Оценка диапазона движений

Введение

Адекватный диапазон движений в суставе (ROM) является ключевым для эффективного движения. Он также позволяет телу быстрее реагировать на различные стрессы.^[1] ROM — это дуга движения, доступная в одном суставе или серии суставов. Это угол, через который сустав движется из анатомического положения до крайнего предела своего движения в определенном направлении.^[2] По сути, это степень, до которой часть тела может быть перемещена вокруг сустава или фиксированной точки.

ROM необходим для функциональной подвижности. Дисфункция нервной или опорно-двигательной систем может привести к гипомобильности сустава или гипермобильности. Оценка диапазона движений помогает определить, есть ли ограничения в костной структуре или соединительных тканях, таких как сухожилия, связки, и капсулы сустава, которые окружают сустав. Поэтому это является неотъемлемой частью оценки пациента.^[3]

Типы диапазона движения

Активный диапазон движения

Активный диапазон движения (AROM) — это диапазон движений, который может быть достигнут, когда противоположные мышцы сокращаются и расслабляются, приводя к движению в суставе. Это дуга движения, которую пациент производит во время добровольного, не ассистируемого сокращения мышц. То, как пациент выполняет это движение, дает врачу информацию о готовности к движению, способности следовать инструкциям, уровне внимания, координации и силе мышц. Это также может выявить движения, вызывающие боль, и способность выполнять функциональные действия.^[3][4]

Характеристики активного диапазона движения:

• Выполняется самостоятельно пациентом
• Пациент может добровольно сокращать, контролировать и координировать движение. Пример: AROM для сгибания локтевого сустава требует сокращения бицепса при расслаблении трицепса
• AROM обычно меньше, чем PROM, так как каждый сустав имеет небольшую доступную дугу движения, которая не находится под добровольным контролем

Наблюдения во время активного диапазона движения

• Готовность пациента к движению
• Когда и где начинается боль
• Увеличивает ли движение интенсивность и качество боли
• Реакция пациента на боль
• Количество видимых ограничений и их природа
• Шаблон движения
• Ритм и качество движения
• Движение связанных суставов^[5]

Активно-ассистируемый диапазон движения Активно-ассистируемый диапазон движения (AAROM) — это диапазон движений, который может быть достигнут, когда сустав получает частичную помощь от внешней силы. Это дуга движения, которую пациент может производить во время добровольного сокращения мышц, когда внешняя сила применяется вручную, механически или с помощью силы тяжести.^[3]

Характеристики активно-ассистируемого диапазона движения:

• Обычно выполняется, когда пациенту требуется помощь в движении от внешней силы из-за слабости, боли или изменений в мышечном тонусе.
• Мышца, считаемая основным двигателем, нуждается в помощи для завершения движения.^[6] Пример: пациент использует левую руку, чтобы помочь согнуть правую руку.

Пассивный диапазон движения Пассивный диапазон движения (PROM) — это диапазон движений, достигаемый, когда внешняя сила исключительно вызывает движение в суставе. Это дуга движения, производимая терапевтом без помощи пациента. PROM предоставляет информацию о целостности суставных поверхностей, растяжимости капсулы сустава и окружающих связок, мышц, фасции и кожи.^[3]

Характеристики пассивного диапазона движения:

• Обычно выполняется, когда пациент не может или не разрешено активно двигать часть тела.^[7]
• Движение производится при отсутствии мышечной активности или когда мышечная активность максимально снижена.^[8]
• PROM обычно больше, чем AROM, из-за растяжения тканей, окружающих сустав, и уменьшенной массы расслабленных мышц по сравнению с сокращающейся мышцей.^[3]

Наблюдения во время пассивного движения

• Когда и где начинается боль
• Увеличивает ли движение интенсивность и качество боли
• Шаблон ограничения
• Ощущение в конце движения
• Движение связанных суставов

Каждый сустав имеет типичный или нормативный диапазон значений для ROM. Индивидуальные факторы влияют на ROM, достигнутый каждым пациентом. Общепризнанные значения ROM для отдельных суставов перечислены здесь.

Факторы, влияющие на диапазон движений

Диапазон движений (ROM) варьируется у разных людей и может зависеть от различных факторов, включая возраст, пол, физическую конституцию, такую как индекс массы тела, профессиональные и рекреационные занятия, а также тестовые процедуры.^[1][3][4][9]

Возраст

Влияние возраста на диапазон движений исследовано достаточно подробно. Например, у младенцев в возрасте от 0 до 2 лет наблюдается большее сгибание бедра, абдукция бедра, внешняя ротация бедра, дорсифлексия голеностопного сустава и движение в локте по сравнению с подростками и взрослыми. Однако у них также есть ограничения в разгибании бедра, разгибании колена и подошвенном сгибании. Это связано с воздействием положения в утробе и обычно корректируется только с ростом.^[3]

Пожилой возраст существенно связан с уменьшением диапазона движений. У пожилых людей снижена наружная ротация и горизонтальное сгибание плеча, пассивное сгибание локтя, пронация и супинация,^[10] сгибание и разгибание запястья по сравнению с молодыми взрослыми. Эти изменения могут по-разному влиять на мужчин и женщин.^[3][9] AROM в области шеи, грудного и поясничного отдела позвоночника уменьшается каждое десятилетие; наибольшие изменения происходят в подвижности грудо-поясничного отдела, снижаясь до 8 градусов каждое десятилетие.^[3]

Пол

Влияние пола на диапазон движений оказывается специфичным для каждого сустава и движения. Сообщается, что у женщин диапазон движений больше, чем у мужчин. Эти различия более заметны у подростков и взрослых. Однако, обычно нет различий в диапазоне движений между мальчиками и девочками до 2 лет. В общем, у женщин значительно увеличен диапазон движений в суставах верхней конечности,^[11] включая сгибание плеча, внутреннюю ротацию и горизонтальное сгибание, сгибание и разгибание локтя, и разгибание запястья.^[11] В нижней конечности у женщин больше сгибание бедра, аддукция и внутренняя ротация, чем у мужчин. Однако, у мужчин выше разгибание бедра и внешняя ротация, сгибание и ротация туловища.^[9]

Вес

Высокая масса тела связана с уменьшением диапазона движений в наружной ротации плеча и горизонтальном разгибании, но увеличением диапазона движений для сгибания запястья и аддукции бедра.^[9] Напротив, увеличение процента жировой массы связано с уменьшением диапазона внешней ротации плеча, горизонтального сгибания плеча и сгибания и разгибания локтя.^[9] Отрицательные корреляции между процентом жировой массы и несколькими движениями в суставах могут быть результатом физического препятствия - то есть жировая ткань застревает между костями, составляющими сустав.^[9]

Люди с нормальным весом обладают значительно большим активным диапазоном сгибания, разгибания и отведения бедра по сравнению с людьми с избыточным весом и ожирением. Высокий ИМТ был положительно связан с уменьшением диапазона сгибания и ротации туловища, разгибания бедра, внешней ротации и диапазона движений голеностопного сустава.^[12] Эйхингер и др.^[13] оценивали диапазон движений у людей, перенесших анатомическое и обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава. Они обнаружили, что ИМТ отрицательно коррелировал с объемом внутренней ротации плеча.^[13] Они также обнаружили, что более высокий ИМТ влияет на способность пациентов выполнять повседневные действия, требующие внутренней ротации плеча.^[13]

Доминирующая сторона против недоминирующей стороны

Моримизато и др.^[9] обнаружили, что существует значительные различия в диапазоне движений между доминирующей и недоминирующей сторонами. Они отмечают, что у людей увеличена внутренняя ротация плеча, отведение бедра и подошвенное сгибание голеностопного сустава на недоминирующей стороне, а на доминирующей стороне увеличена наружная ротация плеча, сгибание запястья и аддукция бедра. Это говорит о том, что повседневные активности могут приводить к некоторой вариации в диапазоне движений.^[9]

Тестовая позиция

Тестовая позиция сустава может сильно влиять на доступный диапазон движений из-за длины мышцы-антагониста.^[14] Односуставные мышцы пересекают один сустав и, таким образом, влияют только на движение в этом суставе. Пассивный и активный диапазон движений (PROM и AROM) оба зависят, если односуставная мышца укорочена.

Двусоставные и многосоставные мышцы пересекают и влияют на несколько суставов. Двусоставная или многосуставная мышца обычно недостаточно длинна, чтобы одновременно обеспечить полный диапазон движений во всех пересекаемых ею суставах. Это называется пассивной недостаточностью.^[15] Всегда важно учитывать пассивную недостаточность при измерении диапазона движений.

Процедуры тестирования

Существует ограниченное соглашение по количеству повторений или протоколов разминки для использования перед оценкой диапазона движений. Данные о растяжке показали увеличение подвижности, переносимость растяжения и уменьшение пассивного крутящего момента при острой тренировке растяжения после всего нескольких повторений.^{[16][17][18][19]} Это явление происходит во время оценки диапазона движений. Таким образом, различия в протоколе измерения относительно измеряемых повторений и упражнений разминки могут привести к различным результатам измерения до 6 градусов.^[20] Чтобы противодействовать влиянию тестовых процедур на диапазон движений, медицинским работникам необходимо использовать единообразный протокол разминки, тип инструмента, количество повторных измерений и тип измеряемого движения.

Противопоказания

Методы оценки диапазона движений обычно противопоказаны, если сокращение мышцы или движение этой части тела могут нарушить процесс заживления или привести к травмам или ухудшению состояния. Некоторые примеры состояний, при которых ROM может быть противопоказан, включают следующее:^[3]

• Подозрение или подтверждение:
  • сублюксация/вывих сустава
  • незаживший или нестабильный перелом
  • разрыв сухожилия/связки
  • инфекционный или острый воспалительный процесс
  • оссифицирующий миозит или эктопическая оссификация
• После операции:
  • процесс заживления тканей может быть нарушен
• Остеопороз или хрупкость костей:
  • насильственные измерения могут вызвать ятрогенные травмы

Меры предосторожности

Состояния, при которых измерение диапазона движений может быть уместно, с добавлением мер предосторожности, если движение может усугубить состояние, включают:^[3]

• Наличие боли
• Инфекция или воспаление вокруг сустава
• Гипермобильность
• Нестабильность
• Гемофилия
• Костный анкилоз
• После длительной иммобилизации

Визуальная Оценка

Визуальная оценка предоставляет субъективную информацию по сравнению с объективными гониометрическими измерениями, поэтому она не рекомендуется. Однако визуальные оценки, сделанные перед гониометрическими измерениями, могут помочь уменьшить ошибки, вызванные неправильными показаниями гониометра. Обратите внимание, что известно, что знания об оценке также могут влиять на результаты гониометрических измерений.

Гониометрия

Гониометр является самым распространенным инструментом для измерения ROM. Термин 'гониометрия' относится к измерению углов, что в условиях реабилитации означает измерение углов в каждой плоскости в суставах тела. Исследования по валидности гониометрии ограничены, но было установлено, что она имеет высокую критерийную валидность в измерениях углов коленного сустава по сравнению с углами сустава на рентгене.^[23] Надежность зависит от оцениваемого сустава и движения, но в целом, универсальный гониометр показал хорошую или отличную надежность и более надежен, чем визуальная оценка, особенно у неопытных экзаменаторов.^[24]

Основные принципы гониометрии включают:

• Исследования показывают высокую внутригрупповую и межгрупповую надежность универсального гониометра:
  • Надежность у неопытных экзаменаторов улучшалась при четких инструкциях по гониометрическому выравниванию^[25][26][27]
  • Надежность и точность улучшались, когда все измерения проводились тем же терапевтом
• Существуют противоречивые доказательства относительно количества измерений или того, улучшает ли оценивание среднее из повторных измерений.
• Большая надежность достигается, когда клиницист использует стандартизированный метод с тем же измерительным инструментом и в одно и то же время дня.^{[3][22][25] [28]}
• Источники ошибок при использовании гониометрии могут исходить от следующего:^[5]
  • Ожидания медработника относительно ROM
  • Чтение неправильной стороны шкалы на гониометре
  • Изменение мотивации пациента для выполнения или проведения последовательных измерений в разное время суток

Гониометрические измерения имеют следующие характеристики:

• Универсальность: Измеряет положение сустава и ROM почти во всех суставах тела
• Конструкция: Обычно из пластика или металла, содержит корпус (похожий на транспортир) и два рычага (стационарный и подвижный)
• Выравнивание: Рычаги выравниваются с проксимальными и дистальными сегментами суставов индивидуума
• Стоимость: Варьируется от $5 до $100

Вы можете прочитать больше о других инструментах гониометрии, включая инклинометры и приложения для смартфонов, доступные здесь.

Оценка Конечного Ощущения

Конечное ощущение — это качество сопротивления тканей движению в конце PROM. Во время оценки PROM, конечное ощущение — это барьер для движения, который ощущает клиницист, когда в конце движения сустава применяется легкое перегрузка, препятствующая дальнейшему движению. Для проведения данной оценки требуется практика и чувствительность, чтобы развить способность определять характер конечного ощущения.

Каждый сустав имеет уникальную структуру, определяющую его PROM. В некоторых суставах суставная капсула ограничивает количество движений в определенных направлениях, в то время как в других суставах движения ограничиваются связками или костями.^[1] Конечное ощущение считается ненормальным, когда структуры, отличные от нормальной анатомии, останавливают движение сустава - PROM в этих суставах может быть нормальным или измененным.^[4]

Таблица.1 Нормальное Конечное Ощущение^[3][5]

Конечное ощущение	Описание	Пример
Мягкое	Приближение мягких тканей Возникает, когда две массы мягких тканей встречаются друг с другом, ограничивая дальнейшее движение. Качество сопротивления мягкое, и оно постепенно увеличивается по мере сжатия мягкой ткани между частями тела.	Сгибание колена: Контакт между мягкими тканями задней части ноги и задней части бедра
Твердое	Мышечное Конечное Ощущение Возникает, когда мышечное напряжение ограничивает ROM. Качество сопротивления твердое, хотя и не такое твердое, как при капсулярном конечном ощущении, и несколько упругое. Чувствуется как растяжение внутренней камеры шины	Сгибание бедра с прямым коленом (SLR): Пассивное эластичное напряжение подколенных сухожилий
Связочное Конечное Ощущение Возникает, когда напряжение в связках, окружающих сустав, ограничивает ROM. Качество сопротивления ощущается твердое, хотя и не такое твердое, как при капсулярном конечном ощущении, и несколько упругое. Чувствуется как растяжение кожаного ремня.	Супинация предплечья: Напряжение в ладонной радиоульнарной связке нижнего радиоульнарного сустава, мембране межкостной и наклонной связке
Капсулярное Конечное Ощущение Возникает, когда суставная капсула и окружающие не контрактильные ткани ограничивают ROM. Качество сопротивления ощущается твердое, но не жесткое. Имеется небольшая "уступка" движению. Чувствуется как растяжение кожаного ремня, с большим сопротивлением, чем связка.	Расширение метакарпофаланговых суставов: Напряжение в передней капсуле
Жесткое	Кость о Кость Возникает, когда приближение двух костей прекращает ROM. Качество ощущения сопротивления очень жесткое и резкое, дальнейшее движение невозможно.	Расширение локтя; Контакт между локтевым отростком локтевой кости и локтевой ямкой плечевой кости

Таблица.2 Ненормальное Конечное Ощущение^[3][4][5]

Конечное ощущение	Описание	Пример
Пустое	Нет реального конечного ощущения без механического ограничения до конца диапазона Боль обычно препятствует движению части тела через доступный ROM Сопротивление не ощущается	Перелом Абсцесс Бурсит Острый воспаление сустава Психогенное расстройство
Мягкое	Возникает раньше или позже в ROM, чем обычное, или в суставе, который обычно имеет твердое или жёсткое конечное ощущение. Чувствуется болотистым (размягченным с мягким качеством)	Отека мягких тканей Синовит
Твердое	Возникает раньше или позже в ROM, чем обычное, или в суставе, который обычно имеет мягкое или жёсткое концевое ощущение.	Повышенный мышечный тонус Укорочение соединительной ткани, например, капсулярной, мышечной, связочной и фасциальной
Жесткое	Возникает раньше или позже в ROM, чем обычное, или в суставе, который обычно имеет мягкое или твердое конечное ощущение. Ощущается костная шлифовка или костной блок.	Перелом Остеоартрит Хондромаляция Миозит оссифицирующий Свободные тела в суставе
Пружинистое	Отскок наблюдается или ощущается во время движения	Внутреннее расстройство Разорванный мениск
Спазм	Непроизвольное сокращение мышцы, препятствующее нормальному ROM Часто сопровождается болью - более показательным для острого или тяжелого повреждения Если боли нет, это может быть увеличение мышечного тонуса вследствие поражения центральной нервной системы	Острый защитный спазм Острый артрит Перелом Поражение центральной нервной системы
Свободное	Движение за пределами ожидаемых анатомических границ	Крайняя гипермобильность Нестабильность лодыжки Нестабильность плеча

Определение конечного ощущения необходимо проводить медленно, чтобы определить конец ROM и различать различные нормальные (физиологические) и ненормальные (патологические) концевые ощущения. Это также требует повторной практики.^[3][5]

Оценка характера ограничения или ограничения

Кроме оценки конечного ощущения, экзаменатор должен обратить внимание на характер ограничения или ограничения. Когда возникает ограничение или ограничение в ОДО, важно оценить характер ограничения, чтобы определить, является ли оно капсулярным или некритичным.^[4]

1. Капсулярный характер
   • Если есть поражение капсулы сустава или имеет место общая реакция сустава, возникает характерная картина ограничения в ПОД. Ограничение является ограничением боли и движения в сустав-специфичной пропорции, которое обычно наблюдается при артрите или после продолжительной иммобилизации.
   • Капсулярный характер проявляется как пропорциональное ограничение движений в суставах, характерное для каждого сустава. Например, капсулярный характер локтевого сустава отличается от характера ограничения в голеностопном суставе.
   • Только суставы, контролируемые мышцами, показывают капсулярные характеры, в то время как суставы, которые в основном полагаются на связки для своей стабильности, не показывают капсулярных характеров.
   • Некоторые исследования предполагают, что на капсулярные характеры нельзя полагаться настолько, как считалось ранее.^[29][30]
2. Некритичное ограничение
   • Некритичное ограничение движения в суставе в любой конфигурации, кроме капсулярной. Оно может указывать на наличие расстройства, ограничение одной части капсулы сустава, которое препятствует движению в суставе.
   • Некритичное ограничение обычно указывает на отсутствие общей реакции сустава.

Вы можете прочитать больше о Капсулярных и Некритичных ограничениях здесь.

Принципы оценки

Существуют некоторые общие принципы, которые нужно учитывать при оценке ОДО. Обычно, когда проводится оценка ОДО, мы сравниваем пораженную сторону с непораженной стороной. По возможности, мы сначала оцениваем активный ОДО непораженной конечности. Это позволяет экзаменатору определить готовность пациента к движению и получить базовое значение для нормального движения исследуемого сустава. Это также показывает пациенту, чего ожидать, повышая его уверенность и снижая тревогу при тестировании пораженной стороны. Любое болезненное движение должно выполняться последним, чтобы минимизировать риск увеличения болезненных симптомов.^[1][5]

• Подготовка: Определите, существуют ли какие-либо противопоказания или предосторожности и какие суставы и движения должны быть протестированы. Организуйте последовательность тестирования по положению тела, чтобы минимизировать изменения в положении.

• Коммуникация: Кратко объясните пациенту процедуру оценки ОДО и измерения. Объясните и продемонстрируйте роль экзаменатора и пациента и подтвердите понимание и готовность пациента участвовать.

• Обнажение области: Объясните и продемонстрируйте анатомические ориентиры и почему они должны быть обнажены. Адекватно обнажите область и накройте пациента по мере необходимости.
• Позиционирование: Убедитесь, что пациенту удобно и он хорошо поддержан. Исследуемый сустав должен быть в анатомическом положении и должен иметь возможность двигаться в полном доступном диапазоне без препятствий. Если оцениваемое движение вызывает удлинение или растяжение двух- или много суставной мышцы, убедитесь, что не исследованный сустав/ы, пересекаемые этой мышцей, находятся в укороченном положении. Это предотвратит пассивную недостаточность от ограничения ОДО сустава. Если есть различия в начальном положении пациента, убедитесь, что вы записали это в своей документации. Например, если локоть пациента не может достичь полного выпрямления, запишите начальный угол до измерения диапазона движения сгибания.^[22]
• Стабилизация: Изолируйте движение к одному суставу насколько это возможно. Обеспечьте стабилизацию проксимального сустава, чтобы минимизировать любые замещающие движения, а затем пассивно перемещайте другой конец для удлинения мышцы.^[22] Без адекватной стабилизации могут произойти замещающие движения в других суставах, что повлияет на результаты.^[9] Для увеличения точности терапевты должны знать и распознавать возможные замещающие движения в каждом исследуемом суставе.
• Оценка конечного ощущения и характера ограничения: Переместите дистальный сегмент сустава до конца ПОД и приложите лёгкое давление, чтобы определить конечное ощущение. Визуально оценивайте пассивный диапазон движения, отметьте конечное ощущение и верните конечность в начальное положение. Определите наличие капсулярного или некритичного характера движения.
• Выравнивание измерительных инструментов: Гониометр сначала выравнивается для измерения определенной нулевой позиции для ОДО. Если невозможно достичь нулевой или анатомической позиции, сустав расположен как можно ближе к нулевой позиции, а начальный угол измеряется. Обычно для выравнивания измерительных инструментов используются костные ориентиры. Обычно вам нужно найти три ориентира для выравнивания гониометра:
  1. Основание или Ось - Размещен над точкой, близкой к оси вращения сустава.
  2. Неподвижное плечо - Обычно выравнивается с серединой неподвижного сегмента сустава.
  3. Движущееся плечо - Обычно выравнивается с серединой движущегося сегмента сустава.^[4]

• Документация: Обычно числовые или графические диаграммы ОДО используются для записи доступного ОДО, с указанием начальной и конечной позиции; например, Сгибание Локтя 0-150 градусов. Когда невозможно начать движение с позиции 0 градусов, диапазон движения записывается, указав количество градусов, на сколько сустав отстает от 0° в начале ОДО; Например, Сгибание Локтя 10-150 градусов.

Клиническое значение

После завершения оценки амплитуды движений (ROM), терапевт должен учитывать влияние дефицита на повседневную жизнь пациента. Оценка ROM помогает нам:

• определить, какие структуры или ткани могут влиять на движение
• количественно определить начальные ограничения движений
• поддержать клиническое принятие решений в отношении управления и выбора конкретных терапевтических вмешательств
• поддержать анализ результатов после применения конкретного вмешательства
• сравнить эффективность различных вмешательств

Резюме

Адекватная амплитуда движения суставов обеспечивает оптимальное движение. Таким образом, оценка ROM является важной частью клинической задачи. Владение навыками оценки и измерения ROM достигается через практику. Важно практиковать эти техники на как можно большем числе людей, чтобы ознакомиться с вариациями между индивидуумами.^[4]

При проведении вашей оценки, пожалуйста, помните о следующем:

• Позиция тестируемого сустава может значительно повлиять на доступную амплитуду движений из-за длины мышцы-врага.
• Если оцениваемое движение будет удлинять или растягивать двух- или многосуставную мышцу, убедитесь, что мышца находится в укороченном положении в суставах, которые не тестируются.
• Когда мы наблюдаем изменения в ROM, мы всегда должны рассматривать наши результаты в контексте остальной нашей оценки, включая осанку, длину мышц, силу мышц, тонус, нейронные тесты, анализ движений и другие, и применять наши клинические навыки рассуждения к тому, что мы находим.

Ссылки