Новый протокол для лечения болей в пяточной области стопы

Введение

Предыдущие обзоры литературы по факторам риска, оценке и управлению плантарной боли в пятке (PHP) выявили отсутствие поддержки каких-либо из часто используемых методов оценки и лечения этого состояния.^[1][2][3][4] Это подчеркнуло необходимость в разработке подходящих методов для оценки и управления PHP и привело к разработке нового инструмента для PHP.^[5] Этот протокол включает:

• инструмент оценки
• мануальную терапию и
• упражнения

Инструменты оценки боли в пятке и подошвенной фасции

Комплексный физический осмотр является важным для эффективной диагностики и управления синдромом боли в подошвенной пятке (PHPS), и требуются эффективные инструменты для оценки. Со временем инструменты оценки стали более совершенными и технологически продвинутыми, но даже эти достижения не улучшили оценку PHPS. Исторически, физические осмотры были важной частью клинических оценок, так как они более доступны и менее дороги, чем методы диагностической визуализации.^[6]

В попытке найти точное средство оценки PHPS, были обнаружены два теста, которые воспроизводят боль в пятке, испытываемую человеком с PHPS, во время обычного осмотра стопы и голеностопа. Это были:^[5]

• Подъем на носки на одной ноге
• Полуприседания на одной ноге (рис. 1)

Рисунок 1. Два клинических теста, которые воспроизводят PHPS

Это вызвало вопрос, почему эти тесты могут провоцировать боль в пятке (рис. 2).^[5] Учитывая, что PHPS связан с нагрузкой на вес, можно ли объяснить воспроизведение боли увеличением нагрузки на вес? Но во время этих движений вес смещается с пятки на переднюю часть стопы, таким образом снижая нагрузку на пятку.

Если не из-за увеличения нагрузки на вес, могут ли эти тесты вызывать увеличение напряжения в подошвенной фасции? Но снова, при анализе этих движений, это кажется маловероятным.^[5] Во время подъема на носки на одной ноге увеличенное разгибание пальцев может увеличивать напряжение в фасции, но подошвенное сгибание в пятке снижает это напряжение. Аналогично, во время полуприседаний на одной ноге, дорсальное сгибание голеностопа увеличивает напряжение в фасции, но это компенсируется сгибанием колена.^[5]

Таким образом, если увеличивается напряжение фасции, оно будет минимальным, учитывая, как эти движения взаимно компенсируют друг друга.

Рисунок 2. Предлагаемые причины провокации боли в пятке

На основе этих данных, Сабан и Машарави^[4] изучали, могут ли эти тесты провоцировать боль в пятке у большего числа людей, и провели клиническое исследование с участием 40 пациентов с типичным проявлением ПФБ (Рисунок 3).^[5]

Рисунок 3. Критерии включения участников в испытание по оценке надежности трех клинических тестов для оценки ПФБ^[4][5]

В исследование были включены три теста - тест на статическую стойку на одной ноге, полуприсед на одной ноге и подъём на пятку на одной ноге. Описание методов тестирования представлено на Рисунке 4.^[4][5]

Рисунок 4. Описание клинических тестов, используемых^[4][5] (P1 относится к появлению боли)

Меры, использованные для оценки тестов, включали (Рисунок 5):^[4][5]

• Появление первого болевого ощущения (P1), оцененное по визуальной аналоговой шкале (VAS). Также фиксировалась производительность (т.е. повторения / секунды)
• Функциональный статус пациента, измеренный с помощью компьютеризированной версии Шкалы функциональности нижних конечностей (LEFS)

Рисунок 5. Используемые исходные показатели ^[4][5]

Цели этого исследования заключались в том, чтобы изучить, были ли:

• Эти тесты были надежными и действительными для пациентов с PHPS
• Комбинирование трех тестов увеличит вероятность положительного ответа у каждого пациента^[4][5]

Процедура исследования была следующей:

• Пациент был опрошен и заполнил анкету функционального состояния
• Затем последовала оценка пациента Оценщиком 1 с использованием трех клинических тестов
• Те же самые тесты были повторно оценены через 30 минут Оценщиком 2 для измерения межоценочной надежности тестов
• Через неделю пациент был повторно оценен Оценщиком 1 для установления внутриоценочной надежности клинических тестов (Рисунок 6)^[4]

Рисунок 6. Процедура клинического испытания^[4][5]

Были отмечены умеренные и высокие уровни межоценочной и внутриоценочной надежности для всех тестов и выявлена корреляция между уровнем боли (VAS) и функциональной шкалой (LEFS) (Рисунок 7).^[4]

Рисунок 7. Индексы надежности клинических тестов^[4][5]

Рисунок 8 иллюстрирует частоту положительного болевого ответа для каждого отдельного теста и комбинации тестов.^[4][5]

Рисунок 8. Частота положительного болевого ответа для клинических тестов

Важно также упомянуть, что некоторые пациенты испытывали боль только к концу тестирования, что указывает на то, что может потребоваться много повторений для достижения боли пациента.

В заключение об оценочных инструментах, исследование Сабана и Машарави^[4] указывает на существование простых, релевантных и надежных клинических тестов, которые основаны на выполнении, легко применяются и подходят для оценки PHPS.

Учитывая наличие боли в пятке при PHPS, источник боли часто предполагался на уровне пятки. Это яркий пример искажений мышления, описанных Даниэлем Канеманом, когда он задал свой вопрос-тест, описанный в Рисунке 9.^[7] Если открыть свой ум и посмотреть дальше, становится ясно, что боль, испытываемая при PHPS, может не быть в пятке.^[5]

Рисунок 9. Вопрос-тест Даниэля Канемана^[5][7]

Протокол лечения PHP

Определенных выводов о лечении PHPS не сделано из-за отсутствия высококачественных доказательств.^{[1][2][3][4][8]} Следовательно, после вышеупомянутого обсуждения оценки PHP необходимо рассмотреть, как перейти к лечению этого состояния. Если боль в пятке, вызванная тестированием, не вызвана увеличением нагрузки или напряжением фасции, может ли она быть вызвана сокращением икроножной мышцы? Это следует учитывать, учитывая что:

• Тест подъема на пятки включает концентрическое сокращение икроножных мышц
• Полуприсед включает эксцентрическое сокращение икроножных мышц

Ручная пальпация мышц подошвенного сгибателя в задней части голени на пораженной ноге у пациентов с PHPS выявила жесткие, неподатливые и болезненные мягкие ткани.^[9] Таким образом, протокол лечения, направленный на мышцы задней части голени, был предложен Сабаном и др.^[9] Целью их исследования было сравнить глубокий массаж мягких тканей задней части голени с более распространенным методом лечения, направленным на пятку (Рисунок 10).^[9]

Рисунок 10. Цель исследования Сабана и др. ^[9]

В этом исследовании участники были разделены на исследовательскую и контрольную группы. Контрольная группа получала протокол растяжки и ультразвуковое воздействие с общепринятыми настройками, тогда как исследовательская группа получала тот же протокол растяжки в сочетании с глубоким массажем тканей задних икроножных мышц и нейральную растяжку (Рисунок 11).^[9]

Рисунок 11. Протокол исследования Saban и др.^[9]

Основной мерой результата в этом исследовании был опросник функционального состояния (компьютеризированная версия LEFS). Вторичной мерой был уровень боли при первом шаге утром (ВАШ).^[9] Визуальное представление о ходе исследования можно найти на Рисунке 12.^[9]

Рисунок 12. Ход участников через исследование Saban и др.^[9]

Характеристики пациентов на исходном уровне также сравнивались по группам для поиска сходства между группами на исходном уровне. Статистически значимых различий между группами на исходном уровне не обнаружено (т.е. сходный возраст, хроническая боль в пятке и сходные оценки по функциональной шкале и шкале VAS при поступлении) (рисунки 13 и 14).^[9]

Рисунок 13. Исходные характеристики пациентов по группам лечения ^[5][9]

Рисунок 14. Исходные характеристики пациентов по группам лечения ^[5][9]

Процент завершивших исследование был схож между группами и также соответствовал таковым в двух других исследованиях, изучающих аналогичные аспекты исследования (рисунок 15).^[9][10][11]

Рисунок 15. Уровни завершения лечения^[9][10][11]

Результаты по основному показателю исследования показали, что, хотя обе группы улучшились по функциональной шкале, группа глубокого массажа (DMS) улучшилась на 15 баллов по сравнению с улучшением на 6 баллов в группе ультразвука / контрольной группы (USS) (Рисунок 16).^[9] Ван и др.^[12] указали, что для клинически значимого изменения необходимо изменение на 8 баллов. Таким образом, хотя группа USS статистически улучшилась, клинического изменения не было, тогда как группа DMS улучшилась как статистически, так и клинически (Рисунок 16).^[9]

Рисунок 16. Результаты по функциональной шкале ^[5][9]

Уровень боли при первом шаге утром (VAS) снизился аналогично в обеих группах без значительных различий (Рисунок 17).^[9] Это может указывать на то, что жалоба на боль при первом шаге утром может быть только одной из составляющих PHPS, и что у пациентов есть другие функциональные ограничения, которые были выявлены по результатам функциональной шкалы (LEFS).^[5]

Рисунок 17. Результаты по VAS для боли при первом шаге утром ^[5][9]

В исследовании Saban et al.,^[9] глубокая массажная терапия задних мышц голени и нейро-мобилизация в сочетании с упражнениями на растяжку дали лучшие краткосрочные результаты по функциональной шкале по сравнению с ультразвуковой терапией в сочетании с упражнениями на растяжку. Этот протокол лечения прост в использовании и эффективен для PHP и может быть рекомендован для лиц с PHPS.^[5][9]

Однако в исследовании есть несколько ограничений, включая:^[9]

• Отсутствие учета ежедневного соблюдения режима самоупражнений
• Только краткосрочные результаты
• Группа DMS выполняла одно дополнительное упражнение (SLR с тыльным сгибанием), что вводило дополнительную переменную в исследование

Этот подход также поддерживается двумя другими исследованиями, проведенными Renan-Ordine et al.^[13] (Рисунок 18) и Ajimsha et al.^[14] (Рисунок 19). Renan-Ordine et al.^[13] предложили миофасциальную терапию триггерных точек голени для PHP, но результаты исследования не столь ясны и клинический эффект неизвестен (Рисунок 18). Amjisha et al.^[14] исследовали эффект миофасциального релиза голени при PHP и обнаружили явное различие между группами, причем группа, получавшая миофасциальный релиз, показала значительно лучшие результаты по сравнению с контрольной группой активации ультразвуком (Рисунок 19).

Рисунок 18. Результаты исследования Renan-Ordine et al.^[13][5]

Рисунок 19. Результаты исследования Ajimsha et al.^[14][5]

Заключение

Новый протокол оценки и лечения ПХП показывает обнадеживающие результаты в управлении ПХПС.^{[9][13][14][15]} Следующий курс в этой серии будет посвящен исследованию анатомических особенностей, лежащих в основе этого протокола, с последующим описанием того, как применять эту технику и проводить сеанс лечения с пациентом.

Ссылки