Обследование шейки матки

Введение

Основная цель диагностики — сопоставить клиническую картину пациента с наиболее эффективным методом лечения. Компонентом этого решения является определение того, подходит ли пациент для ведения физиотерапии^[1]. Для этого есть три основных элемента обследования:

1. Исключить наличие серьезного патологического состояния, которое может потребовать направления к врачу для дальнейшего обследования или хирургического вмешательства.
2. Определить дисфункцию движения, нарушение моторного контроля, сенсомоторное нарушение и связанные с этим дисфункции соединительных и нервных тканей, а также, по возможности, выявить или исключить конкретные состояния.
3. Определить другие факторы, которые могут повлиять на отклонения от ожидаемого клинического течения боли в шее.

Субъективное

Прием пациента

Важно провести детальное изучение анамнеза пациента. Внимательно слушайте историю болезни пациента (PMH) и историю настоящего заболевания (HPI). Рассказ, предоставленный пациентом, содержит большую часть информации, необходимой для исключения "красных флагов" и проведения осмотра шейного отдела.

При сборе анамнеза также важно выяснить, есть ли у них боль или симптомы в других областях, таких как грудной отдел позвоночника или плечо.

На этом этапе также могут использоваться такие измерительные инструменты, как Индекс инвалидности шеи или Пациент-специфическая функциональная шкала (см. раздел измерительных инструментов).

Особые вопросы

Пациентам с болями в шее следует задавать вопросы на наличие "красных флагов". Тщательный медицинский анамнез и использование формы медицинского скрининга могут быть начальным шагом в процессе скрининга. В таблице ниже показаны одни из самых распространенных состояний "красных флагов" для пациентов с болями в шее.

Красные флаги

Желтые флаги

Желтые флаги — это факторы, увеличивающие риск развития длительной инвалидности у пациента.

Психосоциальные факторы могут способствовать сохраняющейся боли и инвалидности пациента или способствовать переходу острого состояния в хроническое и инвалидизирующее^[2]. Некоторые признаки и убеждения, на которые стоит обратить внимание, включают^[2].

• Боль вредна или калечащая 
• Боль надо устранить перед возвращением к активности
• Пассивное отношение к терапии 
• Использование пациентом длительного покоя, сокращение уровня активности и отказ от повседневной деятельности
• Сообщения пациента о чрезвычайной интенсивности боли
• Высокое потребление алкоголя или других веществ

 Анкета убеждений о страхе избегания (FABQ) является инструментом для оценки желтых флагов среди пациентов. Прогностическая валидность FABQ спорна, и она лучше всего подходит для FABQ-W при оценке пациентов, получающих компенсацию работникам. Общая надежность теста-повторного теста отличная, ICC= .97.

Инструменты скрининга депрессии, такие как Инвентаризация депрессии Бека (BDI) или Шкала опроса депрессии и тревожности (DASS), полезны для скрининга пациентов на депрессию. Психометрические свойства BDI: пороговое значение ≥5 для скрининга, Sn = 90,9%, Sp = 17,6%. Пороговое значение ≥22 для диагностического использования, Sn = 27,3%, Sp = 90%.

Шкала катастрофизации боли помогает определить, преувеличивает ли пациент свою боль и симптомы и насколько серьезны ситуации в целом. Сообщаемые значения альфа Кронбаха для общей шкалы катастрофизации боли (PCS) (α=.87) и факторов (Переживания α=.87; Увеличение α=.60; Беспомощность α=.87) были признаны удовлетворительными. Общий показатель PCS показал сильную временную валидность^[3]. В популяции пациентов с острым хлыстовым повреждением была обнаружена значительная умеренная корреляция между болевым порогом давления и шкалой катастрофизации боли, а также между холодным болевым порогом и шкалой катастрофизации боли^[4].

Исследования

Радиологические соображения:

• Соображения по диагностической визуализации: см. Канадские правила шейного отдела позвоночника.  Если у пациента положительный результат по этому правилу, требуется направление на визуализацию.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника чаще всего используется для оценки переломов; однако КТ шейного отдела является более чувствительным методом для исключения переломов. Пациентов с быстро ухудшающимися неврологическими признаками и симптомами следует направлять на МРТ шейного отдела.
• Пациентов с "красными флагами", включая историю рака, возможное заболевание артерий шеи и возможную нестабильность, следует направлять на диагностические визуализационные процедуры.

Показатели Результативности

Индекс Инвалидности Шеи^[5]

• Содержит 10 пунктов (7 связанных с ADLs, 2 связанных с болью, 1 связанный с концентрацией)
• Каждый пункт оценивается от 0 до 5, а общий балл выражается в процентах
• Высокие баллы соответствуют большей инвалидности
• Минимально обнаруживаемое изменение составляет 5 (10%).
• MCID составляет 9.5 (19%) — исследование Cleland и коллег для пациентов с механическими расстройствами шеи
• Умеренная надежность теста повторного тестирования
• Валидная мера исхода здоровья для пациентов с шейной радикулопатией
• ICC для надежности теста повторного тестирования = 0,68
• MCID составляет 19-20 процентных пунктов

Специфическая для пациента функциональная шкала^[5] (PSFS) для пациентов с болями в шее

Этот самоотчет является практичной альтернативой дополнению к общим и специфическим для состояния мерам.

• Просит пациентов перечислить 3 вида деятельности, которые затруднены из-за их симптомов/травм/расстройств
• Пациент оценивает каждую деятельность по шкале от 0 до 10; 0 означает неспособность выполнить деятельность, а 10 — способность выполнять деятельность так же хорошо, как и перед началом симптомов
• Оценки 3 видов деятельности усредняются для получения окончательной оценки
• ICC надежность теста повторного тестирования у пациентов с шейной радикулопатией составляет 0.82
• MCID составляет 2.0 балла

Меры результатов на основе выполнения^[5]

Ограничения движения или активности, связанные с болью в шее у пациента, могут использоваться для оценки изменений в уровне функционирования пациента в течение эпизода лечения. Эти действия должны быть измеримыми и воспроизводимыми. Часто это называют звездочкой. Пусть пациент выполнит действие, которое вызывает симптомы, например, взглянуть через плечо, как если бы они проверяли слепую зону при вождении, и отметьте, в какой момент движения проявляются симптомы. После вмешательства это можно повторно оценить, чтобы увидеть, уменьшились ли симптомы или улучшился диапазон движений, что свидетельствовало бы об улучшении функции.

При оценке пациента с болями в шее в течение эпизода лечения оценка нарушений функции тела должна включать меры, которые могут подтвердить или опровергнуть^[1]:

1. боли в шее с ограничением подвижности, включая активный диапазон движения шеи, тест на ротацию в сгибании, тесты на сегментальную подвижность шеи и грудного отдела, и
2. боли в шее с радиационной болью/шейной радикулопатией, включая тест на натяжение верхних конечностей, тест Спурлинга, тест на отвлечение и тест Вальсальвы.

Тесты на сгибание черепа и выносливость шейных мышц могут использоваться при оценке нарушений координации движений, а алгометрическая оценка порога болевого давления может быть полезна на стадии хронизации болей в шее^[1].

Наблюдение

Осанка

Наблюдайте за осанкой пациента в положении стоя и сидя. В рамках обследования отклонения в осанке можно корректировать, чтобы определить их влияние на признаки и симптомы пациента. Общие отклонения в осанке:

• Выдвижение шейного отдела позвоночника или перенаправленная голова
• Выдвинутая зона плечевого пояса и округлые плечи
• Верхний грудной отдел позвоночника
• Кифотическая или согнутая
• Лордотическая или разогнутая
• Нормальная
• Средний грудной отдел позвоночника
• Кифотическая или согнутая
• Лордотическая или разогнутая
• Нормальная

Тесты движения

Функциональное движение

Прежде всего попросите пациента продемонстрировать функциональное движение, которое наиболее легко воспроизводит их симптомы. Движение, которое демонстрирует пациент, может дать много подсказок относительно основной причины проблемы, а также стать хорошей мерой основанной на выполнении.

Активные, пассивные движения шеи и дополнительные нагрузки^[5]

1. Перед тестированием движений исследователь спрашивает пациента о начальном местоположении и интенсивности симптомов. Исследователь отмечает любые изменения в местоположении или интенсивности во время тестирования и где в движении они происходят.
2. Исследователь должен оценить наличие централизации и периферизации симптомов во время тестирования. Повторные движения могут быть использованы как часть этой оценки.
3. Все тесты активных движений шеи (сгибание, разгибание, вращение и наклон в стороны) выполняются с пациентом, сидящим в правильной осанке.
4. Движения шеи могут измеряться с помощью инклинометра. Измерения движений шеи с инклинометром демонстрируют коэффициенты надежности в диапазоне от 0,66 до 0,84 (ICC). Универсальный гониометр используется для измерения вращения шеи, если оно измеряется в положении сидя.
5. Пассивное давление может применяться в конце активного движения для оценки болевой реакции и конечного ощущения.
6. Комбинированные движения:
   • Верхнее шейное сгибание и нижнее шейное разгибание оцениваются при втягивании шеи назад.
   • Верхнее шейное разгибание с нижним шейным разгибанием оценивают при выдвижении шеи вперед.
   • Шейный квадрант включает в себя комбинированное разгибание шеи с ипсилатеральным вращением и наклоном в сторону.

Сегментарная подвижность шеи и грудного отдела (PPIVMs и PAIVMs)^[5]

1. Пациент располагается в положении лежа на животе. Оценивается сегментарная подвижность и болевая реакция шеи и грудного отдела.
2. Терапевт контактирует с каждым остистым отростком шеи большим пальцем. Терапевт применяет осциллирующую силу от задней к передней части.
3. Терапевт может односторонне оценить подвижность, выполняя ту же процедуру на шейной суставной колонне с каждой стороны.
4. Терапевт оценивает провокацию боли на каждом сегменте. 
5. Подвижность сегментов оценивается как нормальная, гипермобильная или гипомобильная. Интерпретация подвижности основывается на восприятии и опыте клинициста. 
6. Психометрические данные для сочетанной оценки провокации боли и подвижности:
   • Чувствительность = 0,82 (отрицательное отношение вероятностей = 0,23)
   • Специфичность = 0,79 (положительное отношение вероятностей = 3.9)
7. ICC боли = 0,42 – 0,79 (для пациентов с болью в шейном отделе)
8. Наличие дисфункции верхнего шейного сустава у пациентов с головными болями ICC = 0.78 – 1.0.

Пассивное тестирование сустава OA (сгибание/разгибание)

Пациент располагается в положении лежа на спине с головой на или за пределами стола для лечения

1. Терапевт находится в стоячем положении у головы пациента
2. Тестирование движения (правый сустав OA)
   • Поверните голову на 20 – 30 градусов вправо, чтобы ориентировать правую фасетку в сагиттальной плоскости
   • Перемещайте затылок вперед по верхней фасетке C1, чтобы оценить ограничение разгибания OA
   • Перемещайте затылок назад, чтобы оценить ограничение сгибания OA.
   • Повторите с левой стороны.

Тестирование подвижности AA (вращение шеи в сгибании)

1. Держите голову обеими руками
2. Контактируйте с задним аспектом C1 кончиком пальца
3. Сгибайте шейный отдел позвоночника
4. Оцените количество вращений в каждую сторону
5. Поддерживайте сгибание во время вращения

Сила мышц

Тестирование в положении лежа на спине или сидя.

Пальпация

Лежа на спине

• Пальпируйте оба стерноклавикулярных сустава для оценки подвижности или чувствительности.
• Пальпируйте акромиоклавикулярный сустав для оценки подвижности или чувствительности.
• Пальпируйте субокципитальные мышцы, верхнюю трапецию, лопаточно-верхнюю мышцу и малую грудную мышцу для оценки сокращенности или чувствительности.

Лежа на животе

• Центральный и периферический шейный и грудной отделы позвоночника
• Пальпируйте ребра 1 – 7 в верхней и средней грудной области
• Ребра 1 - 7 постериорно-антериальное вспомогательное движение

Сидя

• Пальпируйте на изменения текстуры тканей по медиальной борозде шейного и грудного отделов позвоночника
• Пальпируйте на изменения текстуры тканей по обе стороны остистых отростков шейного и грудного отделов позвоночника
• Пальпируйте на любые сколиотические отклонения

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование должно быть проведено, если пациент сообщает о онемении или покалывании в спине, плече или более дистальных верхних конечностях, или если у пациента наблюдается очаговая слабость, что может указывать на вовлечение нервов.

Рефлексы^[2]

• C5 - C6 – бицепс
• C5 – C6 – плече-лучевой
• C7 – трицепс

Тестирование силы мышц вручную

• Локоть
  • Сгибание (C5, C6)
  • Разгибание (C7)
• Плечо
  • Сгибание (C5)
  • Разгибание (C6, C7, C8)
  • Отведение (C5)
• Запястье
  • Сгибание (C6 - 7)
  • Разгибание (C6 - 7)
• Пальцы
  • Сгибание (C7 - C8)
  • Разгибание (C7 - C8)
  • Отведение (T1)

Сенсорное обследование

• C3 – Затылок
• C4 – Надключичное пространство
• C5 – Переднее плечо
• C6 – Боковое плечо
• C7 – Задняя часть руки
• C8 – Фаланги 4 – 5
• T1 – Медиальная часть руки и подмышка

Обследование черепных нервов^[6]

• Вестибулярный и зрительный экраны для черепных нервов 2,3,4,6 и 8
  • Таблица Снеллена для проверки остроты зрения
  • Проверяйте каждую глазницу отдельно (закрывая глаз, который не тестируется); проверяйте на расстоянии 20 футов. O’Cалливан, глава 8, обследование моторной функции
  • Реакция зрачка (сужение) проверяется, направляя свет в левый и правый глаз. Отсутствие сужения указывает на нарушение функции зрительного или глазодвигательного нерва.
  • Движения глаз тестируются, прося пациента следить за движущимся пальцем в горизонтальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. Если глаз отклоняется от нормального положения или движения глаз нарушены, или пациент сообщает о двойном видении, это указывает на нарушение глазодвигательного, блокового и/или отводящего нервов.
• Тройничный нерв
  • Сенсорный: Тестирование болезненных и легких ощущений на лбу, щеках и челюсти пациента. Потеря лицевых ощущений или онемение сообщаются при поражении тройничного нерва.
  • Моторный: Проверьте мышцы жевания, попросив пациента сжать зубы. Слабость, истощение мышц или одностороннее отклонение челюсти указывают на поражение тройничного нерва.
• Фациальный нерв
  • Мимическая функция проверяется, прося пациента поднять брови, нахмуриться, показать зубы, улыбнуться, плотно закрыть глаза и надуть обе щеки.
  • Паралич указывается неспособностью пациента закрыть глаз, опущением угла рта или трудностью с артикуляцией речи.
• Односторонний НМН: Паралич Белла (периферическое поражение нерва)
  • Двусторонний НМН: Синдром Гийена-Барре
  • Односторонний НМН: Инсульт
• Глоссофарингеальный, блуждающий и подъязычный нервы
  • Обратите внимание на качество голоса и артикуляцию
  • Дисфония: Охриплость указывает на слабость голосовых связок; носовой тон голоса указывает на слабость мягкого нёба.
  • Дизартрия: Нарушение артикуляции речи.
• Добавочный спинномозговой нерв
  • Попросите пациента поднять оба плеча вверх против сопротивления. Неспособность поднять оба плеча вверх против сопротивления может указывать на поражение добавочного спинного нерва.

Специальные тесты

Тест на флексию краниокервикальных мышц^[5]

1. Пациент находится в положении лежа на спине с ногами, согнутыми в коленях, при этом голова и шея находятся в среднем нейтральном положении. Возможно, потребуется подложить полотенца под затылок, чтобы добиться нейтрального положения.
2. Пневматическое устройство давления, такое как устройство биообратной связи давления, надувается до 20 мм рт. ст., чтобы заполнить пространство между лордотической кривой шеи и поверхностью стола.
3. Удерживая затылок неподвижным (не поднимая и не опуская его), пациент выполняет CCF постепенно в 5 этапов (22, 24, 26, 28 и 30 мм рт. ст.) и стремится удерживать каждое положение в течение 10 секунд. Между этапами предусмотрен отдых в 10 секунд.
   • CCF выполняется пациентом, который слегка кивает головой, как будто говорит «да» верхней частью шеи. Это движение должно выпрямить шейный лордоз и впоследствии изменить давление в пневматическом устройстве.
   • Во время выполнения CCF пациентом, терапевт пальпирует шею, чтобы контролировать нежелательную активацию более поверхностных шейных мышц, таких как грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
   • Тест оценивается по уровню давления, которого пациент может достичь с концентрическими сокращениями и точно поддерживать изометрически.
   • Тест завершается, когда давление снижается более чем на 20% или когда пациент не может выполнить правильное движение CCF без стратегий замены.
4. Нормальной реакцией является повышение давления до 26-30 мм. рт. ст. и поддержание его в течение 10 секунд без использования стратегий замены поверхностных шейных мышц.
5. Ненормальная реакция - это когда пациент:
   • Не способен создать увеличение давления как минимум на 6 мм. рт. ст.
   • Не способен удерживать созданное давление в течение 10 секунд
   • Использует поверхностные шейные мышцы для выполнения CCF или
   • Использует резкое движение подбородка или сильно толкает (разгибает) шею против пневматического устройства давления.
6. ICC = 0.81, индекс производительности ICC = 0.93

Тест выносливости сгибателей шеи^[5]

1. Пациент находится в положении лежа на спине с ногами, согнутыми в коленях. Подбородок максимально втянут и удерживается изометрически, пока пациент поднимает голову и шею, пока голова не будет примерно на 2.5 см (1 дюйм) выше плоскости при сохранении затылка, прижатого к груди.
2. Терапевт фокусируется на складках кожи вдоль шеи пациента и кладет руку на стол непосредственно под затылочную кость головы пациента. Терапевт дает устные команды, такие как «втяните подбородок» или «держите голову», всякий раз, когда кожные складки начинают расходиться или затылок пациента касается руки терапевта.
3. Тест завершается, если кожная складка(и) разъединяется из-за потери втягивания подбородка или голова пациента касается руки специалиста более 1 секунды.
4. Надежность
   • Пациенты без болей в шее: ICC = 0.67 – 0.91, SEM 8.0 – 15.3 секунды
   • Пациенты с болями в шее: ICC = 0.67, SEM 11.5 секунды

Тест напряжения верхней конечности (UTTT)^[5]

1. Пациент находится в положении лежа на спине. Во время ULTT, который имеет предвзятость для тестирования реакции пациента на натяжение, размещенное на срединном нерве, экзаменатор последовательно вводит следующие движения в симпатичную верхнюю конечность.
   • Депрессия лопатки
   • Отведение плеча примерно до 90 градусов с согнутым локтем
   • Супинация предплечья, разгибание запястья и пальцев
   • Латеральная ротация плеча
   • Разгибание локтя
   • Контралатеральное, затем ипсилатеральное боковое сгибание шеи
2. Положительный тест указывается наличием любого из следующих результатов:
   • Воспроизведение всех или части симптомов пациента
   • Различия в диапазоне более чем на 10 градусов между сторонами при разгибании локтя или запястья
   • На стороне симптомов контралатеральное боковое сгибание шеи усиливает симптомы пациента, а ипсилатеральное боковое сгибание уменьшает симптомы пациента
3. Чувствительность = 0.97
4. Специфичность = 0.22
5. + Отношение вероятности = 1.3
6. -Отношение вероятности = 0.12

Тест Сперлинга^[5]

1. Пациент сидит и просится наклонить и слегка повернуть голову к болезненной стороне.
2. Клиницист прикладывает компрессионное усилие приблизительно 7 кг через верхушку головы, чтобы дополнительно сузить межпозвоночное отверстие.
3. Тест считается положительным, когда он воспроизводит симптомы пациента. Тест не показан, если у пациента нет симптомов в верхней конечности или области лопатки.
4. Чувствительность = 0.50
5. Специфичность = 0.86
6. + Отношение вероятности = 3.50
7. – Отношение вероятности = 0.58

Тест на дистракцию (используется для выявления шейной радикулопатии)^[5]

1. Пациент находится в положении лежа на спине.
2. Экзаменатор захватывает под подбородок и затылок, сгибает шею пациента до удобного положения и постепенно прикладывает усилие дистракции приблизительно до 14 кг.
3. Положительный тест происходит при уменьшении или исчезновении симптомов верхней конечности или области лопатки пациента. Тест не показан, если у пациента нет симптомов в верхней конечности или области лопатки.
4. Чувствительность = 0.44
5. Специфичность = 0.90
6. + Отношение вероятности = 4.40
   • – Отношение вероятности = 0.62

Тест Вальсальвы^[5]

1. Пациент сидит и инструктируется сделать глубокий вдох и удерживать его, пытаясь выдохнуть в течение 2 – 3 секунд. Положительная реакция происходит при воспроизведении симптомов.
2. Чувствительность = 0.22
3. Специфичность = 0.94
4. + Отношение вероятности = 3.50
5. – Отношение вероятности = 0.83

Дифференциальная диагностика

3 диагностических вопроса^[7]

1. Отражают ли симптомы пациента висцеральное заболевание или серьезное или потенциально опасное для жизни заболевание? Это может указывать на немеханические состояния, такие как:
   • Шейная миелопатия
   • Шейная нестабильность
   • Перелом
   • Неопластические состояния
   • Сосудистый компромисс
   • Системное/висцеральное заболевание
2. Откуда возникает боль?
   • Терапевт стремится понять характеристики источника боли и, таким образом, выбрать соответствующие тесты и меры на ранних стадиях физического обследования, чтобы исключить состояния.
3. Что пошло не так с этим человеком в целом, чтобы вызвать развитие и сохранение болевого опыта?
   • Терапевт рассматривает, какие другие факторы присутствуют, которые способствуют поддержанию или продолжению болевого опыта, такие как депрессия, пассивное преодоление, гиперчувствительность к центральной боли и страх.

Классификация

Категория нарушения по МКФ: Боль в шее с дефицитами подвижности или категории по МКБ: Цервикалгия или Боль в грудном отделе позвоночника^[5]

• Цервикальный диапазон активных движений
• Сегментарная подвижность шейного отдела
• Сегментарная подвижность грудного отдела

Категория нарушения по МКФ: Боль в шее с головными болями или категории по МКБ: Головные боли или Цервикокраниальный синдром^[5]

• Цервикальный диапазон активных движений
• Сегментарная подвижность шейного отдела
• Тест на сгибание шейного отдела
• Головная боль, вызванная или усугубляемая провокацией ипсилатеральной задней шейно-миофасциальной ткани и суставов
• Ограниченный диапазон движений шейного отдела
• Ограниченная сегментарная подвижность шейного отдела
• Ненормальная/несоответствующая производительность при тесте на сгибание шейного отдела
  

Категория нарушения по МКФ: Боль в шее с нарушениями координации движений или категория по МКБ: Растяжение и вывих шейного отдела позвоночника^[5]

• Тест на сгибание шейного отдела
• Тест на выносливость глубоких сгибателей шеи
• Длительная боль в шее (длительность >12 недель)
• Ненормальная/несоответствующая производительность при тесте на сгибание шейного отдела
• Ненормальная/несоответствующая производительность при тесте на выносливость глубоких сгибателей
• Координационные, силовые и выносливостные дефициты мышц шеи и верхних конечностей (m. longus colli, m. trapezius medius, m. trapezius inferior, m. serratus anterior)
• Дефициты гибкости мышц верхних конечностей (m. scalenus anterior/medius/posterior, m. trapezius superior, m. levator scapulae, m. pectoralis minor, m. pectoralis major)
• Эргономические неэффективности при выполнении повторяющихся действий

Категория нарушения по МКФ: Боль в шее с излучающей болью или категория по МКБ: Спондилез с радикулопатией или Синдром шейного диска с радикулопатией^[5]

• Тест на натяжение верхних конечностей
• Тест Спурлинга
• Тест на расхождение
• Симптомы в верхних конечностях, обычно радикулопатия или иррадиирующая боль, которая возникает или усугубляется при маневре Спурлинга и тестах на натяжение верхних конечностей, и уменьшается при тесте на расхождение шеи
• Уменьшение вращения шейного отдела (<60 градусов) в сторону пораженной стороны
• Признаки компрессии нервного корешка
• Успешное уменьшение симптомов в верхних конечностях при начальном обследовании и процедурах вмешательства

Диагноз по МКБ цервикалгии или боли в грудном отделе позвоночника, связанный с диагнозом по МКФ боли в шее с дефицитами подвижности:

• Возраст <50 лет
• Острая боль в шее (длительность <12 недель)
• Симптомы изолированы в области шеи
• Ограниченный диапазон движений шейного отдела

Ссылки