Оценка боли в области подошвенной части пятки - Обзор литературы

Введение

Диагностика синдрома болей в подошвенной пятке (PHPS) в основном основывается на симптомах пациента в сочетании с ручной пальпацией болезненной пятки.^[1][2] Тем не менее, подтверждение этой диагностики на основании надежного клинического теста пока еще отсутствует. Это важно, так как правильные оценочные инструменты необходимы для обеспечения оптимального лечения. Эти инструменты не только позволяют медицинским специалистам оценивать состояние пациента, но и подчеркивают эффективность лечения и указывают, какие методы лечения следует использовать.

Эта статья предоставит анализ доступной литературы по оценке PHPS.

Инструменты оценки PHPS

Предложено множество тестов для оценки и диагностики PHPS, но ни один из них не был принят в качестве "золотого стандарта".^[1] Это требует анализа доступных исследований для выявления тех тестов, которые являются надежными и валидными для оценки PHPS (Рисунок 1).

Рисунок 1. Инструменты оценки PHPS ^[3]

Тест Виндлас

«Механизм виндласа» описывает, каким образом подошвенная фасция поддерживает стопу во время нагрузочных действий, предоставляя информацию о биомеханических нагрузках, оказываемых на подошвенную фасцию.^[4] Хикс^[5] первоначально описал стопу и её связки как «похожую на арку треугольную структуру», где подошвенная фасция образует основание/тягу, которая идёт от пяточной кости к фалангам.^[4] В пропульсивной фазе походки подошвенная фасция наматывается вокруг головки первой плюсневой кости во время тыльного сгибания голеностопа и большого пальца. Это укорачивает расстояние между пяточной костью и плюсневыми костями. Укорочение подошвенной фасции, которое происходит из-за тыльного сгибания большого пальца, имитирует механизм «виндласа» (натяжение верёвки/троса).^[4]

Тест Виндлас, следовательно, вызывает напряжение подошвенной фасции через принудительное тыльное сгибание большого пальца. Это напряжение связано с усилением боли в месте крепления подошвенной фасции у пациентов с подошвенным фасциитом.^[6]

Однако, когда De Garceau et al. ^[6] изучали связь между диагностикой подошвенного фасциита и результатами теста Виндласса, они обнаружили, что даже несмотря на то, что тест специфичен для PHPS, у него низкий уровень чувствительности, что ограничивает его ценность в клинической оценке (Рисунок 2).

Рисунок 2. Ассоциация между диагностикой подошвенного фасциита и результатами теста Виндласса ^[3][6]

Деформация, вызванная разгибанием первой плюсневой кости, также не ограничивалась только подошвенной фасцией, но затрагивала различные структуры стопы, включая большеберцовый нерв и медиальный подошвенный нерв.^[7]

Пальпация болезненной зоны пятки

Ручная пальпация пятки при помощи давления большого пальца — это распространённый метод, используемый клиницистами для определения точного местоположения боли. Было предложено, что это может помочь как в диагностике, так и в назначении лечения пациентам с PHPS.^{[3][8][9][10]} Однако ни одно исследование не количественно оценило механическое давление, необходимое для вызова боли у пациентов с PHPS, и не существует клинических испытаний, которые поддерживали бы его как надежный инструмент оценки для PHPS.^[3][8]

Figure 3. Топографическое распределение чувствительности боли под давлением в области пятки ^{[3] [8]}

Сабан и Машарави^[8] использовали порог болевого давления (PPT) для оценки области и степени чувствительности к боли у лиц с болью в пятке и без неё (Рисунок 3). Они идентифицировали переднемедиальную часть пятки как наиболее чувствительное место на пятке, но не нашли значительных различий между теми, у кого была боль в пятке, и теми, у кого её не было (Рисунок 4). Это означает, что тест недостаточно чувствителен для PHPS и, следовательно, не является диагностическим инструментом для боли в пятке. ^[8]

Рисунок 4. Значения порога болевой чувствительности ^[3][8]

Визуализация

Визуализация обычно полезна для получения точных диагнозов, назначения соответствующего лечения и определения прогноза.^[2] Различные методы визуализации, включая традиционную радиографию, ультразвук и магнитно-резонансную томографию (МРТ), использовались для оценки различных структур, связанных с плантарной болью в пятке (рисунок 5).^{[1][2][3][11][12][13]}

Рисунок 5. Способы визуализации и исследуемые ткани ^[3]

Визуализация подошвенной фасции

Выявлено, что у людей с PHPS вероятность утолщенной подошвенной фасции толщиной более 4,0 мм составляет в 105 раз больше по сравнению с теми, у кого её нет, что делает это надежным признаком PHPS.^[2][12]

Вслед за этим Махоулд и др. ^[14] исследовали корреляцию между толщиной подошвенной фасции и симптомами подошвенного фасцита как способ оценки эффективности методов лечения. Они обнаружили, что снижение боли сильно коррелирует со снижением толщины подошвенной фасции. Однако толщина подошвенной фасции по-прежнему оставалась выше 4 мм, что все равно указывает на PHPS (Рисунок 6).^[3][14]

Рисунок 6. Корреляция между толщиной подошвенной фасции и симптомами подошвенного фасциита ^[3][14]

Ратлефф и др. ^[15] использовали толщину подошвенной фасции в качестве меры результата для оценки эффективности вставок в обувь и специфической растяжки подошвенной фасции по сравнению с вставками в обувь и высокоинтенсивной силовой тренировкой у пациентов с подошвенным фасциитом. Они также отметили уменьшение толщины подошвенной фасции в обеих группах, но аналогично толщина подошвенной фасции оставалась более 4 мм (Рисунок 7).^[3][15]

Рисунок 7. Изменения толщины подошвенной фасции при программе растяжки и укрепления ^[3][15]

Дополнительные результаты визуализации, относящиеся к подошвенной фасции, можно найти на Рисунке 8.^{[2][3][3][12]}

Рисунок 8. Дополнительные характеристики подошвенной фасции согласно данным визуализации ^[3]

Визуализация других структур стопы

Кроме толщины подошвенной фасции, визуализация пяточных жировых подушек и пяточных шпор

также очевидны на изображениях, но, как обсуждается здесь, не имеют значительного значения в ПВБС. Влияние электромиографии будет обсуждаться более подробно в курсе анатомии (Рисунок 9).

Рисунок 9. Изображение других структур стопы ^[3]

Хотя медицинские исследования с помощью визуализации могут быть полезными для выявления аномалий в стопах лиц с болью в пятке, все еще существует спор о его способности выявлять лиц с ПВБС и отражать значимые изменения в состоянии пациента. Оно также не всегда доступно многим клиницистам для оценки пациентов на месте.^[1]

Тест Тинеля на тарзальный туннель

Рисунок 10. Структуры в предплюсневом туннеле

Синдром предплюсневого туннеля представляет собой ущемление большеберцового нерва или его ветвей в фиброзном предплюсневом туннеле. Также предлагается, что это может быть причиной болей в области подошвенной части пятки (Рисунок 10).^[16][17] Тест Тинеля для предплюсневого туннеля, который включает постукивание по большеберцовому нерву в области предплюсневого туннеля для выявления боли/покалывания в пятке, был предложен в качестве метода оценки PHPS (Рисунок 10).^[3][17] Однако на данный момент нет доказательств, подтверждающих использование теста Тинеля для предплюсневого туннеля при PHPS.

Результаты, сообщенные пациентами

"Результаты, сообщенные пациентами (PRO), — это информация, сообщаемая непосредственно пациентом без интерпретации его ответа врачом или кем-либо еще и касающаяся здоровья пациента, качества жизни или функционального состояния, связанного с медицинской помощью или лечением". ^[18]

В связи с отсутствием объективных методов оценки PHPS, многие исследования использовали оценки, сообщаемые пациентами в качестве способа оценки эффективности методов лечения у лиц с PHPS.^[1] И клинические рекомендации по болям в пятке Американской ассоциации физиотерапии ^[9][19] рекомендовали использование четырех различных PRO для оценки PHPS (Рисунок 11).

Рисунок 11. Оценки, сообщаемые пациентами, рекомендованные Клиническими рекомендациями Американской ассоциации физиотерапии ^[3][9][19]

Мартин и др. ^[20] предположили, что для правильной интерпретации их оценок, методы оценки для ноги и голеностопа должны обладать четырьмя отличными качествами. Эти качества должны быть учтены клиницистами при выборе и использовании метода оценки (Рисунок 12).

Рисунок 12. Категории доказательств для PRO ^[3][20]

Впоследствии Мартин и др. ^[20] рекомендовали использование пяти инструментов для лиц с патологией стопы и голеностопного сустава, из которых четыре также совпадали с теми, которые предлагались Клиническими рекомендациями Американской ассоциации физиотерапии (Рисунок 13).^[9][19]

Рисунок 13. Самостоятельные оценки результата для стопы и голеностопного сустава ^{[3][9] [19][20]}

В исследовании-метаанализе литературы по стопе и голеностопу за 2002-2011 годы, Хант и др. ^[21] выявили 139 различных опросников для оценки боли в стопе. Пятью наиболее популярными использованными PRO были Индекс функции стопы (FFI), который также включен в Клинические рекомендации (Рисунок 14).^[9][19][21]

Рисунок 14. Пять самых популярных PRO для боли в стопе и голеностопе ^[3][21]

Рисунок 15 содержит несколько заключительных моментов, которые следует учитывать при использовании PRO.^[3]

Рисунок 15. Заключение по PRO ^[3]

PRO могут быть идеальными для определения восприятия пациентом своих способностей, но не полностью отражают степень функционирования пациента.^[1] PRO, таким образом, более полезны для оценки ряда процедур, а не индивидуальных методов лечения.^[1]

Что делают физиотерапевты?

Из-за отсутствия объективных мер для оценки PHPS, Грив и Палмер ^[22] провели онлайн-опрос британских физиотерапевтов о текущем подходе к лечению подошвенного фасциита. Они получили 257 заполненных анкет в ответ на свой опрос. Сводка их выводов представлена на Рисунке 16. ^[3][22]

Рисунок 16. Текущая практика физиотерапевтов по диагностике подошвенного фасциита ^[3][22]

Тем не менее, каждый из этих факторов может быть оспорен из-за недостатка подтверждающих доказательств, как обсуждается здесь. Это подтверждает, что нет достаточных доказательств для использования тестов физического осмотра в клинической оценке пациентов с PHPS и приводит нас к цели этой серии курсов — введение нового протокола для PHPS. Сабан и Машарави^[1] определили три клинических теста, которые могут вызывать соответствующую боль в пятке у лиц с PHPS и, соответственно, быть полезными в оценке PHPS. Эти тесты следующие:

• Статика на одной ноге
• Полуприсед на одной ноге
• Подъем на пятке на одной ноге

Заключение

На основе обзора доступной литературы, следующие рекомендации по оценке боли в пятке:

1. Тест Windlass недостаточно чувствителен для диагностики PHPS
2. Пальпация и порог чувствительности к давлению не рекомендуются для оценки PHPS
3. Изображение подошвенной фасции, оценивающее толщину ткани, полезно как диагностическое средство для пациентов с болями в пятке. Однако оно не измеряет изменения состояния пациента.
4. Нет доказательств, подтверждающих тест Tinel's Tarsal Tunnel как инструмент оценки PHPS.
5. Показатели, сообщаемые пациентом (PROs), могут использоваться для оценки всей серии лечения. PROs часто используются для исследовательских целей.

Ссылки