Оценка инфекции при ожоговых травмах

Введение

Травмы ожогов накладывают значительное экономическое бремя на инфраструктуры здравоохранения во всем мире. Они также связаны с высокими показателями смертности из-за тяжелых осложнений. Инфекция является самым распространенным осложнением при ожогах. Поэтому своевременная и точная диагностика имеет критическое значение для этой категории пациентов, чтобы предотвратить пагубные последствия и оптимизировать результаты заживления.^[1]

Травмы ожогов имеют повышенный риск инфицирования по нескольким причинам: (1) физиологический ответ организма на ожог выявляет многие из тех же признаков и симптомов, что и развивающаяся инфекция, (2) ожоги могут нарушить многие системы организма, что ограничивает врожденную способность пациента бороться с инфекцией.^[2]

Физиологический ответ на ожоги

Травмы ожогов имеют как местные, так и системные последствия.^[2] Это требует от специалиста по уходу за ранами тесного сотрудничества с междисциплинарной командой для правильного мониторинга и управления пациентом в целостном подходе. Понимание патофизиологических изменений, которые происходят после ожога, значительно улучшит способность специалиста по уходу за ранами предотвращать и/или управлять инфекцией.

Местный ответ на ожоги

Местный ответ включает область ожога и ткань, окружающую его. Это лучше всего описывается с использованием модели ожога по Джексону, которая делит рану на три зоны.^[3]

1. 

   Модель ожога по Джексону
   Зона коагуляции (также известная как зона некроза). Эта область получает наибольший урон и утрату ткани, которая необратима.
2. Зона стаза. Эта зона находится вокруг зоны коагуляции. В ней наблюдается сниженное кровоснабжение тканей и, следовательно, она является потенциально восстанавливаемой при надлежащем уходе. Эта зона также может полностью утратить ткань при длительной гипотензии, инфекции или отёке.
3. Зона гиперемии. Это наиболее внешняя зона повреждения. В этой области увеличивается кровоснабжение тканей. Эта зона, скорее всего, восстановится, если не будет тяжелого сепсиса или длительной гипоперфузии.

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с этой страницей.

Системный ответ на ожоги

Ожоги вызывают повреждение множества систем организма, что может подвергать пациента более высокому риску развития инфекции.^[2]

1. Сердечно-сосудистая функция^[4] и ожоговый шок^[3]
   • Увеличивается проницаемость капилляров, что приводит к потере внутрисосудистых белков и жидкостей в интерстициальный компартмент, что ведет к отёку^[2][4]
   • Снижается сократимость миокарда,^[4] наблюдается снижение сердечного выброса сразу после ожога
   • Эти изменения, в сочетании с потерей жидкости из ожоговой раны, приводят к системной гипотензии и гипоперфузии органов^[3]
   • Местное сосудистое нарушение происходит при глубоких, частичных и полных ожогах, где артериальное кровоснабжение либо повреждено, либо уничтожено в результате ожога^[2]
2. Изменения дыхательной системы
   • Медиаторы воспаления вызывают бронхоконстрикцию^[4]
   • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) может возникнуть при тяжелых ожогах^[4]
   • Функция лёгких может быть нарушена из-за отёка, независимо от того, произошла ли ингаляционная травма^[3]
3. Метаболические изменения^[2]
   • Основной обмен веществ может увеличиться в три раза по сравнению с исходным уровнем после ожога^[4]
   • Системная иммунно-эндокринная реакция произойдет после обширного ожога и может продолжаться до 3 лет после травмы. Эта реакция может вызвать: (1) иммунную неспособность, (2) сепсис, (3) увеличение риска переломов, (4) замедление роста, (5) снижение функции органов, (6) уменьшение заживления раны и (7) смерть^[3]
4. Изменения желудочно-кишечного тракта
   • Функция всасывания поражается вследствие атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и снижения кровотока в кишечнике^[3]
   • Пациент с ожогами постоянно находится в состоянии гиперметаболизма в результате своей повреждения. Изначально это увеличивает энергетический ответ и помогает бороться с инфекцией и начать процесс заживления. Однако, поскольку гиперметаболическое состояние становится продолжительным ответом, это будет истощать энергию, и будет сложнее организму подойти к защите и продолжить процесс заживления.^[2]
   • Раннее энтеральное питание имеет первоочередное значение для предотвращения недоедания^[3]
5. Иммунологические изменения
   • Иммунный ответ становится глобально ослабленным после ожогового повреждения, степень этого зависит от размера ожоговой раны
   • Ожоговые раны вызывают как врожденные, так и адаптивные иммунные ответы^[2]
   • У пациента будет избыточный и продолжительный воспалительный ответ^[2]
   • Потеря защитного слоя кожи открывает тело к риску инфекции^[3][2]
   • Иммунная некомпетентность дополнительно снижает способность организма бороться с инфекцией — сепсис является ведущей причиной смертности после ожогов^[3]

"Ожоговый шок является результатом взаимодействия прямого повреждения тканей, гиповолемии и высвобождения множества медиаторов воспаления, с влиянием как на микроциркуляцию, так и на функцию сердца и легких."^[5]

Дополнительные факторы риска инфекций при ожоговых повреждениях

Дополнительные факторы риска инфекций при ожогах:^[2]

1. Увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии
2. Увеличение времени ожидания результатов тестов (например, культур или биопсий раны) для выявления источника инфекции задерживает использование целевых антибиотиков или антимикробных средств для наиболее эффективного лечения инфекции
3. Возможная задержка из-за времени транспортировки в ожоговый центр для квалифицированного агрессивного ухода
4. Задержка операции из-за медицинской нестабильности пациента или отсутствия хирургического оборудования
5. Любой ожог площадью более 20% общей поверхности тела с глубокими частичными и/или полными повреждениями несёт высокий риск инфекции, независимо от основных состояний пациента
6. Риск инфекции увеличивается, если пациенту менее четырех лет или более 55 лет
7. Риск инфекции увеличивается у пациентов с иммунодефицитом или у которых существуют сопутствующие заболевания, увеличивающие риск развития инфекции
8. Наличие струпа в ране увеличивает риск инфекции

Признаки и симптомы сепсиса при ожоговой ране

Выявление инфекции ожоговой раны имеет множество уровней сложности. Нормальная реакция на ожоговые повреждения часто имитирует многие признаки и симптомы инфекции. Следовательно, способность выявить инфекцию маскируется реакцией пациента на ожоговое повреждение.^[2] Для проверки скрытых и явных признаков и симптомов инфекции, пожалуйста, ознакомьтесь с этой статьёй.

Хотя инфекции являются одним из наиболее распространённых осложнений после ожоговых повреждений, сепсис является ведущей причиной смерти и у взрослых, и у детей с ожоговыми повреждениями. Диагностика и управление сепсисом при ожогах также имеют множество уровней сложности. Диагностика сепсиса у пациентов с тяжёлыми ожогами (>20% общей поверхности тела) усложняется перекрытием клинических признаков типичной постожоговой гиперметаболической реакции с признаками сепсиса.^[6]

Для диагностирования сепсиса в ожоговой ране, пациент должен иметь минимум три из следующих признаков:

Таблица изменена из: Norbury W, et. al.  Инфекция при ожогах.  Surg Infect, 2016; 17(2): 250-255.

	Без возрастной специфики	Взрослые	Дети
Температура	>39°C или <36.5°C (>102.2°F или <97.7°F)
Прогрессирующая тахикардия		>110 ударов/мин (bpm)	>2 стандартных отклонений выше возрастной нормы (85% возрастнокорректированной максимальной частоты сердечных сокращений)
Прогрессирующая тахипноэ		Не вентилируется: >25 bpm Минутная вентиляция >12 L/min при вентиляции	>2 стандартных отклонений выше возрастной нормы (85% возрастнокорректированной максимальной частоты дыхания)
Тромбоцитопения (не применимо до 3 дня после первоначальной реанимации)		<100,000/мкл	<2 стандартных отклонений ниже возрастной нормы
Гипергликемия (при отсутствии предсуществующего сахарного диабета)	Нелекарьная плазменная глюкоза >200 mg/dL или эквивалент мM/L Инсулинорезистентность. Примеры включают: >7 единиц инсулина/час внутривенно (взрослые) Сопротивляемость к инсулину (>25% увеличение в потребности в инсулине за 24 часа)
Неспособность продолжать энтеральное питание >24 часа	Примеры включают: Абдоминальное вздутие Непереносимость энтерального питания (остаточное >150 mL/h в детях или 2× скорость кормления у взрослых) Неконтролируемая диарея (>2,500 mL/d для взрослых или >400 mL/d у детей)
Иметь документированную инфекцию	Документирована одна из следующих: Инфекция с положительной культурой ИЛИ Выявлен патологический источник ИЛИ Клинический ответ на антимикробные средства

Источники инфекции

Исследования показывают, что ожоговые раны стерильны в течение первых 6-12 часов после получения травмы. Однако после этого происходит загрязнение и быстрое увеличение размножения бактерий.^[2]

Источники загрязнения в ожоговой ране:^[2]

1. Нормальная кожная флора
2. Эндогенные источники, такие как легкие или пищеварительный тракт, или любые слизистые оболочки, где бактерии процветают в нормальной системе
3. Экзогенные источники, такие как окружающая среда или перекрестное загрязнение

Бактериальные инфекции

Для более детальной информации о бактериальных инфекциях, пожалуйста, прочитайте эту статью.

Примерная временная шкала концентрации бактерий в ожоговой ране:^[2]

• Ранняя фаза инфекции: грамположительные бактерии, обычно первые выявляемые
  • Staphylococcus aureus обычно является первым патогеном, обнаруживаемым в ожоговой ране, включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA)
  • Staphylococcus aureus также обычно первый микроб, выявляемый при сепсисе и артериальном распространении бактерий из раны
• На пятый день после травмы: преобладают грамотрицательные бактерии, и
  • Pseudomonas aeruginosa является основной обнаруженной бактерией. Это самый распространенный патоген, обнаруживаемый в ожоговых ранах, и очень часто встречается при образовании биопленок.
• Поздние стадии: развитие грибковых или дрожжевых инфекций независимо или в сочетании с уже существующей бактериальной инфекцией

Грибковые инфекции

Для более детальной информации о грибковых инфекциях, пожалуйста, прочитайте эту статью.

Грибковые инфекции также являются серьезной проблемой для пациентов с ожоговыми ранами. Часто бывает трудно отличить грибковую инфекцию от бактериальной инфекции в ожоговой ране только по внешнему виду.^[2]

Факторы риска развития грибковой инфекции в ожоговой ране:^[2]

1. Общая площадь поверхности тела >30%
2. Длительный период пребывания в больнице
3. Множественные сопутствующие заболевания

Клинические наблюдения для грибковой инфекции в ожоговой ране:^[2]

1. Изменения во внешнем виде раны
   • Неожиданное отделение струпа является ключевым признаком грибковой инфекции
2. Быстрое преобразование от частичного ожога до глубокой частичной или полной толщины ожоговой раны
3. Чернение тканей ожоговой раны
4. Постоянная лихорадка, не изменяющаяся при антибиотикотерапии

Candida albicans и Aspergillus — самые распространенные грибковые патогены. Aspergillus может быть очень серьезной грибковой инфекцией и требует срочной оценки и возможной хирургической некрэктомии.

• 

  Пример грибковой инфекции в ране. Изображение использовано с любезного разрешения Дианы Мерварт PT.

Сбор образцов

Биопсия

Биопсии ран являются важным диагностическим компонентом в управлении хроническими ранами для мониторинга возможного злокачественного новообразования или инфекции.^[7] Тканевая биопсия, особенно в ожоговых ранах, давно признана золотым стандартом. Это наиболее количественный метод сбора ткани и выявления уровня бактериального загрязнения или инфекции в ране.^[2]

Проведение биопсии раны требует взятия образцов на краю раны и в раневой поверхности. Процедура инвазивная и требует навыков от медработника для сбора образца. Биопсии требуют дополнительного времени для получения результатов, но позволяют использовать точные целевые антибиотики или антимикробные средства против инфекции. Было обнаружено, что бактерии неравномерно присутствуют в раневой поверхности, а они присутствуют в замкнутых областях. Поэтому из одной ожоговой раны необходимо собрать несколько биопсий.^[2]

Также рекомендуется проводить биопсии ран, которые не ответили на лечение в течение 2–6 недель.^[7]

Полуколичественная культура мазка

Существует спор об эффективности выполнения культуры мазка и его репрезентативности инфекции. Однако существуют исследования, которые показывают корреляцию между бактериями, выявленными в культуре мазка, и бактериями, выявленными в образце ткани, особенно в биопсии. Культура мазка не дает количественного уровня результатов, как это делает биопсия, но если она выполнена правильно, результаты укажут на микробы, которые необходимо нацелить антимикробными вмешательствами.^[2]

Преимущества выполнения культуры мазка:^[2]

• Менее инвазивно, чем биопсия
• Может быть легко выполнено у постели пациента
• Предоставляет более быстрые результаты, что позволяет вовремя применять целевые антимикробные вмешательства

Общие рекомендации по лечению инфекций ожоговых ран

К сожалению, нет стандартизированных протоколов для лечения инфекции ожоговой раны.^[2]

Топические антимикробные средства^[2]

• Эти лечения должны быть индивидуализированы
• После выявления местной инфекции начните применение топических антимикробных средств
• Для распространившейся или системной инфекции начните системные антимикробные средства
• Может быть начато более одного антибиотика широкого спектра действия в ожидании результатов образца ткани
• Грибковые инфекции потребуют топические и противогрибковые средства с возможностью хирургической некрэктомии
• Из-за природы быстро образующихся биопленок лечение может включать управление раной, основанное на биопленках

Хирургические вмешательства^[2]

• Необходимы для удаления популяции био пленки. Рана обычно требует частых хирургических некрэктомий. Было обнаружено, что биопленка начнет формироваться заново в течение 24 часов после её нарушения и становится зрелой через три дня. Поэтому важно следить за соответствующим управлением раны, основанным на биопленках.
• Грибковые инфекции могут потребовать хирургической некрэктомии
• Ранняя эксцизия струпа, который создает благоприятную среду для размножения бактерий
• Кожные трансплантаты для немедленного закрытия раны и уменьшения воздействия на новые источники инфекции

Профилактика инфекций^[2]

1. Бдительность
   • Внимательное наблюдение за явными и скрытыми признаками и симптомами инфекции
   • Тщательное мониторирование жизненно важных показателей и лабораторных данных на предмет наличия признаков инфекции
   • Точная и полная документация внешнего вида и характеристик раны
2. Часто пересматривать и обновлять план ухода на основе реакции пациента на текущие вмешательства
3. Управление сопутствующими заболеваниями пациента
4. Поддержание оптимального питания и потребления воды
   • Пероральное потребление является наиболее ценным и эффективным методом
   • Назогастральная трубка является вторым по эффективности методом
   • Энтеральное питание является наименее предпочтительным, так как не использует кишечник
5. Управление отеками
   • Минимизация отеков путем поднятия конечностей
   • Применение компрессионных бинтов на конечности, если это переносится
6. Обеспечение психосоциальной поддержки и образования
   • Позитивный ментальный настрой может способствовать заживлению ран и профилактике инфекций
   • Включение пациента в планирование ухода
7. Контроль температуры
   • Предотвращение перегрева или переохлаждения пациента, путем регулировки температуры в палате или операционной. Часто в больницах устанавливается минимальная температура 29-31°C (85-88 °F), чтобы предотвратить переохлаждение пациентов с ожогом.
   • Рекомендации по перевязке: Раны могут охлаждаться, когда перевязочные материалы насыщены жидкостью или оставлены на воздухе слишком долго во время смены перевязки.
8. Рекомендуемые стратегии минимизации возникновения инфекций в медицинских учреждениях
   • Универсальные меры предосторожности, правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) и гигиена рук
   • Пациенты с высоким риском развития инфекции должны помещаться в комнату с отрицательным давлением со строгими мерами изоляции.
   • Уход за раной должен проводиться в асептической (стерильной) технике, когда это возможно, в противном случае должна использоваться чистая (нестерильная) техника.
   • Строгая асептическая техника должна использоваться при введении любого рода устройств (внутривенной линии, внутриартериальной линии, катетера Фолея). Также рекомендуется удалять эти устройства, как только они становятся ненужными для содействия выздоровлению пациента после ожога.
   • Контроль окружающей среды включает: (1) полную уборку палаты пациента дважды в день с протиранием всех поверхностей, к которым часто прикасаются, (2) окончательную уборку палаты в любое время, когда пациент отсутствует, (3) после того, как пациент выписывается из палаты, рекомендуется провести трехдневную окончательную уборку перед использованием палатой другим человеком.
9. Многие ожоговые центры рекомендуют проводить контрольные посевы
   • Это включает в себя носовые посевы, посевы раны, возможно анальные посевы при возникновении ванкомицинустойчивого энтерококка (VRE)
   • Рекомендуется проводить посевы при поступлении и еженедельно в течение пребывания в больнице

Ресурсы

Рекомендуемая дополнительная литература:

• Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
• Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives.  Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117

Дополнительное видео:

Пожалуйста, посмотрите это дополнительное видео для обзора анатомии и классификации ожоговых ран, а также для детального описания патофизиологии ожоговых ран.

^[8]

Ссылки