Обзор ожогов

Введение

Ожог — это травма кожи или других органических тканей, вызванная воздействием тепла или других причинных агентов (радиации, электричества, химических веществ)^[1][2]. Согласно ВОЗ, это глобальная проблема общественного здравоохранения, приводящая к оценочным 180 000 смертей ежегодно. Ожоги являются одной из ведущих причин инвалидности в странах с низким и средним уровнем дохода, причем почти две трети случаев происходят в африканском и юго-восточном азиатском регионах ВОЗ. Ожоги не только повреждают кожу, но также могут оказывать другие влияния на тканевые, органные и системные сети, такие как вдыхание дыма, а также психологические эффекты. Ожоги затрагивают всех людей, хотя у женщин уровень смертности от ожогов немного выше, чем у мужчин. Они также затрагивают все возрастные группы и являются пятой по распространенности причиной детских травм, не приводящих к летальному исходу.^[2].

Типы ожогов

Электрический ожог

Электрический ожог возникает из-за тепла, которое образуется, когда электрическая энергия проходит через тело, причиняя глубокие повреждения тканей. Масштаб травмы зависит от пути тока, сопротивления потоку тока через ткани, силы и продолжительности тока. Различные типы тока приводят к различным степеням повреждения. Например, переменный ток более опасен, чем постоянный, и часто связан с остановкой сердца, желудочковой фибрилляцией и тетаническими сокращениями мышц.^[1][3]

Термический ожог

Термические ожоги возникают из-за внешних источников тепла (горячих или холодных), ошпаривания (горячими жидкостями) в результате переноса энергии, горячих твердых объектов, пара и холодных предметов.

Типы термических ожогов:

• Ошпаривание - Ошпаривание составляет около 70% ожогов у детей. Они также часто встречаются у пожилых людей. Общими механизмами являются проливание горячих напитков или жидкостей или контакт с горячей водой для купания. Ошпаривания, как правило, вызывают поверхностные или поверхностно-частичные ожоги.^[4]
• Пламя - Ожоги от пламени часто связаны с повреждением вдыхательными путями и травмой. Они составляют 50% ожогов у взрослых и, как правило, являются глубокими дермальными или полными ожогами.^[4]
• Контактные ожоги - Эти типы ожогов часто встречаются у людей с эпилепсией или тех, кто злоупотребляет алкоголем или наркотиками, или у пожилых людей после потери сознания. Контактные ожоги, как правило, являются глубокими дермальными или полными ожогами. Они возникают после контакта с чрезвычайно горячим объектом или поверхностью.
• Обморожение - Возникает, когда кожа подвергается длительному воздействию холода, вызывая замерзание кожи или других подлежащих тканей. Это происходит из-за прямого клеточного повреждения от кристаллизации воды в тканях и косвенного повреждения от ишемии.^[5]

Химический ожог

Химический ожог возникает из-за контакта тканей с химическими агентами, такими как крепкие кислоты, щелочи или органические соединения. Химические агенты, в зависимости от длительности воздействия и их природы, оказывают различные эффекты на кожу. Например, контакт с кислотой вызывает коагуляционный некроз ткани (при котором архитектура мертвой ткани может быть сохранена), в то время как ожоги щелочью вызывают некроз сжиганием (при котором ткань превращается в жидкую вязкую массу). Системное всасывание некоторых химических веществ опасно для жизни, а локальное повреждение может затрагивать всю толщину кожи и подлежащих тканей.^[1].

Радиационный ожог

Радиационный ожог — это повреждение кожи или других биологических тканей и органов в результате длительного воздействия радиации. Это самый редкий вид ожогов, и наиболее распространенный тип радиационного ожога — солнечный ожог, вызванный длительным воздействием ультрафиолетовых лучей (UV). Другие причины связаны с использованием ионизирующего излучения в промышленности, высокой дозы радиотерапии, например, рентгеновского излучения, и ядерной энергии. Радиационные ожоги часто ассоциируются с раком из-за способности ионизирующего излучения взаимодействовать с ДНК и повреждать ее.^[1].

Классификации ожогов

Ожоги можно классифицировать в зависимости от их тяжести, глубины^[1] и размера ожога.

Классификация по глубине

Поверхностные или ожоги первой степени - Поверхностные ожоги затрагивают только эпидермис и характеризуются покраснением, болью, сухостью и отсутствием волдырей. Примером поверхностного ожога является легкий солнечный ожог.

Частичные или ожоги второй степени - Эти ожоги затрагивают эпидермис и часть дермы. Частичные ожоги часто делятся на два типа: поверхностные частичные ожоги и глубокие частичные ожоги.

Поверхностные частичные ожоги - Частичные ожоги затрагивают эпидермис и часть дермы кожи. Поверхностные частичные ожоги распространяются через эпидермис до сосочкового или поверхностного слоя дермы. Поврежденное место становится эритематозным из-за воспаления дермы. При надавливании на покрасневшую область, она будет бледнеть, но при отпущении давления быстро восстановится капиллярный кровоток.

Глубокие частичные ожоги - Эти ожоги углубляются в дерму и повреждают волосяные фолликулы и железистую ткань. Они болезненны при надавливании, образуют волдыри, могут быть влажными, восковыми или сухими, и могут иметь цвета от слоновой кости до жемчужно-белого.

Полные или ожоги третьей степени - Эти ожоги распространяются на всю дерму и часто затрагивают подлежащие подкожные ткани. Внешний вид кожи может быть различным: от воскового белого до кожисто-серого и обугленного черного. Кожа сухая и не эластичная, не бледнеет при надавливании, не вызывает боль из-за повреждения нервных окончаний. Мертвая и денатурированная кожа (струп) удаляются для заживления, и обычно остается сильное рубцевание в ходе хирургической процедуры, известной как эшаротомия, которая включает разрезание участков обгоревшей кожи, чтобы освободить струп и его стягивающие эффекты, восстановить циркуляцию и обеспечить вентиляцию.^[6][7] Полные ожоги не могут зажить без хирургического вмешательства.

Если ожог циркулярный, либо на конечностях, либо на туловище, это приведет к эффекту турникета или шины, вызывая дефекты в кровообращении конечности. Кроме того, это, вероятно, уменьшит движение дыхательных мышц. Это происходит из-за того, что поврежденная ткань стала неэластичной в результате образования струпьев. В результате этого его следует лечить, чтобы предотвратить его осложнения, такие как дистальная ишемия, синдром компартмента, дыхательная недостаточность, некроз тканей или смерть.^[6]

Подкожные или ожоги четвертой степени - Эти ожоги затрагивают глубокие ткани, такие как мышцы или кости. Они часто обгоревшие и часто приводят к потере обгоревшей части.

Классификация по размеру

Размер ожога определяется одним из трех методов: Правила девяток, Метод Лунда-Браудера, Ладонный метод.

Правило девяток- Этот метод также известен как Правило девяток Уоллеса, так как назван в честь доктора Александра Уоллеса, хирурга, впервые опубликовавшего метод. Правило девяток используется для оценки общей площади поверхности тела (TBSA), пострадавшей у пациентов с ожогами, а также для оценки необходимого жидкостного восстановления для пациента с ожогами. Оценка поверхности тела осуществляется путем присвоения процентных значений различным участкам тела.^[8].

Метод Лунда-Браудера - Этот метод используется вместо правила девяток для оценки общей площади поверхности, пострадавшей у детей^[9]. Используются другие процентные значения, потому что соотношение площади поверхности головы и шеи по сравнению с площадью поверхности конечностей обычно больше у детей, чем у взрослых.

Метод ладони - Ладонь может быть использована для оценки относительно небольших ожогов или больших ожогов, но для среднего размера ожогов это не точно. По площади ладони пациента, включая пальцы, рассчитывают общую площадь тела (TBSA).

Патофизиология ожогов

Ожоговая травма в зависимости от степени ее тяжести может привести как к местным, так и к системным, изнуряющим эффектам на все другие органы и системы, удаленные от области ожога.

Местное воздействие

Это происходит немедленно после травмы, и ожоговая рана может быть разделена на три зоны^[10][4].

• Зона коагуляции: возникает в точке максимального повреждения, и эта зона характеризуется необратимым повреждением тканей из-за коагуляции составных белков, которая происходит как результат повреждения.

• Зона стаза или зона ишемии: эта зона расположена рядом с зоной коагуляции и подвергается умеренной степени повреждения, связанной с утечкой из сосудов, повышенной концентрацией вазоконстрикторов и местными воспалительными реакциями, приводящими к нарушению перфузии тканей. Однако целостность тканей в этой зоне может быть сохранена при надлежащем уходе за раной

• Зона гиперемии: это самая внешняя зона. Она характеризуется облегченной подачей крови и воспалительной вазодилатацией. Ткань здесь восстановится, если только нет тяжелого сепсиса или длительной гипоперфузии.

^[11]

Системный ответ

При тяжелом ожоге, >30% поверхности ожога возникает сложная реакция как на области самого ожога, так и на отдаленных от ожога участках. Цитокины, хемокины и другие воспалительные медиаторы выделяются в избытке, вызывая обширные воспалительные реакции через несколько часов после травмы^[12]. Первичный ответ в зависимости от размера ожоговой раны аналогичен воспалению, которое возникает после разрушения тканей, например, травмы или крупной операции^[13]. Различные факторы способствуют величине ответа организма, включая: степень ожога (процент площади ожога и его глубину), причину ожога, наличие вдыхания, воздействие токсинов, другие травматические повреждения и факторы, связанные с пациентом, такие как возраст, существующие хронические заболевания, интоксикация алкоголем или наркотиками, а также время обращения за медицинской помощью^[1]. Этот воспалительный ответ приводит к быстрому образованию отека, что обусловлено повышенной микрососудистой проницаемостью, увеличением гидростатического давления микрососудов, вазодилатацией и повышенной осмотической активностью вне сосудов. Эти реакции происходят из-за прямого воздействия тепла на микрососуды и из-за химических медиаторов воспаления. Вазодилатация и повышение проницаемости венозных сосудов на ранней стадии повреждения вызывается выделением гистамина. Также простагландин выделяется в результате повреждения клеточных мембран, что вызывает выброс свободных кислородных радикалов из полиморфноядерных лейкоцитов, которые активируют ферменты, катализирующие гидролиз предшественника простагландинов. Эти гемодинамические изменения приводят к постоянной потере жидкости из кровообращения, вызывая увеличение гематокрита и быстрое падение объема плазмы, что приводит к уменьшению сердечного выброса и гипоперфузии на клеточном уровне. Ожоговый шок возникает, если потеря жидкости не восстановлена в достаточной степени^[14].

Кроме ожогового шока, ожоговая травма может привести к другим типам повреждений, включая вдыхательное повреждение. Вдыхательное повреждение вызывается теплом или вдыханием дыма или химических продуктов сгорания, что приводит к различным степеням повреждения. Обычно оно случается в сочетании с ожогом и может варьироваться от легкого до тяжелого повреждения. Вдыхательное повреждение можно разделить на три типа: системная токсичность из-за продуктов сгорания (отравление угарным газом (CO) и цианидом); термическое повреждение верхних дыхательных путей; и химическое повреждение нижних (бронхов и дистальных) дыхательных путей. Пациенты могут получить все это при пожаре в закрытом помещении. Отравление угарным газом, более точно классифицируемое как системная интоксикация, легко диагностируется по уровню карбоксигемоглобина в сыворотке, определяемому как часть измерения газов артериальной крови при госпитализации^[1].

В дополнение к вышеупомянутым эффектам, тяжелая ожоговая травма оказывает воздействие на разные органы и системы в организме. Эффекты включают:

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Первичный ответ на тяжелую ожоговую травму характеризуется гиповолемией и снижением венозного возврата. Это сопряжено с уменьшением сердечного выброса, увеличением частоты сердечных сокращений и периферического сопротивления. В дополнение к сердечной недостаточности увеличивается легочное сопротивление, вызывая повышение нагрузки на работы правого и левого желудочков^[15][16].

Воздействие на дыхательную систему

После вдыхания дыма воспалительные медиаторы выделяются в легких, приводя к бронхоконстрикции и синдрому острого респираторного дистресса у взрослых^[4].

Воздействие на почечную систему

Почечная система страдает вследствие изменений в сердечно-сосудистой системе. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижаются из-за гиповолемии, уменьшенного сердечного выброса и эффекта ангиотензина, вазопрессина и альдостерона. Эти изменения обычно проявляются в форме олигурии как раннего признака почечного нарушения. Неспособность своевременно и надлежащим образом справиться с такими случаями может привести к острой трубчатой некрозе, почечной недостаточности и смертности.

Воздействие на печень

Существенно истощаются печеночные белки, выявляются изменения уровня триглицеридов и свободных жирных кислот в сыворотке, которые значительно увеличиваются из-за снижения белков-транспортировщиков жиров, делая печень уязвимой для жировой инфильтрации и гепатомегалии с последующим увеличением риска сепсиса и ожоговой смертности.

Воздействие на желудочно-кишечную систему/метаболизм

Базальный уровень метаболизма увеличивается до трех раз от первоначального уровня. Это в сочетании с спланхнической гипоперфузией требует раннего и агрессивного энтерального питания, чтобы уменьшить катаболизм и поддерживать целостность кишечника. Это вызывает атрофию слизистой оболочки, снижает всасывающую способность и увеличивает проницаемость поверхности.

Воздействие на эндокринную систему

Гормоны стресса, т.е. катехоламины, глюкагон и кортизол среди прочих гормонов, активно участвуют в начале ожоговых травм. Эти гормоны демонстрируют экспоненциальное увеличение их уровней; иногда достигая уровня в 10 раз больше их нормальных значений. Значение такого всплеска заключается в его влиянии на сердечно-сосудистую систему и последующих сдвигах жидкости, которые следуют за этими изменениями. Гормоны стресса тем самым считаются инициаторами гиперметаболического-катаболического и протеолитического ответа.

Профилактика ожогов

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения для частных лиц, сообществ и должностных лиц общественного здравоохранения о том, как снизить риски ожогов^[17].

• Оградите костры и ограничьте высоту открытого пламени в домашних условиях.
• Содействуйте использованию более безопасных печей и менее опасных видов топлива, и информируйте о рыхлой одежде.
• Применяйте нормативы безопасности к дизайну и материалам зданий, проводите инспекцию домов.
• Улучшите дизайн кухонных плит, особенно в отношении стабильности и предотвращения доступа для детей.
• Понизьте температуру в кранах горячей воды.
• Продвигайте обучение пожарной безопасности и использование дымовых извещателей, пожарных спринклеров и систем эвакуации от огня в домах.
• Содействуйте внедрению и соблюдению промышленных норм безопасности, а также использованию огнестойких тканей для детской одежды для сна.
• Избегайте курения в постели и поощряйте использование зажигалок, защищенных от доступа детей.
• Содействуйте законодательному регулированию, обязывающему производство безопасных для огня сигарет.
• Улучшите лечение эпилепсии, особенно в развивающихся странах.
• Поощряйте дальнейшее развитие систем ухода за ожогами, включая обучение медицинских работников соответствующей сортировке и лечению людей с ожогами.
• Поддержите развитие и распространение огнеупорных фартуков для использования при приготовлении пищи на открытом огне или керосиновой плите.

Заключение

Ожоговые травмы имеют физические, социально-экономические и психологические последствия, особенно в случае тяжелых ожогов. Они влияют не только на пораженный участок тела, но и на органы и системы организма. Они требуют раннего и своевременного реагирования, чтобы уменьшить последствия травмы. Кроме этого, они требуют междисциплинарного подхода для предотвращения неблагоприятных последствий травмы.

Ссылки