Оценка факторов в условиях бедствий и конфликтов

Введение

Для обеспечения наилучшего ухода и планирования наилучшего лечения необходимо провести тщательную оценку. Это самый важный шаг в процессе реабилитации. Процесс оценки направляет наше клиническое мышление и позволяет принимать обоснованные решения о процессе реабилитации. Джонсон и Томпсон^[1] отметили, что лечение может быть только таким же хорошим, как и оценка, на которой оно основывается. Уделение достаточного времени для проведения тщательной оценки пациента является крайне ценным для специалистов по реабилитации в условиях экстренных ситуаций. Это может сэкономить время, избегая дублирования в дальнейшем, но часто может быть очень сложно осуществимо.^[2]

В то время как каждая профессия, а в некоторых случаях и каждое клиническое состояние могут иметь свои собственные протоколы оценки, существуют несколько основных элементов, общих для всех оценок. Эти элементы изложены ниже.

ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны в условиях конфликта при документировании любой информации, которая может подвергнуть пациента риску.

База данных

Ведение центральной записи пациентов, которых вы наблюдаете, имеет решающее значение для того, чтобы обеспечить возможность дальнейшего наблюдения, а также для информирования общей картины спроса на услуги. Большинство служб, работающих в условиях стихийных бедствий и конфликтов, уже ведут базу данных, но в разгар чрезвычайной ситуации это может быть нарушено или требовать адаптации. Цель базы данных заключается в эффективном отслеживании и последующем наблюдении за пациентами, а также в возможности общего составления отчетов и содействия координированному ответу.^[2] Предложения минимальных требований для базы данных реабилитации должны включать:

• Имя пациента
• Пол
• Дата рождения или возраст
• Телефонный номер (или номер родственников или друзей)
• Тип травмы / диагноз (желательно в рамках системы классификации общего ответа)
• Адрес предполагаемого места выписки, если известно
• Тип необходимого последующего наблюдения (включая любое дополнительное медицинское, оборудование или специализированный реабилитационный ввод)

Субъективная оценка

Субъективная оценка используется для предоставления подробной картины того, как текущее состояние влияет на пациента. Перед тем как начать прием пациента, убедитесь, что вы прочитали любую доступную документацию и получили как можно больше информации из его медицинского файла и от медицинских коллег (если они доступны), и задокументировали это. Это поможет избежать повторных вопросов к пациенту со стороны медицинского персонала, что важно, учитывая, что они могли пережить крайне травмирующие события и понесли значительные потери. В случае, если пациент чувствует недомогание, члены семьи или друзья также могут предоставить информацию.^[2]

Не забудьте представиться и рассказать о своей роли (простым языком) и помните, что некоторые пациенты могут не знать, что делает специалист по реабилитации. Первоначальное знакомство с пациентами также должно определить их ожидания от реабилитации и их восстановления.^[2]

Избегайте задавания ненужных вопросов, но если пациент хочет рассказать о своем опыте, постарайтесь дать ему время и выслушать его, даже если вы находитесь под давлением. Обратите внимание на их психическое состояние, включая признаки путаницы, сниженном настроении, тревоге или бреде.^[2]

История настоящего состояния

• Дата и механизм травмы
• Эвакуация и предшествующее лечение вне стационара
• Медицинское и хирургическое ведение в настоящее время, включая:
  • Где проводилось лечение
  • Результаты обследований
  • Любые планы по дальнейшему ведению
  • Меры предосторожности, такие как статус нагрузки на конечности

Предшествующая медицинская история

Обратите особенное внимание на все, что может препятствовать их восстановлению. Это включает (но не ограничивается) следующее:

• Есть ли у пациента сопутствующие заболевания или известные заболевания?
• Проводилось ли ранее у пациента какое-либо несвязанное хирургическое вмешательство?
• Требуется ли пациенту специальное оборудование или он зависит от технологий?
• Были ли у пациента аллергические реакции?

История лекарств / препаратов

• Какие препараты использует пациент?
• Принимали ли они что-нибудь ранее, что было прервано в чрезвычайной ситуации?
• Есть ли у них известные аллергии на лекарства?

Социальная история

Составление социальной истории может быть сложным в условиях катастроф или конфликтов, особенно когда речь идет о получении конфиденциальной информации (например, утрата членов семьи, разрушение домов). По возможности, эта информация должна быть получена из файлов пациентов или других источников, чтобы пациенту не приходилось постоянно повторять эту информацию нескольким специалистам по реабилитации.^[2]

Другие факторы, которые следует включить в социальную историю:

• Языки, на которых говорят, и грамотность
• Сопровождает ли кто-либо их?
• Должны ли они заботиться о других (дети, пожилые родственники)?
• Есть ли у них люди, способные о них позаботиться?
• Знают ли они, где могут находиться после выписки из больницы?

Другие стандартные вопросы, которые обычно включаются в социальную историю, также должны быть включены, например:

• Какова их профессия?
• Чем они занимались в свободное время?
• Какой у них религия? (в некоторых ситуациях конфликта может быть неуместно задавать этот вопрос)
• Курение, употребление алкоголя и наркотиков (могут повлиять на время заживления и восстановления)

Наблюдение

Наблюдение за вашим пациентом должно включать: поведение, включая уровень стресса; осанку; характер движений, включая ходьбу и ненамеренные движения, если это применимо; отек; пролежни; деформации; любые внешние фиксации, хирургические участки или раны и перевязки. Повреждения и наблюдения следует фиксировать на карте тела (если она доступна) как часть вашего учета.

Пытайтесь совпадать реабилитацию с проверками перевязок, чтобы позволить провести оценку хирургического участка или оценку раны для мониторинга признаков инфекции. Не развязывайте рану самостоятельно, если вы не обучены её перевязывать или не имеется коллеги для этого.

ЗАМЕТКА: Признаки инфекции раны или хирургического участка

• Покраснение
• Теплота
• Отек
• Гнойные выделения
• Задержка заживления
• Новая или усиливающаяся боль
• Неприятный запах

Сознание

Также необходимо определить, какой уровень сознания имеет человек перед началом оценки и следить за любыми изменениями уровней сознания. Сознание можно измерять либо с помощью AVPU (Бдительный, Реагирующий на голос, Реагирующий на боль или Нереагирующий), либо более детально с помощью шкалы ком Глазго. Помощник по шкале ком Глазго доступен для загрузки на разных языках здесь.

Жизненные показатели

Жизненные показатели, включая частоту сердечных сокращений, кровяное давление, частоту дыхания (включая работу дыхания), уровни насыщения кислородом и температуру следует проверять и интерпретировать только если вы обучены этому в рамках своей роли. Их также можно проверять с медицинской документацией и показывать тенденции жизненных показателей за предыдущие часы и дни. Это может быть ранним признаком осложнений и определить, подходит ли пациент для реабилитации. Это также направляет варианты лечения.

ЗАМЕТКА: Признаки сепсиса (инфекции крови):

• жар выше 101°F (38°C) или температура ниже 96,8°F (36°C)
• Частота пульса в покое выше 90 ударов в минуту,
• Частота дыхания выше 20 дыханий в минуту.

Таблица 1. Нормальные жизненные показатели

Возраст	Частота сердечных сокращений	Частота дыхания	Систолическое АД	Диастолическое АД
Недоношенный	120-200	40-80	38-80	25-57
Полный срок	100 - 200	30-60	60-90	30-60
1 Год	100-180	25-40	70-130	45-90
3 Года	90-150	20-30	90-140	50-80
10 Лет	70-120	16-24	90-140	50-80
Подросток	60-100	12-18	90-140	60-80
Взрослый	60-100	12-18	90-140	60-80

Когнитивные способности

Когнитивные способности — это психическая деятельность или процесс приобретения знаний и понимания через мысли, опыт и ощущения. В некоторых случаях, как например при подозрении на приобретенную травму мозга, может потребоваться более детальная оценка когнитивных способностей. Однако большинству пациентов потребуется выполнить быструю проверку ориентации, включая:

• Личность - Как вас зовут?
• Место - Вы знаете, где вы находитесь?
• Время - Вы знаете, какой сегодня день, месяц, год или время года?
• Ситуация - Вы знаете, что с вами произошло?

Респираторная система

Респираторные заболевания могут влиять на дыхание как из-за повреждения легких, так и из-за избыточных секретов. Чтобы обеспечить правильное лечение, следует провести тщательную оценку респираторной системы (при условии, что вы можете её провести и интерпретировать). Оценка респираторной системы должна включать как обширный субъективный, так и объективный компонент, чтобы получить полное представление о функции и базовом уровне пациента.^[5][6] Минимальный стандарт оценки респираторной системы включает в себя обзор рентгена грудной клетки, аускультацию и пальпацию. Вы можете прочитать о полной оценке респираторной системы здесь.

Боль

Боль является частым явлением при травмах, которые наблюдаются в условиях стихийных бедствий и конфликтов. Понимание типа и распределения боли может быть полезным для определения причины боли и улучшения или ухудшения ее состояния. Хороший мнемонический прием PQRST помогает запомнить элементы оценки боли;

P	Провокация	Что спровоцировало боль? Что ее усиливает? Что делает лучше?
Q	Качество	резкая, тупая, сжимающая, давящая, пульсирующая, жгучая, колющая, зудящая или ноющая боль
R	Иррадиация	Перемещается ли боль куда-то? Попросите пациента указать, где он чувствует боль.
S	Интенсивность	Попросите пациента оценить боль по шкале - существует множество различных шкал оценки боли, включая визуальную аналоговую шкалу, числовую шкалу оценки боли
T	Время	Когда началось? Было ли начало постепенно или внезапно? Как долго продолжается? Постоянное или периодическое? Была ли у вас эта боль раньше? Она такая же или отличается от предыдущей?

Диапазон движений

Диапазон движения — это способность сустава проходить через свой полный спектр движений. Диапазон движения сустава может быть пассивным или активным; мы должны измерять оба во время нашей оценки с использованием гониометра или инклинометра, если это применимо. Активные движения всегда следует проверять в первую очередь, так как это позволяет нам увидеть, как далеко и как пациент двигает сустав самостоятельно. Вы можете прочитать о выполнении оценки диапазона движений суставов здесь.

Сила мышц

Тестирование силы мышц необходимо для оценки слабости после травмы, которая может быть вызвана повреждением либо сухожилия, мышцы или нерва, питающего мышцу. Наиболее общепринятым методом оценки силы мышц является Оксфордская шкала, также известная как шкала ручного тестирования мышц (MRC) вручную.

Следующие ссылки демонстрируют тестирование силы мышц на конкретных суставах и движениях:

Верхние конечности	Нижние конечности
Сгибание плеча	Сгибание бедра
Разгибание плеча	Разгибание бедра
Абдукция плеча	Абдукция бедра
Горизонтальная аддукция плеча	Аддукция бедра
Подъем лопатки	Внешняя ротация бедра
Ретракция/аддукция лопатки	Внутренняя ротация бедра
Сгибание локтя	Сгибание колена
Разгибание локтя	Разгибание колена
Сгибание запястья	Подошвенное сгибание
Разгибание запястья	Тыльное сгибание

Тонус мышц и спастичность

Тонус мышц считается состоянием готовности мышцы в покое. Тонус в состоянии покоя обеспечивает нам фон, на основе которого мы можем эффективно функционировать. Он определяется сопротивлением пассивному движению, которое выражает жесткость мышечных волокон. На него влияют нейрональные и не нейрональные факторы. Физические расстройства могут привести к аномально низкому (гипотония) или высокому (гипертонус) мышечному тону.

• Гипотония встречается при состояниях нижнего двигательного нейрона, таких как повреждения периферических нервов, которые клинически проявляются как флаббидность мышц.
• Гипертонус встречается при заболеваниях верхнего двигательного нейрона, таких как приобретенные повреждения мозга и травмы спинного мозга, которые могут клинически проявляться либо как спастичность, либо как ригидность.

Важно оценивать тонус мышц и спастичность из-за их потенциального влияния на функциональные способности. Можно использовать либо модифицированную шкалу Эшворта, либо шкалу Тардье для оценки тона.

Функция

Оценка функции очень важна для получения понимания того, как травмы влияют на пациента. Она должна включать баланс, мобильность и перемещения, а также повседневные активности (например, посещение туалета/умывание/приготовление пищи). Хотя существует ряд измерительных шкал для оценки функции, таких как Шкала функциональной независимости, WHODAS и Шкала баланса Берг, в условиях катастроф и конфликтов у вас вряд ли будет время использовать их на ранней стадии реакции. Однако эти формальные методики могут быть полезны на более поздних стадиях.

Вы также можете оценить функцию без использования формальной шкалы, просто документируя ключевые задачи, которые пациент может и не может выполнять, включая;

• Мобильность в постели
• Перемещения
• Мобильность
• Посещение туалета

Состояние тканей

Для пациентов с измененными уровнями сознания, областями с уменьшенной чувствительностью или ограниченной мобильностью в постели, крайне важно мониторить жизнеспособность тканей в ходе любого обследования. Оценка жизнеспособности тканей должна учитывать целостность кожи и мониторить любые зоны давления или язвы. Скрининг факторов риска язв от давления должен быть интегрирован в нашу оценку и может быть выполнен с помощью инструмента скрининга, такого как Шкала оценки риска Брейдена (для взрослых) или Модифицированная шкала Брейдена Q (для детей).

Вы можете прочитать о завершении оценки жизнеспособности тканей здесь.

Питательный статус

В условиях катастроф и конфликтов доступ к адекватному питанию может быть ограничен. Важно иметь понимание воздействия недостаточного питания и дефицита микроэлементов, особенно на заживление. Важно взаимодействовать с другими членами команды, такими как диетологи и специалисты по питанию, по вопросам управления и участия в ранней реабилитации.

Возможность оценить питательный статус важна, чтобы выделить людей, находящихся в группе риска, для членов команды, обученных в области питания. Вы можете использовать объем плеча в средней части (MUAC) для оценки недостаточности питания как у детей, так и у взрослых, или Универсальный скрининговый инструмент для оценки недостаточности питания (MUST) для оценки недостаточности питания у взрослых.

Психологический статус

Всегда учитывайте более широкий эффект катастрофы на человека. Пациент, испытывающий стресс, смятение или депрессию, вряд ли захочет активно участвовать в реабилитации. Оценка психологического статуса должна учитывать депрессию, тревогу, смятение и делирий. Оценка качества жизни может быть полезна, включая WHOQOL-100, WHOQOL-BREF, Скрининговую анкету для психического здоровья при катастрофах или Оценочный график серьезных симптомов в гуманитарных условиях ВОЗ-УВКБ (WASSS) (Полевая версия)^[11]. Хотя в условиях катастроф и конфликтов вряд ли у вас будет время использовать формальные методики на ранней стадии реакции, они могут быть полезны на более поздних стадиях. Важно взаимодействовать с другими членами команды, такими как психологи и эксперты по травмам, если у вас есть опасения.

Ресурсы

Ранняя реабилитация в условиях конфликтов и катастроф, Humanity and Inclusion

Роль физиотерапевтов в управлении катастрофами, World Physiotherapy

Минимальные технические стандарты и рекомендации по реабилитации, Всемирная организация здравоохранения

Ссылки