Оценка доказательств

Связанные страницы

1. Доказательная практика (EBP)
2. Шаг 1: Сформулируйте отвечаемый вопрос
3. Шаг 2: Найдите лучшие доступные доказательства
4. Шаг 3: Оцените доказательства
5. Шаг 4: Примените доказательства
6. Шаг 5: Оцените результат

Оценка

После того, как мы нашли доказательства, нам нужно решить, являются ли они как достоверными, так и важными, прежде чем решать, можем ли мы применить доказательства к нашим каждому пациенту. Порядок, в котором мы рассматриваем достоверность и важность, зависит от индивидуальных предпочтений.

Третий шаг доказательной практики, критическая оценка - это систематическая оценка клинических научных статей с целью установления:

1. Являются ли результаты исследования достоверными?
2. Каковы были результаты?
3. Помогут ли результаты мне в уходе за моими пациентами?

Если ответ на любой из этих вопросов "нет", вы можете сэкономить время, не читая остальную часть.

Клеланд, Нотебум, Уитман и Эллисон (2008)^[1][2] адресовали эти вопросы в серии из двух частей, посвященной выбранным аспектам доказательной практики, связанным с вопросами лечения, которая суммирована ниже:

Являются ли результаты исследования достоверными?

Первым шагом является решение, было ли исследование необъективным, путем оценки его методологического качества. Разные критерии для достоверности статей используются для разных типов вопросов: лечения, диагностики, прогноза и экономической оценки. В зависимости от достоверности статьи мы можем классифицировать ее в рамках шкалы уровней доказательств и степеней рекомендации.

• Иерархия доказательств
• Внутренняя и внешняя достоверность
• Рандомизация и гомогенность начальных групп - было ли распределение пациентов по лечению рандомизировано? Были ли группы похожи в начале исследования?
• Сокрытие распределения по группам - были ли пациенты проанализированы в тех группах, в которые они были рандомизированы?
• Заслепление - были ли пациенты, медицинские работники и персонал исследования "слепыми" к лечению?
• Полнота последующего наблюдения (принцип намерения лечить) - было ли последующее наблюдение полным? Были ли учтены все пациенты, вошедшие в испытание, и приписаны в его заключении?
• Эквивалентный опыт групп, кроме интересующегося лечения - помимо экспериментального вмешательства, были ли группы лечимы одинаково?

Иерархия доказательств

При оценке доказательств эффективности вмешательства клиницисты часто находят полезным использовать систему для определения уровня доказательств и/или степени рекомендации для конкретного исследования.

Внутренняя и внешняя достоверность

В дополнение к идентификации уровня доказательств в иерархии, терапевты также должны критически оценивать общее качество исследования и его внутреннюю и внешнюю достоверность. Внутренняя достоверность относится к элементам дизайна исследований, направленным на контроль переменных, которые могут повлиять на результаты исследования, включая взаимодействия между распределением пациентов, конкурирующими вмешательствами, историей, созреванием и инструментировкой. Внешняя достоверность относится к обобщаемости результатов исследования на фактическую клиническую практику^[1].

Рандомизация и гомогенность начальных групп

Рандомизация теоретически должна обеспечивать, что каждая группа субъектов похожа на начальных фазах, чтобы никакие посторонние переменные (такие как известные и неизвестные прогностические факторы) не конкурировали с вмешательством за объяснение наблюдаемых результатов. Посторонние переменные, которые могут потенциально повлиять на результаты в исследованиях эффективности лечения, включают возраст пациента, расу, пол, длительность симптомов, тяжесть состояния, сопутствующие заболевания, интеллектуальный статус, мотивацию и ожидания от лечения. Хотя рандомизация должна в идеале обеспечивать наблюдаемую гомогенность групп на начальных фазах, всегда существует вероятность, особенно при малых выборках, что группы могут разниться по важным известным и неизвестным прогностическим факторам, что может повлиять на гомогенность групп. По этой причине, читатель, выполняющий критическую оценку, должен самостоятельно оценить степень схожести групп по ключевым прогностическим факторам.

Сокрытие распределения по группам

Даже когда процедуры рандомизации соблюдаются, предвзятость со стороны исследователей, влияющая на набор субъектов и состав групп, может угрожать достоверности, если распределение по группам не скрыто от участвующих в наборе субъектов в исследовании.

Слепой метод

В попытке мининизировать эффект предвзятости со стороны измерителей или субъектов, исследования используют различные схемы слепого метода. Существует 4 категории участников исследования, их распределяют по группам: (1) пациенты, (2) лечащие врачи, (3) сборщики данных и (4) аналитики данных. Применить это метод на все 4 категорий в фармацевтическом исследовании обычно невозможно в исследованиях физиотерапевтических вмешательств ^[3].

Полнота последующего наблюдения (принцип намерения лечить)

Авторы должны сообщать о причинах любых отказов пациентов от участия в исследовании и идентифицировать любых пациентов, которые потерялись для последующего наблюдения. Важно для клинициста знать, отказался ли пациент от участия в исследовании из-за полного разрешения симптомов, по причинам, не связанным с исследованием, или потому что у человека произошло ухудшение состояния, которое было непосредственно или потенциально связано с обследованием или лечебной программой, предложенной протоколом исследования. Когда субъекты теряются для последующего наблюдения, все же может оказаться возможным включение данных от всех субъектов в финальный набор данных, используя подход намерения лечить (ITT), который применялся в различных недавно опубликованных исследованиях.^[4]

Эквивалентный опыт групп кроме лечения, представляющего интерес

Возможно ввести предвзятость в исследование лечения, если существуют важные различия между группами в общем опыте пациента, помимо самого лечения. Например, если одна группа получает больше времени с лечащими терапевтами или получает сопряженные вмешательства в дополнение к предполагаемому лечению, это различие может представлять конкурирующее объяснение любых наблюдаемых преимуществ. По этой причине исследователи часто пытаются структурировать протоколы исследования, чтобы минимизировать любые ненужные различия между группами в общем опыте в ходе исследования, кроме интересующих лечения.

Каковы были результаты?

Если мы решили, что исследование достоверно, мы можем перейти к рассмотрению его результатов. На этом этапе мы оцениваем, являются ли результаты исследования клинически значимыми. Например, продемонстрировала ли экспериментальная группа значительно лучшее исходящее по сравнению с контрольной группой? Мы также оцениваем степень неопределенности результата, выраженную в форме значений p, доверительных интервалов и анализа чувствительности.

• Каков был размер эффекта лечения?
• Насколько точна оценка эффекта лечения?

Физиотерапевты должны понимать статистические анализы и представление количественных результатов при критической оценке статьи. Эта статья - хороший обзор.

Помогут ли результаты мне в уходе за моими пациентами?

Когда вы решили, что ваша доказательная база достоверна и важна, вы должны подумать о том, как это применимо к вашему вопросу. Вероятно, например, что ваш пациент или популяция могут иметь другие характеристики, чем в исследовании. Навыки критической оценки предоставляют рамки, в которых можно рассматривать эти вопросы явно и прозрачно.

• Можно ли применить результаты к моему уходу за пациентами?
• Были ли учтены все клинически важные исходы?
• Стоит ли вероятная польза от лечения возможного вреда и затрат?

Этот заключительный вопрос в критической оценке доказательств включает серию осознанных суждений о релевантности и применимости доказательной базы к конкретному пациенту в контексте конкретной клинической обстановки. Основанный на доказательствах практик будет должен решить, достаточно ли пациент, рассматриваемый в исследовании или группе исследований, схож с пациентами для того, чтобы результаты были релевантны.

Чек-лист

Являются ли результаты достоверными?

• Была ли процедура рандомизации явно описана? 
• Было ли сокрыто распределение по группам от участвующих в наборе пациентов? 
• Были ли группы сравнительно гомогенные на начальных фазах?
• Были ли пациенты заслеплены относительно полученного лечения?
• Были ли лечащие врачи заслеплены относительно членства в группе? 
• Были ли сборщики данных заслеплены относительно членства в группе? 
• Был ли период последующего наблюдения достаточно долгим? 
• Был ли какой-либо пациент выбыл или сменил назначение в группу? 
• Если были выбытия или переключения пациентов, был ли проведен анализ намерения лечить?
• Был ли общий исследовательский опыт эквивалентным для групп, кроме исследуемого лечения? 

Каковы результаты?

• Являются ли эффекты лечения статистически значимыми (положительное исследование)?
• В положительном исследовании, является ли размер эффекта лечения клинически значимым (равным или больше минимальной клинически значимой разницы (MCID))?
• В положительном исследовании, исключает ли 95% доверительный интервал вокруг точки оценки эффекта лечения MCID?
• В отрицательном исследовании, исключает ли 95% доверительный интервал вокруг точки оценки эффекта лечения MCID?

Как я могу применить результаты к уходу за пациентами?

• Является ли мой пациент достаточно схожим с пациентами в группе лечения?
• Являются ли измеренные в исследовании исходы релевантными для целей моего пациента?
• Совместимо ли лечение с ценностями, предпочтениями и ожиданиями моего пациента?
• Стоит ли ожидаемая польза затрат и возможности возникновения побочных эффектов?
• Обладаю ли я клиническими навыками и требуемым оборудованием для предоставления лечения?

Критические листы оценки

Эти критические листы оценки из Центра медицины, основанной на доказательствах, очень полезны:

• Систематический обзор Критический лист оценки
• Диагноз Критический лист оценки
• Прогноз Критический лист оценки
• Терапия / РКИ Критический лист оценки

Ресурсы

Используйте инструментарий доказательной медицины Университета Альберты, чтобы направлять вас при оценке валидности.

Учебник Pedro предназначен для того, чтобы помочь читателям клинических испытаний различать испытания, которые, вероятно, являются действительными, от тех, которые нет. Он также кратко рассматривает, как терапевты могут использовать результаты правильно выполненных исследований для принятия клинических решений. Шкала PEDro является действительной мерой методологического качества клинических исследований. DeMorton (2009) утверждает, что допустимо суммировать баллы по шкале PEDro, чтобы получить общий балл, который можно считать мерой интервального уровня и подвергнуть параметрическому статистическому анализу^[5].

Серия из 10 статей Триши Гринхала, опубликованных в BMJ в 1997 году на тему «Как читать статью», знакомит неспециалистов с поиском медицинских статей и оценкой их ценности (прокрутите вниз, чтобы добраться до соответствующей части PDF!!):

• Статьи, выходящие за пределы чисел (качественные исследования) 
• Статьи, которые резюмируют другие статьи (систематические обзоры и мета-анализы)
• Статьи, которые говорят вам, сколько стоит что-то (экономические анализы)
• Статьи, которые сообщают о диагностических или скрининговых тестах
• Статьи, которые сообщают о испытаниях лекарств
• Статистика для нестатистика. II: "Значимые" отношения и их подводные камни 
• Статистика для нестатистика
• Оценка методологического качества опубликованных статей
• Понятие о том, о чем статья
• База данных Medline 

Набор из восьми инструментов критической оценки от CASP, предназначенный для использования при чтении исследований, включает инструменты для:

• Систематические обзоры
• Рандомизированные контролируемые испытания
• Когортные исследования
• Исследования "случай-контроль"
• Экономические оценки
• Диагностические исследования
• Качественные исследования
• Правило клинического прогнозирования

Инструмент AGREE предоставляет инструмент для оценки качества клинических рекомендаций.

Клеланд, Ноутбум, Уитман и Аллисон. </span>Введение в некоторые аспекты практики, основанной на доказательствах, касающиеся вопросов лечения, часть 1: постановка вопросов, поиск доказательств и определение валидности. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2008, 38(8)

Клеланд, Ноутбум, Уитман и Аллисон. Введение в некоторые аспекты практики, основанной на доказательствах, касающиеся вопросов лечения, часть 2: интерпретация результатов, применение в клинической практике и самооценка. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2008, 38(8)

Как читать статью: основы медицины, основанной на доказательствах BMJ 2008; 336

Поймите Уровни и категории доказательств с нашей связанной страницы

Поймите простую статистику с нашей страницы Диагностика тестов

Ссылки