Войти

Очаговый сегментарный гломерулосклероз

11.10.2025
2 просмотра

Определение/Описание

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — это заболевание почек, при котором образуется рубцовая ткань в клубочках.

  • Часто встречающаяся причина нефротического синдрома, составляющая 40% случаев у взрослых и 20% у детей.
  • Гистологически характеризуется сегментарным рубцеванием, затрагивающим часть клубочка и влияющим на некоторые, но не все исследуемые клубочки.
  • Недавние исследования проливают свет на патогенез ФСГС, который связан с повреждением и нарушением работы подоцитов, что приводит к потере белка и последующему развитию фокальных склерозирующих поражений.
  • ФСГС в широком смысле делится на первичную (идиопатическую) и вторичную формы, и такое различие имеет как прогностическое, так и терапевтическое значение[1]

Важно: Подоциты — это клетки в капсуле Боумена в почках, которые обвивают капилляры клубочка. Клетки подоцитов образуют эпителиальный слой капсулы Боумена, третий слой, через который происходит фильтрация крови[2]

Эпидемиология

  • Точная заболеваемость и распространённость ФСГС трудно определить из-за значительных расовых и географических различий в частоте встречаемости. Оценочная заболеваемость ФСГС составляет около 7 на 1 миллион с распространённостью в 4%.
  • В Соединенных Штатах ФСГС обусловлен примерно 50% случаев нефротического синдрома.
  • Распространённость ФСГС постепенно увеличивалась с годами и является наиболее распространённым первичным гломерулярным процессом, способствующим развитию почечной болезни терминальной стадии в Соединённых Штатах.
  • Возрастающая заболеваемость, по-видимому, связана с улучшением распознавания и диагностики заболевания, благодаря лучшему пониманию патофизиологии повреждения подоцитов и разработке терапии, нацеленной на медиаторы такого повреждения[1].

Характеристики/Клиническая картина

  • У детей с фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) типично проявляется полный нефротический синдром (отеки, массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия).
  • У взрослых может наблюдаться нефротическая или субнефротическая протеинурия, гипертензия, микроскопическая гематурия или проявления почечной недостаточности.
  • У пациентов с первичным ФСГС часто наблюдается глубокая гипоальбуминемия и отеки, но они редки при вторичных формах[1].

Диагностические тесты/Лабораторные тесты/Лабораторные значения

Анализ мочи обычно используется для оценки уровня азота мочевой кислоты (BUN), сывороточного креатинина и 24-часовой экскреции белка с мочой.[3] Анализ мочи обычно выявляет большое количество белка, а также гиалиновые и широкие восковые цилиндры, тогда как цилиндры эритроцитов обычно отсутствуют.[4] Однако биопсия почек является наиболее достоверным способом постановки диагноза ФСГС. Биопсия обычно показывает фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием, показывающим отложения IgM и комплемента (C3) в узловатой и грубой гранулярной форме.[3] При ФСГС, ассоциированном с ВИЧ, УЗИ обычно выявляет увеличенные эхогенные почки.[4]

Этиология/Причины

Недавние исследования проливают свет на патогенез и этиологию фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), который связан с повреждением подоцитов. Выявлены несколько генетических и приобретённых причин повреждения подоцитов.

Генетические

  • Обнаружены мутации в нескольких генах, кодирующих белки щелевой диафрагмы, мембранные белки, белки цитоскелета, ядерные белки, митохондриальные белки и лизосомные белки, что приводит к потере целостности барьера клубочковой фильтрации, приводя к ФСГС.

Факторы циркулируемой проницаемости

  • Первичный ФСГС давно считается следствием присутствия факторов циркулируемой проницаемости/цитокинов, которые вызывают утрату структурной целостности ножек подоцитов и протеинурию. К ним относятся кардиотропиноподобные цитокины фактор 1, апоA1b, антитела против CD40 и suPAR.[5][6][7]

Вирусы

  • Вирусные причины включают ВИЧ, парво B19, ЦМВ, ЭБВ, гепатит C и вирус обезьян.

Препараты

  • Препараты, ассоциированные с ФСГС, включают героин, интерферон, литий, памидронат, ингибиторы mTOR, анаболические стероиды[1]

Системные проявления

«Естественная история ФСГС сильно варьируется. Типичное течение начинается с отека, который трудно контролировать, к протеинурии, устойчивой к кортикостероидам и другим иммуносупрессивным агентам, к прогрессирующей гипертензии и прогрессивной потере функции почек. У пациентов, не отвечающих на лечение, среднее время от начала массивной протеинурии до развития почечной недостаточности терминальной стадии (ESRD) составляет 6-8 лет, хотя встречаются значительные вариации в сроках. Одним из ключевых факторов, определяющих выживаемость почек, является стойкая и степень протеинурии. У пациентов с неуправляемой массивной протеинурией более 10 г/сут, большинство из них разовьют ESRD в течение 5 лет.»[4]

«Может наблюдаться плевральный выпот и асцит; перикардиальные выпоты встречаются редко. Выраженный отек может предрасполагать пациентов к язвам и инфекциям в зависимых областях, таких как нижние конечности. Болевой синдром в области живота, часто встречающийся у детей, может свидетельствовать о наличии перитонита. В редких случаях могут обнаруживаться ксантомы в сочетании с тяжёлой гиперлипидемией. У многих пациентов физические находки нормальны, кроме генерализованного или зависимого отека.»

«Тяжелая гипертензия с диастолическим артериальным давлением 120 мм рт. ст. или более не является редкостью, особенно у афроамериканских пациентов с почечной недостаточностью. В редких случаях пациенты испытывают тяжелую почечную недостаточность с признаками и симптомами выраженной уремии (тошнота, рвота, кровотечения, судороги) или изменённым психическим состоянием.»

Медицинское управление

  • Глюкокортикоиды (ежедневно или через день) являются первым выбором лечения у детей и взрослых с фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС). Пациенты, устойчивые или непереносимые к стероидам, лечатся иммуносупрессивной терапией с ингибиторами кальциневрина (ИКН), микофенолатом мофетилом или ритуксимабом.
  • У пациентов с субнефротической протеинурией, адаптивным ФСГС, можно попытаться использовать ингибиторы активности РАС и ограничение натрия.
  • При других вторичных формах ФСГС рекомендуется удалить вызывающее средство или лечить основное заболевание.
  • Оптимизация артериального давления, лечение отеков с помощью диуретиков, терапия статинами при гиперхолестеринемии и антикоагулянты для избранных пациентов с риском тромбоза/эмболизации.
  • Дети реагируют в течение нескольких недель, но у взрослых может занять месяцы, чтобы ответить.[1]

Физическая терапия

  • Регулярные упражнения или спорт и соответствующая диета должны быть рекомендованы для снижения или поддержания нормального артериального давления и уровня холестерина.
  • Реабилитация почек, если доступна, рекомендуется
  • Должное информирование наших пациентов может помочь им выбирать между поддерживающим гемодиализом, непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом или трансплантацией от трупных или живых доноров, когда это уместно.[4]

[5]

Диетическое Управление

Диеты с низким содержанием натрия или без натрия, а также дополнительный прием витамина D обычно рекомендованы пациентам с фокальным сегментарным гломерулосклерозом (FSGS).[6] Это важно для снижения высоких липидных значений, которые могут подвергнуть пациента риску сердечно-сосудистых осложнений, и может помочь задержать прогрессирование к терминальной стадии почечной недостаточности.

Дифференциальная Диагностика

Потенциальные дифференциальные диагнозы:[4]
     • болезнь минимальных изменений
     • мезангиопролиферативный гломерулонефрит
     • мембрано-пролиферативный гломерулонефрит
     • мембранозный гломерулонефрит

Отчеты о Случаях/Клинические Исследования

  • Фокальный сегментарный гломерулосклероз: клиническое исследование с обзором патофизиологии[7] [просмотреть статью в Nephrology Nursing Journal]
  • Фокальный сегментарный гломерулосклероз и синдром Гийена–Барре, ассоциированный с кампилобактерной энтеритом[8] [просмотреть статью в Internal Medicine Journal]
  • Фокальный сегментарный гломерулосклероз у пациента с гомозиготной мутацией CD2AP[9] [просмотреть статью в Kidney International]
  • 67-летняя женщина с хронической протеинурией[10] [просмотреть статью в Archives of Pathology & Laboratory Medicine]
  • Успешное лечение рецидивирующего фокального сегментарного гломерулосклероза после трансплантации почки плазмаферезом и ритуксимабом[11] [просмотреть аннотацию статьи на Pubmed]

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Sangameswaran KD, Baradhi KM. Фокальный Сегментарный Гломерулосклероз. 2019 Доступно по адресу:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532272/ (последний доступ 21.10.2020)
  2. ↑ Dorlands Dictionary Доступно по адресу:https://www.dorlandsonline.com/dorland/home
  3. ↑ 3.0 3.1 McMillan JI. The Merck Manuals Online Medical Library. Нефротический Синдром (Фокальный Сегментарный Гломерулосклероз). Январь 2010. Доступно по адресу http://www.merckmanuals.com/professional/sec17/ch235/ch235c.html#sec17-ch235-ch235c-879. Доступ 16 марта 2011 г.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Rao TS, Soman AS. eMedicine от WebMD. Фокальный Сегментарный Гломерулосклероз. 17 февраля 2009. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/245915-overview. Доступ 16 марта 2011 г.
  5. ↑ Алонзо Морнинг. Побеждает болезнь и вдохновляет других. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=mvvsSDQS4G4 [Последний доступ 04/05/11]
  6. ↑ Patel P. Medline Plus. Фокальный Сегментарный Гломерулосклероз. 20 мая 2009. Доступно по адресу: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000478.htm. Доступ 16 марта 2011 г.
  7. ↑ Glick A. Фокальный сегментарный гломерулосклероз: клиническое исследование с обзором патофизиологии. Nephrology Nursing Journal. Март 2007; 34(2):176-183.
  8. ↑ Lim A, Lydia A, Rim H, Dowling J, Kerr P. Фокальный сегментарный гломерулосклероз и синдром Гийена–Барре, ассоциированный с кампилобактерной энтеритом. Internal Medicine Journal. Октябрь 2007; 37(10):724-728.
  9. ↑ Lowik M, Groenen P, LP, et al. Фокальный сегментарный гломерулосклероз у пациента с гомозиготной мутацией CD2AP. Kidney International. Ноябрь 2007; 72(10):1198-1203.
  10. ↑ Osunkoya A, Agte S, Laszik Z. 67-летняя женщина с хронической протеинурией. Фокальный сегментарный и глобальный гломерулосклероз с микроскопическими и ультраструктурными признаками, совместимыми с болезнью Фабри. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Июнь 2006; 130(6):e93-e95.
  11. ↑ Hristea D, et al. Успешное лечение рецидивирующего фокального сегментарного гломерулосклероза после трансплантации почки плазмаферезом и ритуксимабом. Transplant International. Январь 2007; 20(1):102-105.