клинически не наблюдается
 Защитные механизмы организма уничтожают микроорганизмы через фагоцитоз
2 Колонизация
  • Микроорганизмы присутствуют и подвергаются ограниченному размножению
  • Нет значительной реакции со стороны организма
  • Задержка в заживлении раны клинически не наблюдается
  • Благодаря защитной функции микробиома кожи, все открытые раны колонизированы микроорганизмами в момент повреждения кожи
  • Микроорганизмы, колонизирующие рану, могут также иметь экзогенное происхождение или быть результатом воздействия окружающей среды
3 Местная инфекция
  • Микроорганизмы присутствуют и размножаются
  • Вызвана реакция организма, которая может включать задержку в заживлении раны
  • Местная инфекция ограничена внутри раны 
  • Местная инфекция часто изначально проявляется как скрытые признаки и симптомы, которые могут не сразу быть признаны признаком инфекции
  • По мере прогрессирования инфекции появляются явные признаки и симптомы, которые более очевидны и распознаются как индикатор инфекции раны

Для получения более подробной информации о скрытых и явных признаках и симптомах местной инфекции, пожалуйста, см. следующий раздел.
4 Распространяющаяся инфекция


(также известная как инфекционный целлюлит)
  • Расширяющаяся индурация
  • Распространяющаяся эритема
  • Воспаление или эритема >2 см от края раны
  • Крепитация
  • Разрушение раны/диссценция
  • Лимфангит (припухлость лимфоузлов)
 Распространяющаяся инфекция может вовлекать глубокие ткани, мышцы, фасции, органы или полости тела и приводить к более обширным признакам и симптомам, таким как крепитация или лимфангит
5

(максимальная микробная нагрузка)

 Системная инфекция
  • Малаис
  • Летаргия
  • Потеря аппетита
  • Лихорадка/гипертермия
  • Тяжелый сепсис
  • Септический шок
  • Отказ органов
  • Смерть
  • Вторгающиеся микроорганизмы могут распространяться по всему организму через сосудистую или лимфатическую системы, вызывая обширную реакцию, охватывающую все тело, с лихорадкой[4]
  • Потенциальный синдром системной воспалительной реакции (SIRS)[4]
  • Системная воспалительная реакция также может быть вызвана локальной инфекцией раны через другие пути, такие как (1) высвобождение токсинов или (2) дисрегуляция иммунной системы

Обновление:[4]

Разработка списка признаков и симптомов скрытой (также известной как вторичная или трудноразличимая) инфекции была проведена в отношении хронических или незаживающих ран или пациентов с иммунокомпрометированием. Эти критерии применены к инфекциям ожоговых ран, учитывая, что тяжелые ожоги вызывают состояние иммунокомпрометации. Информация в: Инфекция ран в клинической практике: Принципы наилучшей практики — Международный институт инфекций ран: Международное обновление консенсуса 2022 года[1] имеет небольшую вариацию по сравнению с предыдущей информацией, представленной в презентациях и включенной в исследования и обзорные статьи, но не обязательно отменяет эту информацию.

Для уточнения:

  1. Боль как симптом инфекции относится как к острым, так и к хроническим ранам. В популяции с хроническими ранами различие заключается в том, что боль может быть первым или ЕДИНСТВЕННЫМ симптомом инфекции, который замечен до тех пор, пока инфекция не достигнет чрезвычайно серьезного уровня.
  2. Наличие боли (новое начало или ухудшение) перечислено как для явной, так и для скрытой инфекции[7]
  3. Представление в обновлении 2022 года, показывающее скрытые признаки и симптомы в первую очередь, чтобы быть замеченными, правильно, поскольку это относится к хроническим ранам. Это первые признаки и симптомы, которые наблюдаются; к тому времени, когда явные признаки и симптомы замечены в хронической ране или у пациента с иммунокомпрометированием, инфекция достигла критического уровня. Это также относится к пациенту с тяжелым ожогом, так как он считается иммунокомпрометированным.

Для стадии 3 рекомендуется агрессивная терапия раны в соответствие с стандартами для этой конкретной раны, а также местные антимикробные средства. Агрессивная терапия раны считается более инвазивной, часто включающей дебридмент и удаление нежизнеспособных тканей до кровоточащего ложа раны, чтобы стимулировать быстрое заживление и закрытие раны.

Для стадий 4 и 5 продолжайте агрессивную терапию раны и очищение раны; рекомендуется как местная, так и системная антимикробная терапия.[4] Как всегда, план ухода за раной требует междисциплинарной команды, включая медицинских специалистов с правом на назначение и проведение дебридмента.

Скрытые признаки и симптомы локальной инфекции

Согласно IWII-WIC, концепция скрытой локальной инфекции раны используется для описания клинических показателей, которые преимущественно наблюдаются при хронической ране до того, как рана проявит явные признаки и симптомы локальной инфекции раны.[1]

Скрытые признаки и симптомы (также известные как вторичные[4] или едва заметные[1] признаки и симптомы) локальной инфекции раны могут не быть немедленно распознаны как признак инфекции, но важны для оценки и исследования. Существует значительная часть населения, для которой эти симптомы могут быть замаскированы из-за нарушенной иммунной системы. Это может быть вызвано (1) сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или аутоиммунное расстройство, или (2) побочными эффектами лечения, например, химиотерапия. Нарушенная иммунная система может помешать пациенту проявлять ответ хозяина, критически важный для выявления начала инфекции.[4]

Скрытые признаки и симптомы включают:

  1. Повышение боли по сравнению с исходным уровнем[4]
  2. Эпителиальное мостовое образование[1][4]
  3. Гипергрануляция[1]
  4. Кровотечение, хрупкая грануляционная ткань[1][4]
  5. Увеличение экссудата[1]
  6. Ухудшение видимого вида раны[4]
  7. Замедленное заживление раны[1][4]

  • Пример хрупкой грануляционной ткани. Изображение используется с любезного разрешения Дайан Мерварт PT.

  • Пример неожидаемого ухудшения ожога на спине. Изображение используется с любезного разрешения Дайан Мерварт PT.

Явные признаки и симптомы

Явные признаки и симптомы (также известные как классические[4], классические кардинальные[1] или открытые[8] признаки и симптомы) локальной инфекции раны более известны и традиционно ассоциируются с местными инфекциями. Они обычно становятся очевидными и более легко распознаваемыми как показатель инфекции раны.[4] Однако симптомы могут быть замаскированы у людей с ослабленной иммунной системой и/или плохой сосудистой перфузией.[1]

Явные признаки и симптомы включают:

  1. Индурацию[4] (уплотнение вокруг раны)
  2. Повышение температуры: лихорадка у пациента[4] и/или увеличение местного тепла мягких тканей вокруг раны[1][4]
  3. Отеки: либо непосредственно вокруг раны, либо с участием всей конечности[1][4]
  4. Эритема: непосредственно вокруг раны или распространяющаяся за пределы раны.[1] Полосы - это явление, когда эритема следует по артериальному пути в сторону сердца.[4]
  5. Аномалии лабораторных показателей: включая повышение количества лейкоцитов.[4] Пожалуйста, прочитайте эту статью для получения подробной информации об аномалиях лабораторных показателей.
  6. Гнойные выделения[1][4]
  7. Разрушение и увеличение раны[1]
  8. Новая или усиливающаяся боль[1]
  9. Усиление неприятного запаха[1]

  • Перирановая и распространяющаяся эритема с отеком. Изображение используется с доброго разрешения Дианы Меруорт PT.

  • Пример гнойных выделений с значительной эритемой всей дистальной остаточной конечности. Изображение используется с доброго разрешения Дианы Меруорт PT.

Биопленка

Биопленка — это сообщество микробов с генетическим разнообразием и переменной экспрессией генов, с поведением и защитными механизмами, которое приводит к уникальным или хроническим инфекциям.[4]

Биопленки обычно встречаются в хронических ранах; исследования показали, что от 60 до 80% хронических ран содержат биопленки. Они также могут быть найдены в острых ранах. Роль, которую эти микробы играют в ране, и их влияние на нарушение заживления ран пока не ясны. Это понимание может быть усложнено наличием множества различных видов микроорганизмов в ране одновременно.

Биопленки могут существовать по всей площади раневой поверхности и на повязках. Они могут быть встроены в некротическую ткань, мусор и другие ткани.[9] Микроорганизмы биопленки также могут находиться под поверхностью раны внутри внеклеточного матрикса тканей.[10]

В настоящее время не существует золотого стандарта для отбора проб раны для идентификации биопленки.[1] Она не может быть идентифицирована стандартными лабораторными тестами; идентификация возможна только с использованием электронной микроскопии или флуоресценции.[4]

Критерии для потенциальной биопленки в ране:

  • Отсутствие эффекта от подходящего антибиотикотерапии[1]
  • Возвращение задержки заживления после прекращения антибиотикотерапии[1]
  • Толерантность к антимикробным агентам[1][4]
  • Толерантность или устойчивость к иммунному ответу хозяина[4]
  • Задержка заживления, несмотря на оптимальный уход за раной и ее управление[1]
  • Увеличение экссудации из раны[1]
  • Низкий уровень хронического воспаления[1]
  • Низкий уровень эритемы[1]
  • Плохая грануляция и/или ломкая гипергрануляция[1][4]
  • Скрытые или вторичные признаки инфекции[1][4]

Сбор образцов

Биопсия

Биопсии раны являются важным диагностическим компонентом в управлении хроническими ранами для мониторинга потенциальной злокачественности или инфекции. Проведение биопсии раны часто требует взятия образцов на краю раны и в раневом ложе. Также рекомендуется проводить биопсии раны, которые не ответили на лечение в течение 2–6 недель.[11]

Методы проведения биопсии включают:[12]

  1. Сбривание
  2. Совковидное удаление
  3. Кюретаж
  4. Обрезка
  5. Инцизионная
  6. Экцизионная

Полуквантитативная культура мазка

Существует разногласие относительно эффективности выполнения культуры мазка и будет ли результат представлять инфекцию. Однако есть исследования, показывающие корреляцию между бактериями, идентифицированными в культуре мазка, и бактериями, выявленными из образца ткани, особенно биопсией. Культура мазка не даст количественный результат уровня в отличие от биопсии. Однако, если она выполнена правильно, результаты позволят выявить микробы, которые необходимо нацелить антимикробными вмешательствами.[4]

Преимущества выполнения культуры мазка:[4]

  • Менее инвазивна, чем биопсия
  • Может быть легко выполнена клиницистом у постели больного
  • Предоставляет быстрые результаты, которые позволяют более своевременные целенаправленные антимикробные вмешательства

Пожалуйста, посмотрите следующее необязательное 7-минутное видео для обсуждения шагов сбора культуры мазка раны методом Левина и Z-техники, а также обзор настройки и документации.

[13]

Ресурсы

Клинические ресурсы:


Дополнительная рекомендуемая литература:

Ссылки

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 Wounds International. Инфекция ран в клинической практике: Принципы наилучшей практики. Доступно по ссылке: https://www.woundsinternational.com/resources/details/wound-infection-in-clinical-practice-principles-of-best-practice (доступно 26/11/2022).
  2. ↑ Boxberger M, Cenizo V, Cassir N, La Scola B. Вызовы в изучении и манипуляции микробиомом кожи человека. Microbiome. 2021 Dec;9(1):1-4.
  3. ↑Roux PF, Oddos T, Stamatas G. Разгадка роли микробиома поверхности кожи в здоровье кожи: интегративный мультиомный подход выявляет три отдельных кластера метаболита‒микроба. Journal of Investigative Dermatology. 2022 Feb 1;142(2):469-79.
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 Merwarth, D. Управление ожоговыми ранами. Оценка инфекции при ожоговых травмах. Плюс. 2022.
  5. ↑ Nature. Признаки и симптомы. Доступно по ссылке: https://www.nature.com/subjects/signs-and-symptoms (доступ 26/11/2022).
  6. ↑ Haesler E, et al.  Клинические индикаторы инфекции раны и биопленка: достижение международного консенсуса.  J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
  7. ↑ Farhan N, Jeffery S. Диагностика инфекции ожоговых ран: разрыв в практике и достижения с помощью молекулярной световой бактериальной визуализации. Diagnostics. 2021 Feb 9;11(2):268.
  8. ↑ White RJ. Боль, связанная с инфекцией раны. Journal of wound care. 2009 Jun;18(6):245-9.
  9. ↑ Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Бактериальная биопленка и её роль в патогенезе заболеваний. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.
  10. ↑ Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. Модель зоны: концептуальная модель для понимания микроокружения хронической инфекции раны. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
  11. ↑ Panuncialman J, Hammerman S, Carson P, Falanga V. Биопсия краев раны при хронических ранах заживает быстро и не приводит к задержке общего заживления. Wound repair and regeneration. 2010 Jan;18(1):21-5.
  12. ↑ Ponnarasu S, Schmieder GJ. Вырезная биопсия. В StatPearls [Internet] 2021 Sep 2. StatPearls Publishing.
  13. ↑ YouTube. Культура раны | Забор мазка с раны для культуры и чувствительности | Как собрать культуру раны. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=zDuxe0AH3Ac [последний доступ 28/11/2022]

Вопросы и комментарии