Войти

Оценка и лечение грудного отдела позвоночника

29.01.2025
24 просмотра
Вопросы и комментарии

Субъективная оценка

Дополнительная информация об оценке грудного отдела позвоночника доступна здесь, но специфические вопросы, которые следует рассмотреть в субъективной оценке, включают:[1]

  • Как началась проблема? Как долго это является проблемой?
  • Как боль прогрессировала со временем?
  • Есть ли в анамнезе перегрузка или травма?
  • Есть ли у пациента боль при дыхании? И если да, то на какой фазе дыхания это происходит?
  • Какой эффект оказывают кашель и/или чихание?
  • Может ли пациент лежать на пораженной стороне ночью?
  • Как ведет себя боль и каков уровень раздражительности?
    • Есть ли длительная утренняя скованность?
    • Есть ли также история энтезопатий?
      • Примечание: энтезопатии — это патологии, поражающие энтезы (т.е. костные места прикрепления сухожилий и связок)[2]
    • Этот анамнез может свидетельствовать, что у пациента серонегативная спондилоартропатия[1][3]
  • Каковы функциональные нарушения пациента?
    • Учитывайте вид спорта и деятельность в повседневной жизни
  • Каков медицинский анамнез пациента?
    • Необходимо подробно познакомиться с этим анамнезом, так как существует ряд состояний, которые могут маскироваться под мышечно-скелетную боль в грудном отделе
  • Существуют ли психосоциальные факторы, способствующие боли?
  • Есть ли какие-либо красные флажки?[4]

Субъективная информация может дать достаточно специфические подсказки о возможной причине боли (т.е. воспалительные, механические или немеханические):[1]

  • Боль корешка нерва или фасеточная боль может описываться как простреливающая / тошнотворная. Она может иррадиировать и следовать по углу ребра
  • Костохондрит обычно описывается как глубокая, скучная, ноющая боль в стенке грудной клетки, которая может иррадиировать (часто назад или в шею)
  • Перелом ребра или межреберное растяжение обычно описываются как внезапная, острая / колющая боль, которая затем обостряется при смехе, чихании, кашле, глубоких вдохах или любой виде маневров
  • Постоянная, жгучая боль может быть признаком воспаления
    • Это может быть вызвано аутоиммунным заболеванием, сильно пораженным суставом или иррадиировать из другой структуры (например, язва двенадцатиперстной кишки может вызывать постоянную жгучую боль в грудной области)
  • Когда у пациентов наблюдается обездвиженность, они, как правило, сообщают о скованности, ограничении движений или ощущении "застревания"

Объективная оценка

Объективное обследование направляется находками в субъективном интервью. Запомните:[1]

  • Важно понимать, какие структуры нагружаются во время каждого теста
  • Сведите тесты к минимуму
    • «Меньше — значит больше», чтобы избежать обострения у пациента
    • Рассмотрите комбинации тестов
  • Лучший «специальный тест» — это тот, который пациент демонстрирует вам
  • Рассмотрите диафрагму

Объективное тестирование

Рисунок 1. Общие нарушения осанки.

Следующие тесты должны быть включены в объективное обследование грудного отдела позвоночника:[1]

  • Оценка статической и динамической осанки:
    • Следите за тем, как пациент движется / дрейфует / переключается
    • Рассмотрите различные типы нарушений осанки[5] (см. Рисунок 1)
    • Является ли изменение осанки первичной или вторичной проблемой (например, дисфункция пояснично-тазовой области)
  • Механика дыхания
Рисунок 2. Дерматомы.

Тесты на ROM из нейтрального положения

  • Ищите межсегментарные ограничения
  • Оценивайте сзади
  • Пальпация межкольцевая и суставная во время движения
  • Тесты на моторный контроль и силу
    • Сидя
    • Лежа на боку
    • Положение на четвереньках
  • Нейродинамические тесты
    • Тест на натяжение верхней конечности для синдрома верхней части груди (TOS) (см. Видео ниже)[6][7] - NB этот тест может не всегда быть положительным у пациентов с TOS, но он должен быть подробно оценен[1]
  • Неврологическая оценка
    • Тестирование дерматомов грудного отдела дерматомов (см. Рисунок 2)
  • Пальпация, включая ключицу и первое ребро
[8]
[9]

Тесты активного движения грудного отдела

Во время тестов активного движения:[1]

  • Оцените пациента в положении сидя, чтобы изолировать грудной отдел (это положение блокирует поясничный отдел)
  • Оцените асимметрию движения и любые сегментарные ограничения
    • Помните, что моторный контроль также важен в грудной области, а не только жесткость

Сгибание и разгибание грудного отдела

  • Сгибание: ощутите передний наклон ребер
  • Разгибание: ощутите задний наклон ребер
  • NB разгибание — это наиболее ограниченное движение в грудном отделе[10]

Ротация грудного отдела

Ротация является одним из самых полезных тестов для грудного отдела. Во время ротационных движений можно определить:[1]

  • Жесткость
  • Проблемы с последовательностью

Боковой изгиб / латеральный сдвиг грудного отдела

Оцените пациента сзади — необходимо оценивать пациента спереди, только если вы хотите специально изучить ребра из этого положения. Во время бокового изгиба грудного отдела происходит:[1]

  • Ипсилатеральное приближение ребер
  • Контралатеральное разделение ребер
  • Контралатеральное смещение ребер

Сон

Сон является самым мощным антиоксидантом.[1] Признано, что существует двусторонняя взаимосвязь между болью и сном.[11]

Торакальная манипуляция

До сих пор неизвестно, как и почему работает торакальная манипуляция, но было обнаружено, что она может уменьшать боль, улучшать подвижность и повышать чувство здоровья у пациентов.[12]

  • Нет доказательств, что одна манипуляция лучше другой
  • Нет доказательств, что торакальная манипуляция имеет долгосрочный эффект, поэтому, если её используют, это должно быть в сочетании с определенными реабилитационными упражнениями
  • Позиция сустава, направление, скорость и сила – это переменные, которые следует учитывать[1]

Коррекция осанки и моторный контроль

Исправление осанки пациента также может оказать положительное влияние на его боль.[1]

  • Учитывайте центр тяжести
  • Ищите области мышечного спазма или гиперактивности (например, iliocostalis)

Освобождение iliocostalis

Iliocostalis является самым латеральным из мышц выпрямляющих позвоночник.[13] У пациентов с выраженной торакальной кифозой и поясничным лордозом может наблюдаться повышенная активность iliocostalis. Эта мышца может быть освобождена под 10-ым и 11-ым ребрами.[1]

Задне-передние скольжения

Пациенты с инвертированными торакальными позвоночниками, скрученными позвонками и/или увеличенным кифозом вероятно будут испытывать дискомфорт при задне-переднем (ЗП) скольжении остистых отростков, так как они высокоинвазивные.[1]

Вместо этого может быть полезно выполнить ЗП скольжение по углу ребер (что приводит к мобилизации 13 артикуляций для каждого торакального кольца). У лиц с инвертированными позвоночниками это создаст передне-заднее (ПЗ) движение на остистом отростке.[1] Для пациентов с увеличенным кифозом эффективным может быть ЗП скольжение по углу ребра с одновременным выполнением ПЗ скольжения на переднем плече/коракоиде. Ротационная техника для пациентов с кифозом может быть эффективной.[1]

Терапия Упражнениями

Исследование тенденций управления грудным отделом позвоночника в Соединенном Королевстве показало, что упражнения широко используются в качестве метода лечения, несмотря на ограниченные доказательства поддержки.[14] Скорость, начальные положения, дозировка и прогрессия нагрузки не были исследованы, но упражнения, которые направлены на растяжение, мобилизацию и стабилизацию грудного отдела позвоночника, могут быть полезны в клинической практике.[1]

Типы Упражнений

Растяжки для грудного отдела позвоночника показаны на рисунке 3. Рисунок 4 демонстрирует растяжки, которые могут конкретно воздействовать на перевернутый грудной отдел позвоночника.

Рисунок 3. Растяжки грудного отдела позвоночника. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)
Рисунок 4. Растяжки грудного отдела в перевернутом положении. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)


Рисунки 5 и 6 показывают упражнения для мобилизации грудного отдела позвоночника, в то время как рисунок 7 сосредоточен специально на упражнениях для вращения грудного отдела позвоночника.

Рисунок 5. Упражнения для мобилизации грудного отдела позвоночника. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)
Рисунок 6. Упражнения для мобилизации грудного отдела позвоночника - сгибание правой стороны, правый боковой перевод, правое вращение и разгибание. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)
Рисунок 7. Упражнения для вращения грудного отдела. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)

Упражнения для стабилизации грудного отдела позвоночника показаны на рисунках 8, 9 и 10. Вначале полезно использовать упражнения с закрытой кинетической цепью (Рисунки 8 и 9), прежде чем целиться на увеличение силы через диапазон (Рисунок 10).

Рисунок 8. Упражнения для моторного контроля. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)
Рисунок 9. Упражнения для моторного контроля. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)
Рисунок 10. Укрепляющие упражнения через диапазон. (Предоставлено Grooviphysiosoftware)

Многое неизвестно

  • Большая часть исследований анекдотична или найдена в социальных сетях / на YouTube
  • Информация из других областей позвоночника была «перенесена» на грудной отдел позвоночника
    • Уникальные особенности грудного отдела позвоночника часто не признаются
  • Есть много глубоких грудных мышц, вклад которых в моторный контроль в грудной клетке неизвестен, таких как полуостистая мышца грудного отдела и вращатели спины
  • Также не известно, какую роль играют грудной отдел позвоночника в проприоцепции

Резюме

Оценка:[1]

  • Полезно использовать анатомические знания и биомеханические инсайты для выявления плохих двигательных привычек
  • Не сосредотачивайтесь на мелких недостатках

Управление:[1]

  • Может быть полезно использование специфических мануальных техник для мобилизации ограниченных областей, но это не приведет к макроизменениям
  • Однако, постуральные корректировки могут использоваться для изменения систем и достигать макроизменений
  • Грудное вращение является необходимым для движения, спорта и производительности
    • Используйте упражнения, которые способствуют вращению, стабильности (моторному контролю) и силе
  • Терапия упражнениями должна применяться вместе с мануальной терапией для достижения оптимального результата
  • Управление не должно сосредотачиваться только на жесткости грудного отдела - возможно, более важно обратить внимание на моторный контроль грудного отдела и сегментарную стабильность

Ссылки

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Bell-Jenje T. Assessment and Treatment of the Thoracic Spine Course. Plus , 2021.
  2. ↑ Alvarez A, Tiu TK. Enthesopathies. [Updated 2021 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559030/
  3. ↑ Martey C. Co-morbidities within Spondyloarthritis Course. Plus , 2020.
  4. ↑ Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  5. ↑ Czaprowski D, Stoliński Ł, Tyrakowski M, Kozinoga M, Kotwicki T. Non-structural misalignments of body posture in the sagittal plane. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:6. 
  6. ↑ Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB et al. Thoracic outlet syndrome: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
  7. ↑ Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D et al. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. J Clin Med. 2021;10(5):962.
  8. ↑ John Gibbons. Upper Limb Tension Test (ULTT) for the Median Nerve (C5-T1 Brachial plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fhsrNKWVh0s [last accessed 4/9/2021]
  9. ↑ John Gibbons. Upper Limb Tension Test - Radial Nerve (C5-T1 Brachial Plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=VngRTMhAlGE [last accessed 4/9/2021]
  10. ↑ Wilke HJ, Herkommer A, Werner K, Liebsch C. In vitro analysis of the segmental flexibility of the thoracic spine. PLoS One. 2017;12(5):e0177823.
  11. ↑ Haack M, Simpson N, Sethna N, Kaur S, Mullington J. Sleep deficiency and chronic pain: potential underlying mechanisms and clinical implications. Neuropsychopharmacology. 2020;45(1):205-16.
  12. ↑ Takatalo J, Leinonen T, Rytkönen M, Häkkinen A, Ylinen J. The effect of thoracic spine manipulation on thoracic spine pain and mobility – Preliminary results of RCT. Manual Therapy. 2016;25:e161.
  13. ↑ Henson B, Kadiyala B, Edens MA. Anatomy, Back, Muscles. [Updated 2021 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537074/
  14. ↑ Heneghan NR, Gormley S, Hallam C, Rushton A. Management of thoracic spine pain and dysfunction: A survey of clinical practice in the UK. Musculoskelet Sci Pract. 2019;39:58-66.

Вопросы и комментарии